Судебно-медицинское значение особенностей течения травм верхних конечностей в детском возрасте

Во всех союзных республиках утверждены и действуют новые уголовные кодексы, по-новому трактующие ряд правовых норм, в том числе и квалификацию тяжести телесных повреждений. В соответствии с новым законодательством Министерство здравоохранения РСФСР разработало и ввело в действие новые «Правила определения тяжести телесных повреждений», в которых изложены специальные экспертные критерии, основанные на многочисленных клинических наблюдениях в отношении течения и исходов повреждений. К этим критериям относятся опасность для жизни в момент нанесения повреждения, продолжительность временной нетрудоспособности и последствия травмы в виде стойкой утраты трудоспособности.

«Правила» достаточно полно характеризуют повреждения у взрослых, но не дают специальных указаний в отношении экспертной оценки травмы у детей. Правда, признак опасности для жизни имеет одинаковое значение у взрослых и детей, однако течение и исходы травм у них в значительной степени различны.

Необходимость специального изучения детского травматизма с судебно-медицинской точки зрения обусловливается еще и тем, что его удельный вес остается все еще высоким и составляет 20—22% по отношению ко всему травматизму у взрослых и детей (Н. А. Быченко; М. Н. Гончаров; А. М. Дворник; Б. М. Хромов). Согласно данным ряда авторов, на первом месте стоит бытовая травма (А. М. Дворник — 2/3 случаев, Н. Г. Дамье — 60,5%), на втором месте — уличная травма (Н. Г. Дамье — 24,6%), в том числе транспортная составила 5% (М. Н. Гончаров). Транспортный травматизм встречается преимущественно у детей школьного возраста — от 7 до 9 лет (М. Д. Черфас). В быту травмы чаще возникают у детей в возрасте от 1 года до 4 лет (И. С. Венгеровский). После 5 лет повышается процент уличных травм (А. М. Дворник и Е. А. Левашова). Переломы конечностей составляют 74,3% (Г. А. Баиров) всех переломов костей у детей. Распространенность переломов костей верхних конечностей (по 3. К. Горбуновой и Е. Е. Смирновой) видна из табл. 1.

Данные ряда авторов о сроках иммобилизации и консолидации переломов длинных трубчатых костей у взрослых и детей показывают, что они резко отличаются друг от друга. Это видно из табл. 2.

Различия сроков течения травм у детей и взрослых, по нашему мнению, объясняются особенностями детского возраста, в котором важное значение имеет повышенный обмен веществ, интенсивное течение регенеративных процессов и более быстрое восстановление функций.

В качестве особенности реакции детского организма на травму следует указать на слабое развитие тормозных процессов в центральной нервной системе, что ведет к быстрому развитию травматического шока , однако ее значительная лабильность и меньшая дифференцировка при энергичном проведении лечебных мероприятий позволяют быстрее и полнее выводить детей из шокового состояния (Н. Г. Дамье). В детском возрасте интенсивно развивается отек поврежденных тканей, что может привести к развитию ишемической контрактуры Фолькмана. У взрослых же такого типа осложнения никогда не наблюдаются (Л. Белер).

При экспертной оценке костных повреждений у детей нельзя упускать из вида различия в строении зрелой и растущей костной ткани. Как известно, строение костной ткани детей приближается к строению кости взрослого только к 15—16 годам (А. И. Греков; Л. К. Семенова).

Выраженные регенеративные свойства тканей детского организма, в частности костной, значительно ускоряют процессы заживления и срастания переломов костей. По Барденгейеру, срастание переломов костей у детей происходит в среднем в 2 раза быстрее, чем у взрослых (Л. Г. Смоляк).

У детей в отличие от взрослых часто наблюдается образование надломов, поднадкостничных переломов, переломов по типу «зеленой веточки», мета-эпифизарных переломов или эпифизеолизов. Это объясняется тем, что костная ткань ребенка содержит больше органических веществ, чем минеральных, отсюда ее большая эластичность по сравнению с костной тканью взрослых. Надкостница у детей также обладает большей прочностью, чем у взрослых (Л. Г. Смоляк).

Таблица 1

Переломы костей верхних конечностей у взрослых и детей (в %)

Таблица 2

Сроки иммобилизации при переломах и вывихах (Казань, 1960)

В качестве особенности костно-суставного аппарата у детей следует отметить у них частое образование (по сравнению со взрослыми) над- мыщелковых переломов, что объясняется тем, что капсулярно-связочный аппарат в детском возрасте относительно прочнее, чем околосуставные концы костей, у которых понижение прочности обусловлено наличием ядер окостенения и мета-эпифизарных хрящей — ростковых зон. Поэтому травмы, влекущие у взрослых вывихи в суставах, у детей приводят к около- и внутрисуставным переломам (Г. А. Баиров).

Условия травм костей у детей и особенности течения этих повреждений представляют большой интерес не только для травматологов, но и для судебно-медицинских экспертов. Судебно-медицинские эксперты освидетельствуют потерпевших детей в стационаре в среднем через 7—10 дней после полученной травмы, т. е. во время острого периода, и составляют заключение о тяжести повреждения по данным осмотра потерпевшего и истории болезни, не дожидаясь исхода лечения. Поэтому в первой части работы мы решили изучить особенности течения острого периода травмы у детей и продолжительность госпитализации.

Проанализировано 226 случаев травмы конечностей у детей(191 история болезни и 35 личных наблюдений в больнице), из них136 случаев были с переломами верхних конечностей, что составило 60,6%.

Бытовые травмы (преимущественно падение с небольшой высоты) наблюдались в 62% случаев. Такая травма, полученная в комнатных условиях, преобладала в возрасте до 4—5 лет. Позже, когда у детей появляется интерес к подвижным и групповым играм, увеличивалось число повреждений, возникающих на детской площадке, тротуаре и т. д. Наибольшее число травм получено в весенне-летний период от 13 до 21 часа суток. Так называемая уличная травма, по материалам наших наблюдений, составила 25%, транспортная — около 2%. Из общего числа пострадавших мальчиков было почти в 4 раза больше, чем девочек. По возрастным группам основное число травм отмечено у детей в возрасте от 6 до 13 лет. Наблюдалось небольшое преобладание травм левой конечности по сравнению с правой.

Таблица 3

Сроки иммобилизация переломов костей верхних конечностей у взрослых и детей

Переломы плечевой кости встретились в 52,8% случаев, с небольшим преобладанием слева. У мальчиков переломы плечевой кости наблюдались в 2 ¹/2 раза чаще, чем у девочек. Переломы верхнего конца плечевой кости встретились в 28,7% случаев, средней трети — в 2,9 %, нижнего конца — в 55,5 %. Переломы верхнего кон-^ ца в основном локализовались в области хирургической шейки, что объясняется относительной слабостью этого отдела. Почти все они сопровождались смещением отломков. Лечение, преимущественно консервативное, заключалось в одномоментной репозиции отломков и наложении гипсовой лонгеты на 10—14дней. После фиксации отломков у детей болевая реакция быстро проходила, и через 2—3 дня они становились подвижными и не предъявляли жалоб. Сроки госпитализации колебались от 10 до 15 дней. Диафизарные переломы плечевой кости встретились в 3 случаях. Чаще наблюдались переломы нижнего конца плечевой кости (55,5%). Это преимущественно надмыщелковые переломы. Частота их объясняется слабостью суставных концов костей в детском возрасте. В 70% случаев переломы сопровождались смещением отломков. Близость же локализации в этой области сосудисто-нервного пучка довольно часто приводила к его повреждениям. В 2 случаях наблюдался травматический парез лучевого нерва и больные были выписаны с оста- точными явлениями пареза. В большинстве случаев применялось консервативное лечение надмыщелковых переломов, срок иммобилизации от 8 до 14 дней, продолжительность госпитализации в среднем 10 дней.

Вывихи суставов в детском возрасте встречались редко. Они локализовались преимущественно в локтевом суставе. Нам встретилось 6 случаев: в 4 были задние вывихи в сочетании с отрывом медиального надмыщелка, в 2 — отрыв локтевого отростка. В 1 случае открытый вывих локтевого сустава сопровождался повреждением лучевой артерии, а в 2 в качестве отдаленных результатов наблюдали оссифицирующий миозит и контрактуру мышц. Лечение вывихов заключалось во вправлении и последующем наложении гипсовой лонгеты. Срок госпитализации составил 10—14 дней.

Переломы костей предплечья встретились в 40 случаях, что составило 29,4%. Переломы только лучевой кости наблюдали в 13 случаях: в 6 — в области шейки луча с разной степенью смещения, в 7 — у дистального конца. Осложнений при лечении этих переломов не было. Срок госпитализации колебался от 6 до 10 дней.

Значительно чаще (в 24 случаях) встретились переломы обеих ко­стей предплечья. Переломы преимущественно локализовались в средней и нижней трети, что объясняется некоторой особенностью этих отделов — меньшим слоем мышц. Это предопределяет большие сроки консолидации переломов. Средние сроки госпитализации при этих видах переломов составили 14—20 дней, а фиксация продолжалась2—4 недели.

Повреждения кисти встретились в 13 случаях у мальчиков в возрасте от 8 до 14 лет. В 4 случаях вследствие удара тупыми твердыми предметами отмечены переломы основных фаланг. При этих переломах проводили закрытую репозицию и фиксацию гипсовой лонгетой на 10—14 дней. Стационарное лечение продолжали в течение такого же срока. В 9 случаях отмечены резаные раны с повреждением сухожилий сгибателей либо в результате неосторожного обращения с режущими предметами, либо от падения на осколки стекла.

Анализ наших данных в сопоставлении со сроками иммобилизации переломов костей верхних конечностей у взрослых позволяет составить сравнительную характеристику (табл. 3).

Из табл. 3 видно, что существующие критерии длительности течения травмы верхних конечностей у взрослых неприменимы к подобной же травме у детей. Это следует учитывать при судебно-медицинской квалификации тяжести повреждений верхних конечностей у детей.