Реакция надпочечников на ожоговую травму (гистологическое и гистохимическое исследование)

Изменения эндокринной системы при термических ожогах кожи привлекают внимание исследователей. Наиболее тщательно изучено функциональное состояние надпочечников. Уже в ближайшее время после ожогов повышается экскреция нейтральных 17-кетостероидов и изменяется натриево-калиевый баланс (В.Е. Беляев). Резкое снижение количества натрия и увеличение содержания калия в моче в первое время после ожоговой травмы связано с усиленной продукцией альдо- стерона (Artz, Reiss). Сразу после ожога у больных, как правило, отчетливо повышается продукция адреналина (Goodall, Stone, Havnes). Birke, Duner и др. показали, что по сравнению с нормой выведение адреналина с мочой увеличивается в 8—10 раз. Повышенная экскреция 17-кетостероидов, усиленная продукция адреналина, изменение натриево-калиевого баланса, быстро развивающаяся эозинопения, лимфопения, нейтрофилез (AUgower, Siegrisi, Sewitt, Butterfield и др.) свидетельствуют о быстро развивающемся усилении функциональной активности мозгового вещества и коры надпочечников.

В настоящее время имеется много данных, указывающих на развитие значительных морфологических изменений в надпочечниках. Pfeiffer, Weiskotten и др. отмечали гипертрофию коры надпочечников при смерти в первые часы после обширных и глубоких ожогов. Olbrycht, С.Л. Тимофеев, В.П. Вознесенский и М.А. Введенская, Gard с соавторами, Ackman, Gerrie, Peitchar обнаруживали интенсивную гиперемию надпочечников, кровоизлияния, тромбоз сосудов, дистрофические изменения и некроз в коре. Н.В. Бекаури, Л.А. Данилов и Е.А. Мойсеев при смерти животных ранее 3 часов после ожога наблюдали только полнокровие сосудов и отдельные небольшие кровоизлияния в мозговом веществе. Спустя 3 часа и более после травмы количество липоидов в коре прогрессивно уменьшалось. Аналогичные изменения в надпочечниках людей, умерших от ожогов, описал О.К. Хмельницкий. Если Wieskotten, Gard и др. отмечали дегенеративные изменения коры вплоть до некроза при смерти уже в первые часы после ожога, то, по данным В.М. Коган-Ясного и А.Я. Альтгаузена, М.Л. Бершанского и др., дистрофические изменения развиваются позже, достигая наибольшей интенсивности на 2—4-е сутки после ожога. Наши совместные с Н.П. Королевой исследования показали, что гиперплазия коры, обеднение се липоидами, лизис хромаффинных клеток и другие изменения наблюдались при смерти через несколько минут и через 5—6 часов после ожога.

Ясно, что морфологические изменения надпочечников при термических ожогах довольно разнообразны. Однако гистохимические изменения при быстрой смерти от обширных и глубоких ожогов освещены недостаточно. Эти данные углубили бы наши представления о патогенезе ранних стадий ожоговой болезни и, возможно, способствовали бы установлению прижизненного происхождения ожогов, обнаруживаемых при судебно-медицинском исследовании трупов.

Как известно, дифференциальная диагностика прижизненных ожогов и посмертного обгорания кожи в экспертной практике очень трудна именно в тех случаях, когда ожоги причинены в близкие сроки до и после наступления смерти.

Мы изучали этот вопрос на 59 случаях смерти от ожогов пламенем людей обоего пола в возрасте от 7 месяцев до 83 лет, умерших в течение первых 12 часов от обширных ожогов II—III степени, иногда сочетавшихся с ограниченными ожогами IV степени. Кроме того, исследовали 17 трупов людей в возрасте от 6 месяцев до 58 лет, умерших от механической асфиксии, тупой и огнестрельной травмы головы и других повреждений с последующим посмертным попаданием в пламя и распространенным обгоранием тканей. Вскрытие производили обычно через 12—24 часа после смерти. Кусочки надпочечников фиксировали в 12% растворе нейтрального формалина, жидкости Карнуа, растворе формол-кальция. Срезы окрашивали гематоксилин-эозином и по ван Гизону. Липиды коры надпочечников выявляли на замороженных срезах Суданом III и Суданом черным по Лизону. Двоякопреломляющие липиды (холестерин и холестерин-эстеры) изучали в поляризационном микроскопе на замороженных срезах. Кетостероиды определяли фенилгидразином, 2,4-динитрофенилгидразином и реактивом Шиффа, рибонуклеиновую кислоту (РНК) — по Браше, ферментативный контроль осуществляли при помощи рибонуклеазы, дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК) определяли по Фельгену и посредством люминесцентной микроскопии. Хромаффинную субстанцию выявляли хромовой реакцией, аскорбиновую кислоту — серебрением по Бурну. Для изучения изменений, возникающих при ожогах, нанесенных в самые близкие сроки до и после наступления смерти, провели 90 опытов на животных. Сорока кроликам, преимущественно самцам, причиняли пламенем ожоги III—IV степени, занимавшие 40% общей поверхности тела. Часть животных погибала на протяжении первого часа после ожога, а часть убивали путем воздушной эмболии через 5, 15, 30 и 60 мин. после травмы. Десяти животным аналогичные ожоги наносили в период агонии и 40 кроликам — через 5, 15, 30 и 60 мин. после наступления клинической смерти. Материал обрабатывали так же, как и у трупов людей.

При прижизненных ожогах, даже если смерть наступала через 15 — 30 мин. после травмы, надпочечники увеличивались в размерах, форма их становилась более округлой. Как правило, наблюдались гиперемия надпочечников и окружающей клетчатки, отек и кровоизлияния в коре и мозговом веществе. Иногда отмечалось наполнение просветов мелких сосудов лейкоцитами и инфильтрация коркового вещества различными клеточными элементами — лимфоидными гистиоцитами, фибробластами. Часто имелась гиперплазия коркового вещества; оно состояло из крупных, нередко многоядерных, тесно расположенных клеток. Отдельные слои коры часто невозможно было различить. В других случаях хорошо различалось 3 слоя коры, но клубочковая зона была расширена, ее увеличенные клетки с крупными и прозрачными ядрами внедрялись в пучковую зону. Ширина сетчатой и особенно пучковой зоны также нарастала. Содержание липидов, красящихся Суданом III и Суданом черным, в коре обычно снижалось до полного исчезновения из сетчатого, а иногда и из пучкового слоя. В ряде случаев участки клеток, свободных от липидов, с мелкозернистой протоплазмой чередовались с группами клеток, перегруженных липидами и поэтому имеющих светлую, пенистую протоплазму при окраске гематоксилин-эозином, ярко-оранжевую — при окраске Суданом III и темно-синюю — при окраске Суданом черным (рис. 1). Содержание стероидов, выявляемых при люминесценции, а также двоякопреломляющих липидов в большинстве случаев явно снижалось, особенно в сетчатой и пучковой зонах. Реакция на кетостероиды, ослабевая местами в верхних слоях пучковой зоны, значительно усиливалась в нижних отделах. Ее нижняя граница опускалась, как бы размывалась, и кетостероиды распылялись по всей сетчатой зоне (рис. 2). Местами отмечалась значительная убыль кетостероидов. В первые часы после ожоговой травмы в пучковой зоне увеличивается число клеток, ядра которых богаты ДНК и РНК. Содержание этих веществ несколько возрастало во внутренних слоях коры и уменьшалось в цитоплазме наружных и средних слоев. Количество аскорбиновой кислоты в надпочечниках при обширных и глубоких ожогах, как правило, уменьшалось. Мозговое вещество состояло из базофильного синцития, клетки его в половине случаев не были изменены, однако нередко отмечалась их дискомплексация и вакуолизация цитоплазмы. Хромаффинная реакция, как правило, снижалась. В некоторых случаях отмечены выраженные дистрофически-некробиотические изменения хромаффинных клеток — лизис, бледная окраска, расплывчатость контуров. Особенно бледно окрашивались ядра, иногда были видны лишь «тени» их.

Кроме патогистологических и гистохимических изменений, отнесенных нами к результатам ожога, обнаружены морфологические изменения, не связанные с термической травмой, а являющиеся возрастными или связанными с атеросклерозом или гипертонической болезнью, установленными при вскрытии. К таким изменениям относился склероз коры, внедрение клеток ее в мозговое вещество, гиалиноз сосудов и др.

У трупов лиц, умерших от причин, не связанных с ожогом, и подвергшихся посмертному обгоранию, указанных выше изменений не найдено. Острые расстройства кровообращения, а также дистрофические и некробиотические изменения отсутствовали. Кора, как правило, имела отчетливую зональность, была светлой и прозрачной при окраске гематоксилин-эозином и темно-синей при окраске Суданом черным (рис. 3) вследствие обильного содержания липидов. Снижения содержания холестерина также не отмечено. Кетостероиды в сетчатой зоне не выявлялись, а локализовались в начале пучковой и клубочковой зон (рис. 4). Перераспределения РНК и ДНК не обнаружено. Хромаффинная реакция мозгового вещества была более отчетливой.

Результаты экспериментов на животных получены те же, что и на секционном материале.

Заключение

При обширных и глубоких термических ожогах в первые же часы происходит гиперплазия коры надпочечников, вначале за счет клубочковой, а затем за счет всех зон и особенно пучковой.

Снижение содержания липидов, холестерина, аскорбиновой кислоты, а также перераспределение кетостероидов, РНК и ДНК в надпочечнике говорят об интенсивном расходе этих веществ.

Структурные изменения коры, острые расстройства кровообращения, дистрофические и некробиотические процессы укладываются в морфологическую картину общего адаптационного синдрома как реакция на тяжелую ожоговую травму.

Эти изменения в сочетании с другими признаками прижизненного попадания человека в пламя могут иметь значение для решения вопроса о прижизненном происхождении ожогов. Судить о давности ожогов по морфологическим изменениям в надпочечниках очень трудно, так как они непостоянны и часто не находятся в прямой зависимости от времени, прошедшего до наступления смерти.

Рис. 1. Очаговое обеднение корм липидами. Смерть наступила че рез 15 мин. после ожога.
Окраска Суданом III. ×42.

Рис. 2. Перераспределение кетостероидов в коре. Смерть наступила че рез 15 мин. после ожога.
Окраска реактивом Шиффа. ×56.

Рис. 3. Обильное содержание липидов в коре при ожоге через 15 мин. после смерти.
Окраска Суданом III. ×42.

Рис. 4. Нормальное содержание и локализация кетостероидов в коре при ожоге через 15 мин. после смерти.
Окраска реактивом Шиффа. ×56.