К диагностике тупой травмы живота

Было проанализировано 46 актов судебно-медицинского исследования трупов лиц, погибших от закрытых повреждений органов брюшной полости, с целью установления характера и локализации повреждений желудка, кишечника и брыжейки при тупой травме живота и поясницы, а также зависимости между числом травматических воздействий и количеством возникающих при этом повреждений.

По механизму причинения повреждений все наблюдения распределились следующим образом: почти в ⁴/6 случаев травма была причинена при нанесении ударов кулаками (4), ногами в обуви (18), сочетании указанных воздействий (9); а также твердыми тупыми предметами (торец трубы, угол доски), находившимися в руках нападавших (4). У остальных 15 пострадавших повреждения внутренних органов возникли при ударном воздействии частей движущихся транспортных средств и при падении с высоты выше собственного роста на неровности покрытия, обусловленные нахождением на последнем различных предметов. Высота падения составляла при этом 2—8 метров.

Число травматических воздействий на область живота и поясницы составляло от 1 до нескольких десятков. Далеко не во всех наблюдениях можно было решить вопрос о точной локализации травматического воздействия. Только в 17 наблюдениях были выявлены морфологические «индикаторы» для такой диагностики в виде ,ссадин (3), кровоподтеков (9), сочетания этих повреждений (2), а также разрывов мышц (2) и брюшины (1). У остальных 29 погибших, несмотря на целенаправленные поиски вышеназванных повреждений, на секции и при последующем гистологическом исследовании «подозрительных» участков, только у 2 были выявлены экстравазаты между мышечными волокнами. Эти кровоизлияния трактовались экспертами как травматические. Все названные случаи касались лиц с хорошо выраженной подкожно-жировой клетчаткой (более 2 см).

Отсутствие критериев для решения вопроса о параметрах удара, необходимых для формирования повреждений, обусловливало неопределенные выводы экспертов. В 22 случаях эксперты отмечали, что сила удара была «значительной», в 2 — «достаточной» для образования повреждений, в 22 — об этом параметре вообще не упоминали. Что же касается других характеристик ударного воздействия (скорость, вектор травмирующей силы и др.), то в анализируемых выводах экспертов они не рассматривались. В 4 случаях эксперты пытались обосновать механизмы возникновения повреждений кишечника анатомо-физиологическими особенностями и состоянием органов брюшной полости, а также брюшной стенки пострадавшего (степень вздутия кишок, истончение брюшной стенки, слабо выраженная подкожно-жировая клетчатка).

Следует отметить, что определенной зависимости между количеством нанесенных ударов и числом повреждений желудка, кишечника и брыжейки выявлено не было. В 7 наблюдениях от одного удара сформировалось более 3 различных повреждений (разрывов и изолированных кровоизлияний), в 9 — при множественных травматических воздействиях (более 10) у погибших было найдено по 1 повреждению. Заслуживает особого внимания тот факт, что в 2 случаях, когда число ударов и место приложения травмирующей силы было точно известно, локализация повреждений кишечника не соответствовала зоне травматизации, а находилась на значительном расстоянии от нее. В одном наблюдении удар был нанесен в левое подреберье, где был найден разрыв прямой мышцы живота, а повреждение в виде обширного кровоизлияния (4X6 см) располагалось в стенке слепой кишки. Это кровоизлияние сочеталось со щелевидным надрывом серозной оболочки длиной 0,5 см. В другом случае удар был нанесен в зону, локализующуюся на 3 см ниже пупка, при этом образовался разрыв двенадцатиперстной кишки. В рассматриваемых случаях ударная волна распространялась от зоны травматизации на коже до места расположения повреждения.

Таким образом, при тупой травме живота диагностика локализации удара в область брюшной стенки нередко является крайне затруднительной. Даже при значительном по силе ударе какие-либо повреждения (ссадины, кровоподтеки, разрывы мышц и брюшины) могут не образовываться. Это обстоятельство, по-видимому, связано с выраженными амортизационными свойствами мягких тканей брюшной стенки. Прямой зависимости между числом травматических воздействий на область живота и количеством возникающих при этом повреждений желудочно-кишечного тракта не было установлено.