К вопросу о дифференциальной диагностике острого отравления алкоголем и острого геморрагического панкреонекроза

Морфологическая диагностика острого отравления алкоголем (ООА) продолжает оставаться недостаточно надежной, что объясняется отсутствием научно обоснованных рекомендаций по ряду вопросов экспертной оценки алкогольных интоксикаций.

В частности, остается неразработанным вопрос дифференциальной диагностики смерти от ООА при наличии кровоизлияний в поджелудочной железе и от острого геморрагического панкреонекроза (ОГП) при наличии этанола в крови.

В большинстве руководств по судебно-медицинской экспертизе отравлений в числе признаков, характеризующих ООА, указываются изменения в поджелудочной железе, в частности ее отек, застой, темно-вишневая окраска и кровоизлияния — от мелких диапедезных до очаговых. Эти изменения, наряду с другими, могут характеризовать и ОГП. Вопросы же скоропостижной смерти от ОГП в судебно-медицинской литературе освещены недостаточно. Например, возникают сложности в трактовке случаев ОГП при наличии концентрации этанола в крови 3—5‰.

Для того, чтобы выяснить, как решается проблема дифференциальной диагностики смерти от ООА и ОГП в судебно-медицинской практике, нами проведен статистический анализ актов вскрытий трупов в Бюро СМЭ КБАССР за период с 1981 по 1985 гг. Всего количество изученных случаев составило 2,6% к общему количеству исследованных трупов и 6,9% к количеству трупов лиц, умерших ненасильственной смертью. Кроме того, исследован архивный гистологический материал по изученным актам за 1984—1985 гг.; который ранее не исследовался (160 парафиновых блоков, 480 гистологических срезов).

Выяснено, что в основном эксперты при постановке диагноза ориентируются на -концентрацию этанола в крови. Если она превышала 5‰, выставлялся диагноз ООА, если же не достигла 3‰ — ОГП. Однако в 8,3% случаев ОГП химически определена концентрация этанола свыше 5‰, а в 22,2% случаев ООА — менее 5‰. При концентрации же этанола, граничащей с острым отравлением (3—5‰), эксперты произвольно ставили в качестве основного заболевания либо ООА, либо ОГП. О том, что трактовка концентрации этанола была произвольной, без учета степени выраженности морфологических проявлений, свидетельствуют такие факты. Почти во всех изученных протоколах вскрытий макроскопические изменения в поджелудочной железе описаны поверхностно: в 36,8% не отмечена консистенция железы, в 61,3% — состояние капсулы, в 38,8% — наличие или отсутствие дольчатости; в 100% случаев нет указаний на размеры и вес железы. Ни в одном случае ОГП не отмечены косвенные признаки этого заболевания — отек и геморрагическая имбибиция малого сальника, геморрагический выпот в брюшной полости, наличие пятен стеатонекроза и т. д. Недостаточно подкреплены диагнозы и данными гистологического исследования Так, из всех случаев ОГП кровоизлияния в ткань железы отмечены лишь в 81,6% случаев, очаги некроза — в 67,3%. В значительном числе случаев (22,5%) в поджелудочной железе гистологически выявлен аутолиз, который, вероятно, расценивался макроскопически как ОГП. Однако, не находя других причин смерти (концентрация этанола была сравнительно невелика), эксперты, ориентируясь на макроскопические изменения в железе, ставили диагноз ОГП.

Известно, что непосредственной причиной скоропостижной смерти при ОГП является панкреатогенный шок (В.С. Савельев, В.М. Буянов, Ю.В. Огнев, 1983). Следовательно, для подтверждения диагноза необходимо целенаправленное гистологическое исследование тех органов, в которых можно найти гемодинамические нарушения, обусловленные шоком, т. е. изменения в почках, печени, легких, сердце и т. д. Такой оптимальный набор органов брали в работу лишь в 16,3% случаев. В 26,5% исследовалась одна железа, в 20,5% — железа и органы с явной сопутствующей патологией, в 16,3% — железа и органы ЖКТ, а в 20,4% исследуемый набор носил случайный характер.

Нами проведено полное гистологическое исследование архивного материала при ОГП за 1984—1985 гг., который ранее не изучался. Установлено, что в 75% случаев в органах четко определяются те или иные признаки нарушения центральной гемодинамики и микроциркуляции. Чаще всего отмечены лейкостазы (40%), резкое полнокровие сосудов легких на фоне малокровия почек, печени (40%). Кроме того, отмечены разделение крови на плазму и эритроциты (13,5%), кровоизлияния в альвеолы (27%). Большинство указанных признаков не характерны для ООА и могли быть использованы экспертами для диагностики панкреатогенного шока.

Таким образом, проведенные исследования свидетельствуют о том, что для дифференциальной диагностики шокового состояния, обусловленного ОГП, необходимо тщательное гистологическое исследование не только поджелудочной железы, но и других органов. Вопрос о трактовке случая должен решаться совокупно и о результатам судебно-химического (концентрация этанола в крови) исследования, данным макро- и микроскопии органов.

Для ликвидации возможности различной трактовки судебно-медицинскими экспертами концентрации этанола в крови при ОГП необходима разработка конкретных методических рекомендаций.