Проведение судебно-медицинской экспертизы по делам, связанным с жалобами родственников на неправильную диагностику и лечение

Одним из сложных разделов судебно-медицинской экспертизы по материалам дела является проведение экспертиз по делам, связанным с профессиональными правонарушениями медицинских работников. Этому вопросу посвящен целый ряд монографий (И.Ф. Огарков 1962 г.; Ю.П. Эдель 1957 г.; И.А. Концевич 1974, 1983 г.; И.Г. Вермель 1988 г. и др.). Однако, несмотря на такое относительное большое количество работ монографического характера, до сих пор нет методических рекомендаций по данному виду экспертиз, особенно в тех случаях, когда речь идет не об уголовно наказуемых деяниях, совершаемых медицинскими работниками (неоказание помощи больному, незаконное производство абортов и др. всем хорошо известных профессиональных преступлений), а о тех случаях, когда речь идет о каких-то упущениях, промахах, ошибках в лечении больных. Подобные случаи часто встречаются в медицинской практике и нередко сопровождаются жалобами родственников в следственные органы якобы на неправильное лечение больного. Так, по данным Бюро Главной судебно-медицинской экспертизы МЗ России, за последние три года было проведено 1800 экспертиз по делам, связанным с жалобами родственников якобы на неправильную диагностику и лечение. Рассмотрение подобных жалоб влечет за собой назначение судебно-медицинской экспертизы, однако отсутствие единых методических подходов к проведению подобного рода экспертиз, проводит к тому, что в разных регионах России оценка одних и тех же ситуаций, лечебных мероприятий различимы экспертными комиссиями проводится по разному, нередко в прямо противоположных ракурсах. Поэтому мы решили на основании данных литературы и собственной экспертной практики разработать методические рекомендации по проведению одного из самых сложных комиссионных экспертиз экспертизе врачебной (медицинской) деятельности. Актуальность разработки подобных методических указаний не вызывает сомнений, т.к. переход к страховой медицине по новому ставит вопрос о качестве лечебно-диагностического процесса и переносит испокон существовавшие отношения «врач-больной» в рамках гражданского, а порой и уголовного права, когда больной или его законные представители будут обращаться с исками в судебные инстанции с требованиями о возмещении ущерба, причиненного неправильным лечением. Естественно, что по этим делам необходимо будет проведение судебно-медицинской экспертизы, а создаваемые структуры страховой медицины в виде Бюро качества и т.п., хотя и обладают высококвалифицированными специалистами клиницистами, тем не менее, не смогут разрешить поставленные перед ними вопросы, поскольку речь пойдет не только о констатации имеющихся нарушений, но и о роли их в возникших нарушениях состояния больного, вроде, который ему причинен в существующих юридических градациях. Поэтому, на наш взгляд, переход к страховой медицине, приведет к увеличению числа экспертиз по данной категории дел.

Одним из самых спорных и нерешенных вопросов, прежде всего, является вопрос о назначении судебно-медицинской экспертизы в тех случаях, когда родственники обращаются в органы прокуратуры с жалобами на неправильное лечение, которое якобы причинило вред больному. Нередко в прокуратуру направляется материал органами здравоохранения, когда по их мнению, при проведении ведомственного расследования, якобы появляются данные для привлечения медицинского работника к уголовной ответственности. Получив жалобу родственников или отношение из органов здравоохранения, следователь находится в очень сложном положении, поскольку он не имеет оснований для возбуждения уголовного дела, если, конечно, речь идет об отсутствии признаков элементарного преступления (незаконный аборт, неоказание помощи больному и т.д.), где он обязан на основании ст. 3, 108 УПК РФ возбудить уголовное дело. По прочим жалобам и заявлениям граждан в соответствии со ст. 109 УПК РФ прокурор, следователь обязан принять по ним решения в срок не более трех суток со дня получения заявления, и в исключительных случаях в срок не более десяти суток. По поступившим заявлениям следователем могут быть истребованы необходимые материалы и получены объяснения, однако без производства следственных действий, предусмотренных настоящим Кодексом (ст. 109 УПК РФ). Естественно, что в такой срок принять какое-либо решение в столь сложный ситуации, какой является лечебная деятельность ни один работник прокуратуры не может. Поэтому, получив заявление родственников, ему необходимо истребовать необходимые документы из лечебного учреждения. Этими документами являются:

1. Карта стационарного больного;
2. Индивидуальная карта амбулаторного больного;
3. Протокол патолого-анатомического исследования или заключение (акт) судебно-медицинского исследования трупа (если речь идет о случае со смертельным исходом);
4. Протокол клинико-анатомической конференции или лечебно-контрольной комиссии, если проводился разбор данного случая;
5. Материалы ведомственного расследования, хотя нередко последующий анализ этих материалов показывает, что имеющиеся в них обвинения в адрес медицинских работников являются необоснованными.

Получив указанные документы, следователь должен получить по ним заключение специалистов, однако не в форме экспертизы, назначение которой является следственным действием и не может проводиться без возбуждения уголовного дела, а в форме акта судебно-медицинского исследования по медицинским документам, аналогичного формам в других отделах бюро.

Исходя из этого положения, следователь представляет в Бюро судебно-медицинской экспертизы собранные по жалобе материалы с сопроводительным отношением, в котором просит повести экспертный анализ представленных документов в связи с фактами, изложенными в жалобе заявителя и указать, какие недостатки и упущения были допущены в лечебно-диагностическом процессе.

Представленные материалы регистрируются в Бюро соответственно в отделе сложных комиссионных экспертиз и по ним ведется комиссионное производство с привлечением специалистов клиницистов данного профиля.

Анализ и подготовка материалов в данном случае производится также, как и в случаях проведения экспертизы и начинается с изучения жалоб родственников, основные моменты которой вносятся в составляемую протокольную часть акта. После этого производится ознакомление

с медицинскими документами. Наш опыт показывает, что эту работу надо начинать с индивидуальной амбулаторной карты, которая практически даст определенные сведения об анамнезе жизни данного больного, который не всегда подробно отражен в карте стационарного больного, что позволяет оценить существовавший преморбидный фон. Естественно, что анализ амбулаторной карты должен отражать следующие моменты: с какого года наблюдается больной в данном ЛПУ, заболеваемость по годам (в хронологическом порядке телеграфным стилем), подробные сведения об амбулаторном обращении и лечении перед поступлением в стационар. Анализ карты стационарного больного должен отражать следующие моменты:

1. Дату и час поступления, кем направлен больной и с каким диагнозом. (В случае жалобы на врачей скорой помощи перед историей болезни изучаются документы станции (подстанции) скорой медицинской помощи).
2. Время осмотра в приемном отделение, жалобы, анамнез заболеваний и объективный статус (результаты анализов инструментальных исследований) и диагноз при поступлении.
3. Назначенное лечение (медикаментозное, оперативное и др. виды лечения). Все медикаменты группируются по группам (антибактериальные средства: антибиотики, сульфаниламидные и др. препараты, производные нитрофурана и др.; сердечно-сосудистые средства; анальгетики и др.) с указанием дозы и способа применения.
4. При оперативном лечении: показания к операции, предоперационная подготовка, се продолжительность, характер анестезиологического пособия, описание операции и удаленных органов, продолжительность операции, объем кровопотери, послеоперационный диагноз.
5. Наблюдение и лечение в последующие дни на основании дневниковых записей, обратив особое внимание на положительную или отрицательную динамику в состоянии больного, изменения в медикаментозном или иных видах лечения.
6. Динамика лабораторных показателей и результатов повторных инструментальных методов исследования.
7. Показания к повторным оперативным вмешательствам, их характер и все прочие сведения, изложенные выше, характеризующие оперативное вмешательство.
8. Исход лечения (выздоровление, выписан с улучшением на амбулаторное лечение, смерть), количество проведенных койко-дней, заключительных клинический диагноз.
9. В случаях продолжения лечения в амбулаторных условиях сведения из амбулаторной карты о проводимом лечении, его результатах, длительности и исхода (выздоровление, инвалидизация).
10. При смертельном исходе данные патологоанатомического или судебно-медицинского исследования трупа с результатами дополнительных исследований, патологоанатомический диагноз, результаты сличения клинического и патологоанатомического диагноза, клинико-анатомических экспертиз или заключение о причине смерти.

Анализ медицинских документов с составлением соответствующих выписок должен производиться тщательно с изучением каждой страницы в сравнительном аспекте в какую сторону (положительную или отрицательную) изменялось состояние больного.

При работе с медицинскими документами врач докладчик по делу параллельно знакомится с литературой по данному заболеванию, способами его лечения, при необходимости изучает показания и противопоказания к назначению тех или иных медикаментов.

Ознакомление с литературой, хотя бы в объеме справочных руководств, является необходимым, поскольку дает возможность аргументировано отстаивать свое мнение при работе комиссии, особенно в тех случаях, когда возникает спор с клиницистами. Кроме того, знание клиники, методов лечения данного заболевания, позволяет критически оценить материалы ведомственного расследования, заключения клинико-анатомической конференции и ЛКК.

Поэтому следующим этапом работы является анализ этих документов, которые, к сожалению, не всегда объективно отражают тс упущения и недостатки, которые имели место в лечении больного.

Последним этапом в работе с представленными документами являются анализ объяснений, представленных медицинским персоналом.

По ходу анализа документов сделанные записи группируются в вышеустановленном порядке и фактически отражают весь ход диагностического и лечебного процессов, соответствуя в будущем разделу, носящему подзаголовок «Данные медицинских и других документов». Этот раздел подписывается врачом-докладчиком и представляется для ознакомления всем членам комиссии, которые могут также знакомиться и с представленными в подлиннике документами.

После ознакомления с документами комиссия на своем заседании делает по ним соответствующее заключение. При этом имеет место следующая логическая последовательность составления заключения:

1. Прежде всего, определяется характер заболевания у больного (потерпевшего). Фактически подобная, нередко постмортальная диагностика основывается на тех же основных приемах врачебной диагностики, анализе и синтезе полученных данных и их сравнении с симптомами, синдромами, характерными для различных заболеваний, повреждений и состояний. Однако, подобная диагностика имеет свои особенности, отличающие ее от клинической диагностики: отсутствие, чаще всего, самого объекта исследования, использование информации из различных источников, порой недоступных лечащему врачу; отсутствие довлеющего фактора времени; невозможность, чаще всего, провести дополнительные исследования, хотя некоторые из них можно повторить (гистологические исследования, повторный просмотр рентгенограмм, ЭКГ-грамм и др.).   .
2. После установления характера патологического процесса, решается вопрос о правильности диагностики и ее своевременности на каждом этапе оказания медицинской помощи (путем сличения диагноза, установленного экспертной комиссией и диагнозов различных ЛПУ). При этом возможны следующие варианты выводов: а) диагноз установлен правильно, своевременно; б) диагноз установлен правильно, но не своевременно; в) диагноз установлен неправильно.

Естественно, что самым идеальным случаем является тот, когда диагноз заболевания установлен правильно и своевременно, что говорит о высоком уровне диагностического процесса в данном ЛПУ. В других случаях, констатируя факт неправильной или несвоевременной диагностики, необходимо указать причины этого и наличие в лечебном учреждении возможностей (кадровых и материально-технических) для правильного и своевременного установления диагноза.

Причины неправильной и несвоевременной диагностики:

1. Кратковременность пребывания больного в стационаре и его тяжелое состояние, не позволяющее собрать подробный анамнез и провести необходимые исследования;
2. Недообследование больного, при этом следует указать, что полнота и глубина обследования определяется не числом проведенных лабораторных и инструментальных исследований, которые порой не безразличны для больного, а выполнением тех, которые действительно нужны и целесообразны. Полнота обследования свидетельствует о добросовестном отношении врача к своим обязанностям;
3. Переоценка или недооценка анамнестических данных, результатов лабораторных и инструментальных исследований;
4. Переоценка или недооценка данных врачей-консультантов;
5. Отсутствие наблюдения за больным в динамике;
6. Атипичное течение заболевания;
7. Недостаточная осведомленность врачей о клинике заболевания вследствие его крайне редкой распространенности в данной местности.

Представленная систематизация причин неправильной и несвоевременной диагностики позволяет комиссии высказать свое мнение о причинах допущенных диагностических недоработок и возможных правильной диагностики в данных конкретных условиях.

Так как установление диагноза является одним из начальных этапов оказания адекватной медицинской помощи, то комиссии далее следует высказать свое мнение о правильности лечения, имея в виду все виды лечебного воздействия на организм (режим, диета, медикаментозное и физиолечение, оперативное лечение и т.п.). Поскольку диагностика и лечение - процессы взаимосвязанные, то все лечебные мероприятия должны рассматриваться поэтапно, в динамике диагностического процесса, следуя формуле «диагноз-лечение».

При этом возможно несколько вариантов выводов: 1. лечение правильное, своевременное; 2. правильное, но не своевременное; 3. показанное, но не достаточно интенсивное; 4. лечение неправильное, но не противопоказанное больному; 5. лечение неправильное, полностью или частично противопоказанное больному; 6. Лечение хотя и не противопоказанное, но принципиально недостаточное.

В случае оперативного лечения необходимо установить показания к операции, ее своевременность и техническую правильность проведения. Решая эти вопросы, следует особое внимание обратить на правильность действий медицинских работников в данной конкретной ситуации. В частности, касаясь вопросов правильности медикаментозного лечения, необходимо в случаях, предусмотренных п. 3.6 объяснить, в чем состояли упущения в лечении больного и что необходимо было предпринять в данных конкретных условиях при установленном диагнозе. В случаях, когда не ясен, производится симптоматическое (синдромальное) лечение, направленное на коррекцию жизненно важных функций организма и такое лечение должно считаться правильным.

При оперативном лечении возможны следующие выводы:

1. Оперативное лечение проведено по показаниям, своевременно и технически правильно;
2. Операция была показана, выполнена правильно, но не своевременно;
3. При своевременно выполненной по показаниям операции, последняя проведена неправильно или в ходе ее допущены технические ошибки (нарушение оперативной технологии, оставление предметов в полостях тела, нарушение целости анатомических образований сосудов, нервов, органов и др.);
4. Противопоказанное лечение либо не оказало существенного влияния на течение болезни, либо способствовало прогрессированию процесса и ухудшению состояния больного с наступлением смертельного исхода.

Во всех случаях со смертельным исходом необходимо определить причину смерти, под которой в целях единого методического подхода следует понимать в любом анализируемом случае основное заболевание с возникшими осложнениями. Преимущества такого трактования причины смерти позволяют исключить возможность противоречивых выводов о причине смерти в разных пунктах одного и того же документа; четко определяют связь между "первопричиной" и смертельным исходом; излагают основные этапы танатогенеза (не приводят к тому, что основное заболевание (повреждение, состояние) вуалируется другими патологическими процессами и выпадает из поля зрения исследователя). Следует помнить, что установив причину смерти, необходимо определить взаимосвязь между недостатками и упущениями в лечении и наступившим смертельным исходом. Эта связь может быть прямой, когда неправильное лечение непосредственно привело к смерти, либо косвенной, когда оно способствовало снижению защитных сил и сопротивляемости организма, переход в хроническую форму, нарушению функций жизненно важных органов.

Нередко необходимо решать вопрос о возможностях спасения жизни больного (пострадавшего). Здесь возможны три вида ответов:

1. Отрицательный при наличии запущенных форм заболеваний или несовместимых с жизнью травм;
2. Неопределенный, когда исход предсказать не представляется возможным;
3. Положительный при заболеваниях, травмах и патологических состояниях, которые в большинстве случаев заканчиваются смертельным исходом.

В случае если больной остался живым, необходимо выяснить, к каким последствиям привели допущенные нарушения в его лечении (потеря органа или утрата органом его функций, стойкая утрата трудоспособности и т.д.), т.е. определить наличие квалифицирующих признаков того или иного (тяжкого или менее тяжкого) телесного повреждения, его взаимосвязи с упущениями в лечении, а также определить возможность выздоровления без последующих инвалидизирующих дефектов.

Проведенная работа комиссии оформляется актом судебно-медицинского исследования, в котором должна быть вводная часть, описательная часть (данные медицинских и других документов) и заключение. Акт подписывается членами комиссии и представляется следователю.

При изучении акта следователь должен определить, имеются ли основания для привлечения медицинского работника (работников) к уголовной ответственности. При этом из представленного документа должны четко усматриваться три положения:

1. Действия медицинского работника (работников) в анализируемом конкретном случае были объективно неправильными и находятся в противоречии с общепризнанными правилами медицины.
2. Медицинский работник должен был сознавать, что действия его являются неправильными, находятся в противоречии с определенными правилами и установками медицины, а потому могут причинить вред больному. В случае каких-либо сомнений, он должен обратиться к учебникам, руководствам, справочной литературе, консультациям более опытных и компетентных специалистов, т.е. сделать все необходимое для того, чтобы исключить саму возможность неправильных медицинских действий, способных причинить ущерб больному. Если это не сделано, на лицо ненадлежащее выполнение своих обязанностей, что является одним из оснований для наступления уголовной ответственности.
3. Эти объективно неправильные действия способствовали (прямо или косвенно) наступлению неблагоприятных последствий, смерти больного или причинению ему существенного вреда (повреждения адекватного тяжкому или менее тяжкому телесному повреждению).

Наличие этих трех условий в совокупности являются достаточным для привлечения медицинского работника к уголовной ответственности.

Выделение этих условий, наконец, позволяет поставить точку над многолетней дискуссией о врачебных ошибках. Последняя действительная включает в себя два вышеуказанных положения: это неправильные действия медицинского работника, которые действительно порой приводят к неблагоприятному исходу или причинению существенного вреда больному, но принимая дан-нос решение, медицинский работник считает, что его действия являются правильными, соответствующими существующим в медицине установками, т.е. отсутствует третье условие, необходимое при наличии двух других для возбуждения уголовного дела. И не зря в медицинской литературе под «врачебной ошибкой» принимается добросовестное заблуждение врача в своих суждениях и действиях. Отсутствие совокупности вышеуказанных трех условий делает врачебные ошибки уголовно не наказуемыми.

При наличии в указанном акте трех вышеперечисленных условий следователь выносит постановление о возбуждении уголовного дела и назначает по делу судебно-медицинскую экспертизу, которая должна проводиться другим составом комиссии. Поэтому в отделе сложных экспертиз должно быть несколько составов экспертных комиссий, не менее двух работающих, либо под председательством начальника Бюро, его заместителя по экспертной работе.

Судебно-медицинская экспертная комиссия действует на основании инструкции Главного судебно-медицинского эксперта СССР от 12.01.59 г. «О работе судебно-медицинских экспертных комиссий» в соответствии с настоящими методическими указаниями.

Однако, при проведении экспертизы следователь представляет не только документы, изученные при соответствии вышеуказанного акта, но и материалы дела, полученные в результате производства следственных действий (протоколы допросов подозреваемого, свидетелей, документы, полученные в результате выемки и другие материалы, обычно получаемые в ходе следствия). Поэтому объем анализируемых материалов в данном случае будет больше, чем при первоначальном анализе представленных документов.

Поскольку данная экспертиза проводится по постановлению следователя, то желательно предварительное согласование как объема представляемых материалов, так и вопросов, подлежащих комиссионному разрешению.

Основными вопросами, подлежащими разрешению при производстве экспертиз по данной категории дел, мы считаем следующие:

1. Каким заболеванием страдал больной X при его обращении и нахождении в лечебном учреждении?
2. Правильно ли и своевременно был установлен диагноз заболевания у больного? Если нет, то чем это объясняется реальные возможности для установления правильного диагноза?
3. Правильно ли в соответствии с установленным диагнозом проводилось лечение больного как медикаментозное, так и все прочие виды лечения? Соответствовало ли проводимое лечение существенным в медицине положениям и установкам?
4. Если лечение проводилось неправильно, то в силу каких причин и к каким последствиям это привело? Какая связь между неправильным лечением и возникшими неблагоприятными последствиями?
5. Если исходом неправильного лечения явилась смерть больного, то какова причина смерти и возможно ли было избежать смертельного исхода при отсутствии упущений и недостатков в лечении больного?
6. Если у больного в результате неправильной диагностики и лечения возникли нарушения функций органов и их систем, а также другие расстройства здоровья, то в чем это конкретно выразилось и какова степень тяжести указанных нарушений? Возможно ли было избежать возникновения этих нарушений при отсутствии недостатков в лечении больного?

На наш взгляд, эти вопросы являются обязательными. Помимо их, следователи нередко ставят целый ряд других, многие из которых не входят в компетенцию экспертов. В частности, вопросы об ответственности определенных лиц и т.д. Эксперты лишь решают вопросы о правильности диагностики и лечения, соответствии с существующим в медицине установкам, наличии или отсутствии неблагоприятного исхода или существенного вреда и их взаимосвязи с допущенными упущениями и недостатками в лечении. Поэтому экспертные комиссии не должны выходить за пределы своей компетенции.

В соответствии со ст. 80, 191 УПК РФ комиссия составляет заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы (форма 188У) «Заключение» (экспертиза по материалам дела), в котором имеется вводная часть, описательная часть и выводы.

Выводы строятся в виде ответов на поставленными следователем вопросы, практически порядок построения выводов и их содержание изложены выше. Они подписываются всеми членами комиссии, если они пришли к общему заключению. В случае разногласия между экспертами каждый эксперт дает свое заключение отдельно (ст. 80 УПК РФ). Никакое особое мнение уголовно-процессуальным законодательством не предусмотрено.

Заканчивая, мы надеемся, что данные методические указания окажут определенную помощь экспертам при проведении экспертиз по упущениям в лечебной деятельности медицинских работников, а также и следователям в решение вопросов, связанных с жалобами на неправильную диагностику и лечение. Не исключено, что они могут быть полезны также работникам органов и учреждений здравоохранения при проведении ведомственных расследований и экспертам страховых компаний при анализе медицинской документации.

Главный судебно-медицинский эксперт,
доцент

Плаксин В.О.