Клиника и судебно-психиатрическая оценка психогенно спровоцированных алкогольных параноидов

Вопрос о взаимоотношении алкогольного и психогенного в формировании и течении алкогольных параноидов представляет интерес, поскольку роль обоих факторов в возникновении психотического состояния различна. Специальных исследований, посвященных клинике, динамике и судебно-психиатрической оценке психогенно спровоцированных вариантов этого психоза, не имеется.

Клинико-катамнестическим методом проанализировали истории болезни 80 больных в возрасте (к началу психоза) от 21 года до 50 лет и старше, находившихся на стационарной судебно-психиатрической экспертизе в Институте им. Сербского и на лечении в психиатрической больнице, злоупотреблявших алкоголем до психоза 5—20 лет. Похмельный синдром сформировался у 17 человек через 2—5 лет от начала злоупотребления алкоголем, у 48 — через 6—10, у 9 — через 11—15, у 6 — через 16—20 лет.

Наши наблюдения дают основание считать, что не все эпизоды параноидных реакций можно рассматривать как психогенно спровоцированные варианты алкогольного параноида. Для возникновения состояния необходимо следующее: длительный алкогольный анамнез с явлениями похмельного синдрома, возникновение заболевания в связи с воздействием острых и длительных психотравмирующих моментов на фоне выраженной алкогольной интоксикации и, самое главное, отсутствие полной психологической переработки психотравмирующих ситуаций.

Характер психогенной травмы был различен: конфликтная ситуация в семье и с соседями (27 человек), неприятности на работе (8), смерть близких (5), возбуждение уголовного дела (5), арест (25), осуждение (8), несогласованный между супругами аборт (2 человека).

Алкогольный параноид развивался до совершения правонарушения у 47 человек, во время ареста у 25, после осуждения у 8 человек. В зависимости от участия и сочетания алкогольного и психогенного компонентов в клиническом оформлении психозов мы выделили 3 варианта алкогольных параноидов: острый — 28 человек, затяжной — 44 и смешанный — 8 человек.

Психогенно спровоцированные острые алкогольные параноиды характеризовались внезапностью возникновения, бурным развитием симптоматики, яркими бредовыми идеями преследования, отношения, ревности, временным наплывом слуховых галлюцинаторных переживаний угрожающего содержания, отражающих психотравмирующие ситуации. В начале или на высоте психоза часто наблюдался «психогенный налет»— своеобразное изменение сознания в виде недостаточной ориентировки, неполного охвата ситуации или легкой оглушенности. Вначале этот «налет» в некоторых случаях напоминал истерическое сумеречное состояние, однако это предположение опровергалось развитием бредовой симптоматики. Материалом для построения бредовых идей служила болезненная интерпретация конкретной обстановки и психотравмирую-щей ситуации. Круг «преследователей» расширялся, ими становились не только случайные лица, попадающие в поле зрения больных, но и сотрудники следственных органов и учреждений временной изоляции.

При психогенно спровоцированных острых алкогольных параноидах мы отмечали феномены синдрома психического автоматизма Кандинского — явления насильственного вызывания неприятных ощущений с чувством возникновения их под влиянием постороннего воздействия и симптома открытости, хотя А.Г. Гофман пишет, что никогда не наблюдал возникновения проявлений синдрома психического автоматизма даже в рудиментарной форме.

Мы изучали клинические особенности затяжного алкогольного параноида у 44 больных, где в одних случаях психотравмирующий фактор предшествовал началу психотического состояния, в других оказывал воздействие на уже начавшийся процесс. В условиях психотравмирующей ситуации у больных возникали дополнительные преграды, нарушавшие привычные условия их жизни. В этих случаях психогенный фактор, возможно, приводил к декомпенсации защитных механизмов и ломке жизненного стереотипа. У этих больных бредовые переживания приобретали новую актуальность и яркость переживаний, они не удерживались в окружающей обстановке («дремлющая» симптоматика как бы заново «оживала»). В дальнейшем поведение полностью определялось болезненными переживаниями. Клиническая картина в условиях психотравмирующей ситуации усложнялась присоединением дополнительных бредовых идей и галлюцинаторных переживаний с психогенным содержанием, круг «преследователей» расширялся.

Параноидный синдром — основной клинический признак затяжного алкогольного параноида, в структуре которого встречались бредовые идеи преследования, отношения, ревности, отравления. Разнообразие и стойкость бредовых идей не мешали проявлению основного признака алкогольного бредообразования — непосредственная угроза личности больного оставалась стержневым переживанием, в бредовые идеи часто включалось содержание психогенных факторов.

Если психогенные факторы воздействовали в более или менее отдаленный период развития затяжных алкогольных параноидов, они могли иметь значение как дополнительный патогенный акт, суммирующийся с основным этиологическим фактором. Кроме того, арест больных с затяжным алкогольным параноидом, продолжавших злоупотреблять алкоголем, приводил к обрыву запойного периода и образованию похмельного синдрома. В этом состоянии на фоне затяжного алкогольного параноида иногда возникали клинически очерченные делириозные картины. Изучение клинической картины смешанных форм алкогольных параноидов и анализ психотической картины позволяют отметить некоторые закономерности развития делирия.

В этих случаях наступает временная дезориентировка в окружающей обстановке, зрительные галлюцинации возникают при открытых глазах и воспринимаются без критики. Состояние может колебаться, приближаясь то к делириозному, то к клинической картине параноида. В соответствии с этими колебаниями изменяются состояние сознания, поведение и внешний облик больных. Когда преобладает делириозная симптоматика, больные становятся суетливыми, оживленными, многословными. Возникает своеобразный и характерный для развернутых делириев аффект страха, но без юмора алкоголиков. Чаще всего чередование симптоматики длится недолго, а затем психоз (делирий) оканчивается через стадию критического сна. Лишь с исчезновением делириозной симптоматики начинает преобладать систематизированный чувственный бред и аффект страха. В результате наслоения делирия мы наблюдали усиление психопатологической симптоматики параноида, ранее не замеченное окружающими. В условиях психотравмирующей ситуации в состоянии больных не наблюдались свойственные алкогольному делирию явления эйфории, юмора, а преобладали явления страха, растерянности, суетливости.

Судебно-психиатрическая экспертиза алкогольных параноидов, возникающих в условиях психотравмирующих ситуаций, вызывает определенный интерес и некоторые затруднения в оценке психотического состояния. Из 66 пациентов, прошедших судебно-психиатрическую экспертизу с алкогольным параноидом, 58 находились под следствием и 8 были осуждены к лишению свободы. Характер правонарушений был следующий: систематическое и эпизодическое хулиганство по отношению к жене, соседям и в общественных местах — 35, убийство — 18, нанесение телесных повреждений — 11, кража — 7, поджог — 3, нарушение паспортного режима — 4, развратные действия — 2. Противоправные действия совершались чаще в состоянии опьянения. Из числа обследованных 52 признаны невменяемыми, 14 — вменяемыми, в отношении остальных применялись административные меры (штраф, арест на 10—15 суток).

В некоторых случаях после правонарушения развивался затяжной алкогольный параноид. Такие лица как психически больные подпадают под действие части 2 ст. 11 УК РСФСР и направляются в психиатрические учреждения на принудительное лечение до выхода из указанного состояния с последующим возвращением их в распоряжение следственных органов. В других случаях осужденные, обнаружившие затяжное течение алкогольного параноида как страдающие хроническим душевным заболеванием, подпадают под действие ст. 362 УПК РСФСР; они не могут находиться в местах лишения свободы и переводятся на принудительное лечение в психиатрические учреждения.

При судебно-психиатрической экспертизе алкогольных параноидов, возникших в психотравмирующей ситуации, основное значение имеет разработка клинических показателей к применению указанных статей УК и УПК РСФСР.

Итак, можно считать, что психическая травма является неблагоприятным фактором в возникновении алкогольных параноидов и значительно влияет на их клиническое оформление и течение.