Экспертные задачи при массовых инфекционных заболеваниях и проблемы биологической безопасности в судебной медицине : автореферат дис.

ВЫВОДЫ

1. В настоящее время на территории РФ приняты и действуют большое количество нормативно-правовых и законодательных актов, регламентирующих правоотношения в сфере здравоохранения при осуществлении медицинской деятельности, однако ни один из них не затрагивает проблемных вопросов, связанных с санитарно-гигиеническим обеспечением судебно-медицинской экспертной деятельности. На сегодняшний день в РФ не существует каких-либо ограничительных нормативов, ограждающих работников ГСМЭУ от вредного воздействия биологических факторов, носителями которых являются тела умерших людей, подвергающихся судебно-медицинским исследованиям. Изменение сложившейся негативной ситуации возможно исключительно путём принятия соответствующих законодательных актов, направленных на защиту людей, работающих в данной медицинской сфере. Сформулированные в ходе настоящего исследования предложения могут быть основой для разработки нормативных документов, ограждающих работников ГСМЭУ от вредного воздействия биологических факторов, носителями которых являются тела умерших людей, подвергающихся судебно-медицинским исследованиям.

2. Отсутствие указанных выше ограничительных мер привело к тому, что профессиональная деятельность работников ГСМЭУ РФ со всем основанием может быть определена как работа с предопределённым риском по фактору БО.

В результате анализа многолетней динамики заболеваемости туберкулёзом сотрудников ГСМЭУ РФ выявлено её максимальные показатели (1995-1996 и 2000 гг.). Показатели заболеваемости туберкулёзом сотрудников ГСМЭУ в период 1995-2000 гг. ежегодно превышали таковые среди граждан РФ. В 1995 г. заболеваемость туберкулёзом среди сотрудников ГСМЭУ превышала показатель по РФ в 41,2 раза, в 1995 г. – 39,5 раза, в 2000 г. – в 22,1 раза, в 2005 г. – в 28,4 раза. Даже в те годы, когда регистрировалось минимальное число новых случаев туберкулёза у сотрудников ГСМЭУ, их заболеваемость превышала общероссийскую – в 8,6 раза в 1998 г. и в 5 раз в 2002 г. Рассчитанная линия тренда позволяет прогнозировать дальнейшее увеличение заболеваемости туберкулёзом данной категории медицинских работников в 2010-2015 гг. не менее, чем в два раза (при отсутствии действенных мер неспецифической профилактики).

При изучении многолетней динамики заболеваемости ВГ В и С персонала ГСМЭУ выявлено, что она была максимальной в 1999 и 2000 гг. (204,3 и 165,8 %о соответственно) и превышала заболеваемость граждан РФ в 31,4 и 25,9 раза соответственно. В 2004 г. заболеваемость составила 54,2 %о и превысила общероссийскую в 36,1 раза, в 2005 г.- 83,9 %о, что в 55,9 раза выше, чем по РФ. Рассчитанные линии тренда заболеваемости ВГ В и С сотрудников ГСМЭУ позволяют прогнозировать её дальнейшее увеличение, в то время, как показатели по РФ имеют тенденцию к стабилизации.

3. Наиболее эффективным путём снижения уровня ИЗ как профессионально обусловленной БО в отношении сотрудников ГСМЭУ РФ, непосредственно работающих с трупным и иным биологическим материалом, является совершенствование мер неспецифической профилактики. Проведённые исследования позволили сделать вывод о необходимости активного использования в противоэпидемических мероприятиях (ПЭМ), направленных на снижение уровня ИЗ в ГСМЭУ РФ принципиально новых по своей структуре и механизму воздействия на микробную клетку композиционных препаратов, синтезированных на основе клатратных соединений ЧАС.

4. К особенностям СМЭ (трупов и живых людей), проводимых в случаях массовых ИЗ среди военнослужащих МО РФ, следует отнести:

• - первично комиссионный характер СМЭ (с привлечением в состав комиссии специалистов клинического, профилактического, организационного и морфологического направлений);
• - доказательство массового характера конкретного ИЗ;
• - необходимость обязательного судебно-медицинского обследования каждого пострадавшего с участием специалистов клинического профиля;
• - выполнение комплекса лабораторных и инструментальных исследований, свидетельствующих о времени возникновения и динамике течения ИЗ, приобретших массовый характер;
• - получение сведений о предшествующих соматических заболеваниях каждого пострадавшего, учёт трофологического статуса непосредственно перед началом ИЗ;
• - выявление источника ИЗ, получившего массовый характер, путей и механизмов его распространения;
• - установление признаков наличия или отсутствия ПСС между возникшим ИЗ массового характера и наступившими неблагоприятными последствиями в виде смертельного исхода или инвалидизации;
• - судебно-медицинская диагностика времени, объёма и закономерности возникновения осложнений ИЗ, имеющих массовый характер, их вклад в увеличение тяжести заболевания (наряду с возможными дефектами в оказании медицинской помощи).

Обязательным разделом СМЭ в случаях массовых ИЗ должно быть «Обсуждение результатов исследования», которое позволяет дать критический анализ всем возможным вариантам (версиям) развития событий по массовому распространению ИЗ и выбрать из них наиболее объективный, получивший максимальную аргументацию медицинскими данными.

5. Применяемые в настоящее время экспертные приёмы и методы исследования ситуации возникновения массовых ИЗ должны быть в обязательном порядке дополнены клиническими, организационными, профилактическими и медико-правовыми знаниями, способствующими полноценной реализации современных возможностей судебно-медицинской науки в интересах следствия. Реализация данного направления должна основываться на понимании специфического места биологического (микробного) повреждающего фактора в условиях его массового распространения в процессе причинения вреда здоровью человека. Данные научные изыскания являются новым вариантом интегративного использования знаний клинического, организационного и профилактического направлений медицины в интересах установления истины в рамках уголовных дел, возбуждённых по ст. 236 УК РФ.

6. Предложен способ выявления и критерии медицинских признаков наличия или отсутствия ПСС между неблагоприятными последствиями (смерть, инвалидизация) и возникновением массовых ИЗ. На примере решения экспертных задач при ОВП показаны эти взаимоотношения, представленные следующими схематическими вариантами:

• – возбудитель ОВП + переохлаждение → снижение иммунитета → изменения со стороны органов дыхания без клинического проявления нарушения функции лёгких (бессимптомное течение ИЗ) → внезапная смерть на фоне «мнимого благополучия»;
• – возбудитель ОВП + переохлаждение → снижение иммунитета → изменения со стороны органов дыхания с клиническим проявлением нарушения функции лёгких (классический вариант течения ИЗ без осложнений) → внезапная смерть на фоне неосложненного течения ИЗ;
• – возбудитель ОВП + переохлаждение → снижение иммунитета → изменения со стороны органов дыхания с клиническим проявлением нарушения функции лёгких → появление осложнений → смерть при наличии осложнений.

7. В процессе решения задач настоящего исследования был разработан алгоритм проведения СМЭ при ИЗ массового характера, включающий в себя несколько последовательных этапов экспертных. Этот алгоритм позволяет:

• - отображать особенности проведения СМЭ в условиях ИЗ массового характера;
• - использовать единый подход к данному роду экспертной деятельности;
• - комплексно анализировать экспертные ситуации;
• - повысить уровень доказательности итогового экспертного документа («Заключения эксперта»);
• - снижать а) вероятность совершения различного рода экспертных ошибок и б) количество случаев назначения повторных экспертиз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

(организационный алгоритм СМЭ в случаях возникновения массовых ИЗ)

1. При расследовании уголовных дел по ст. 236 УК РФ необходимо установить источник заражения, которым может являться больной человек или латентный носитель. Помощь следствию будет заключаться в достоверном установлении интервала времени, в течение которого данный источник мог оказаться в контакте с заболевшими лицами. Заключительной частью предварительного расследования в подобных случаях может стать комиссионная (или комплексная) экспертиза, дающая исчерпывающую и всестороннюю оценку медицинской составляющей ситуации с возникновением и развитием ИЗ.

2. Интегральный подход в рамках проведения комиссионной экспертизы включает в себя следующие действия:

• Предварительный этап СМЭ – изучение постановления (обстоятельств дела) и вопросов, подлежащих экспертному решению присутствует практически при любых видах экспертиз.
• Первичное ознакомление с представленными медицинскими документами и материалами дела. Определение численного и поимённого состава экспертной комиссии (с учётом привлечения специалистов клинического, профилактического профиля, в области организации здравоохранения и общественного здоровья, лабораторной диагностики, патологоанатомов).
• Исследование трупа либо живого человека, направленное на выявление признаков ИЗ, изъятие объектов для применения лабораторных и специальных методов диагностики, систематизация результатов анализа и их судебно- медицинская оценка.
• Сопоставление сведений, изложенных в медицинских документах и материалах дела с фактическими результатами, полученными экспертной ко- миссией в ходе исследования трупа (с учётом лабораторных и специальных методов исследования).
• Формулирование диагноза основного заболевания, осложнения (-ий) и сопутствующей патологии (фоновых заболеваний) с последующим составлением цепи течения патологического процесса (-ов).
• Комплексная оценка качества оказания медицинской помощи (КОМП) погибшему (пострадавшему) от ИЗ (совместно со специалистами соответствующего клинического профиля и специалистами в области организации здравоохранения и общественного здоровья). Анализ и оценка лечебных мероприятий (совместно с клиницистами, специалистами в области организации здравоохранения и общественного здоровья, патологоанатомами), установление возможных дефектов в оказании медицинской помощи и их причины.
• Оценка качества и своевременности проведения профилактических мероприятий в отношении погибшего (пострадавшего), направленных на предупреждение возникновения у него ИЗ (совместно со специалистами клинического, профилактического профиля и специалистами в области организации здравоохранения и общественного здоровья).
• Установления степени тяжести вреда здоровью, причинённого погибшему (пострадавшему) от ИЗ (с учётом закономерно развившихся осложнений) и (отдельно) дефектами в оказании медицинской помощи. Формирование мнения экспертной комиссии о наличии (либо отсутствии) признаков ПСС между установленным в ходе лечения и СМЭ ИЗ и наступившим неблагоприятным исходом (влияние дефектов в оказании медицинской помощи на наступление неблагоприятного исхода).
• Подготовка проекта выводов, их обсуждение в составе комиссии. Окончательная формулировка выводов, оформление и подписание «Заключения эксперта».

Прим. — полный вариант диссертационной работы см.: Экспертные задачи при массовых инфекционных заболеваниях и проблемы биологической безопасности в судебной медицине / Джуваляков П.Г. — 2014.