Случай внезапной смерти от ущемленной грыжи пищеводного отверстия диафрагмы с разрывом желудка

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы (далее по тексту ГПОД) – хирургическая патология пищевода и его связочного аппарата, диафрагмы, при котором возникает расширение пищеводного отверстия диафрагмы и растягиваются связки, фиксирующие желудок и пищевод. Собственно, г рыжа пищеводного отверстия диафрагмы – это смещение в грудную полость через пищеводное отверстие диафрагмы нижней части пищевода, части желудка, а иногда и петель кишечника. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы может проявляться болями в районе солнечного сплетения, симптоматикой, характерной для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, имитацией бронхо-легочной или сердечно-сосудистой патологии, или иметь бессимптомное течение. Одним из осложнений ГПОД является разрыв вышедшего в грыжевые ворота органа. Предлагаем вам случай внезапной смерти от такого осложнения.

Труп гражданки М., 51 года, обнаружен персоналом в комнате военного санатория в кресле, дверь комнаты была закрыта изнутри. Со слов персонала учреждения, больная ежегодно приезжала в санаторий для прохождения санаторно-курортного лечения по поводу ИБС. Вечером накануне смерти пациентка поблагодарила персонал за прием, чувствовала себя здоровой и отдохнувшей, жалоб не предъявляла, попрощавшись, ушла спать. Утром была обнаружена мертвой. Судебно-медицинского эксперта для осмотра трупа на месте происшествия не привлекали. Труп доставлен в танатологическое отделение, в направительной документации указано, что труп без внешних признаков насильственной смерти.

При наружном исследовании установлено: труп женщины, возраст на вид соответствует паспортным данным, повышенного питания. Кожный покров вне трупных пятен бледный, лицо синюшное, одутловатое. На передней поверхности груди, предплечьях множественные внутрикожные точечные кровоизлияния диаметром 0,1 см. Трупные пятна разлитые, сине-фиолетовые. В области левой половины грудной клетки, левой молочной железы определяется подкожная эмфизема. Каких-либо других особенностей при наружном исследовании не выявлено.

При внутреннем исследовании трупа обнаружено: проба на пневмоторакс резко положительная. Левое легкое поджато к корню на 2/3 своего объема, в левую плевральную полость через пищеводное отверстие диафрагмы проникает дно и кардиальный отдел желудка, фрагмент большого сальника. Стенка желудка, расположенная в плевральной полости , тусклая, серо-коричневого цвета, рыхлая. В левой плевральной полости 400 мл мутной жидкости серого цвета с кусочками пищи. В просвете желудка содержится около 50–70 мл жидкости серого цвета с кусочками пищи , аналогичной содержимому плевральной полости. Слизистая желудка розового цвета, с единичными точечными эрозиями. В кардиальном отделе желудка сквозной дефект размером 1,6 × 0,9 см с неровными, отечными краями; стенка желудка вокруг дефекта на участке размером 4,5 × 4,0 см красно-синюшного цвета, дряблая, мутная. Также при исследовании трупа выявлено выраженное венозное полнокровие, жидкое состояние крови, в правой лобной доле головного мозга обнаружена секреторная менинготелиоматозная менингиома (подтверждено гистологически). Умеренный отек головного мозга, отек легких. Других особенностей при внутреннем исследовани и трупа не выявлено. Гистологически в препаратах из стенки желудка обнаружены некротические изменения слизистой, очаговые кровоизлияния на фоне воспалительных изменений. Сосуды кровенаполнены, с краевым стоянием лейкоцитов и признаками миграции через сосуд истую стенку. При окраске по Ван Гизону – волокна короткие, деформированы, разорваны. Других особенностей нет.

Таким образом, судебно-медицинский диагноз был сформулирован следующим образом. ОЗ: кардиофундальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы с выпадением в левую плевральную полость кардиального отдела и дна желудка, фрагмента большого сальника. ООЗ: ущемление и некроз стенки желудка с истечением 400 мл желудочного содержимого в левую плевральную полость, коллапс левого легкого, подкожная эмфизема. Непосредственная причина смерти: острая легочно-сердечная недостаточность: отек и очаговая острая эмфизема легких, отек головного мозга, венозное полнокровие внутренних органов. Сопутствующие заболевания: ИБС: миокардиосклероз. Атеросклероз аорты, коронарных артерий, сосудов головного мозга. Менинготелиоматозная менингиома.

Описанный нами случай демонстрирует возможность протекания ГПОД без явно выраженного болевого синдрома, отсутствия жалоб при формировании разрыва стенки желудка.