О терминологии профессиональных правонарушений медицинских работников

В последние годы стало как-то не принято упоминать о том, что судебно-медицинская служба является составной частью системы здравоохранения и потому должна служить не только правоприменительным органам, но и органам и учреждениям здравоохранения. Отсюда, как нам представляется, все возрастающее неприятие со стороны персонала лечебных учреждений (и не только врачей) специалистов судебно-медицинской службы и холодок, нередко перерастающий в холодность и даже прямые конфликты в отношениях между этими близкородственными элементами, происходящими, по существу, из одной структуры. Казалось бы, что теснее всего должно было бы их связывать, так это общая забота и работа во благо интересов населения. Однако это обстоятельство, как правило, не только не роднит, но зачастую даже не связывает, а нередко разделяет. Проявления этого разобщения, к сожалению, многообразны. Одним из них является отнюдь не дружественная работа по охране здоровья населения. И самым наглядным тому примером служат экспертизы по поводу профессиональных правонарушений медицинских работников (число которых, по понятным причинам, растет быстрыми темпами во всех регионах), при проведении которых персонал лечебных учреждений и судебно-медицинские эксперты, как правило, оказываются на разных полюсах, занимая по отношению к конкретной ситуации диаметрально противоположные позиции и зачастую не только не предпринимая никаких попыток [не только] договориться между собой, но и просто не желая понять друг друга. По нашему мнению, это происходит, прежде всего, потому, что ни у одной из сторон нет достаточного понимания проблем противоположной стороны, а зачастую разговор происходит вовсе на разных языках. Естественно, что трудностей в подобных ситуациях очень много как у клиницистов, так и у судебных медиков. Первые хотят, чтобы эксперты (чаще всего речь идет о группе экспертов - экспертной комиссии) их поняли, попытались встать на их место и согласились с ними в оценках самой ситуации и осуществленных действий. Судебные  медики чаще всего и смотрят на ситуацию с иных позиций, часто совершенно иными глазами, и потому нередко оценивают результаты действий клиницистов негативно. Однако, прежде всего эксперты хотят (и, как правило, пытаются) понять, почему именно так думал и действовал врач (врачи) на каждом из этапов диагностического и лечебного процессов, каковы были объективные основания /причины/ их действий и объективные доказательства правильности оценок и вытекающих из них поступков. К сожалению, именно этого-то в медицинских документах либо не содержится вовсе, либо оно содержится, но в совершенно недостаточном объеме. Для того чтобы клиницистам были ясны принципы, на которых основываются суждения экспертов, нужно, чтобы клиницисты старались думать аналогичным образом и могли свои мысли облечь в тождественные понятия. Отсюда, как мы считаем, очень важно унифицировать терминологию, применяемую для характеристики событий и поступков в определенных ситуациях клинической практики, в чем решающая роль должна принадлежать судебным медикам, выступающим перед клиницистами (в первую очередь в интересах их самих) в роли переводчиков с юридического языка. К слову, далеко не все среди судебных медиков придерживаются той же позиции и так же выбирают и расставляют приоритеты. Не всегда в один и тот же термин разные судебные медики вкладывают одинаковое содержание. Унификация терминов становится особенно важным делом благодаря тому, что состав экспертных комиссий при проведении экспертиз по поводу профессиональных  правонарушений вообще весьма разнороден, к тому же постоянно меняется и очень нужно, чтобы работа временных соратников стала успешной в как можно более короткие сроки. И если содержание термина в верном с судебно-медицинской позиции отношении  станет понятно клиницисту-эксперту, и он с этим толкованием согласится, то тогда  данный клиницист станет проводником полезной для экспертов точки зрения и их позиции в целом. Такой подход может и должен найти воплощение и в собственной повседневной работе эксперта-клинициста, и различных его коллег и, возможно, даже  их пациентов. Терминов, используемых в этом разделе судебной медицины, довольно много и все их, естественно, нам проанализировать не удастся. На каких же понятиях, с нашей точки зрения, следует остановиться в первую очередь? Среди основополагающих в данной области знаний, по нашему мнению, такие как случай, риск, крайняя необходимость, ошибка, дефект, ятрогения. Понятие «ошибка» является одним из самых употребительных не только в медицине, но и в других областях знаний и человеческой деятельности при оценке действий и характеристике качества работы. Часто понятие «ошибка (врачебная ошибка)» используется в разговорах медиков с немедиками, в частности, с пациентами или их представителями-юристами как противовес понятию «преступление» с целью смягчить значимость неблагоприятного результата и снизить степень вины за него. Однако существует и совершенно иная точка зрения. «Это не преступление, а ошибка» (мнение Талейрана о действиях Наполеона Бонапарта, в котором подчеркнута большая значимость неблагоприятного поступка и содержится более высокая степень порицания). Ошибка в праве и ряде других областей деятельности рассматривается как причина какого-то просчета, неблагоприятного результата, связанного с неверной оценкой имевшейся информации, который в данной сложившейся ситуации уже нельзя предвидеть и предупредить, но можно попытаться исправить и тем добиться нужного благоприятного результата или хотя бы снизить значимость результата неблагоприятного

Понятие дефект трактуется как недостаток, изъян. Отсюда дефекты в медицине (медицинской деятельности, практике) - это те неблагоприятные результаты, к которым приводят неправильные, ошибочные поступки, действия. Дефекты в медицинской деятельности могут быть связаны с неверным мышлением (точнее, осмыслением каких либо фактов) или неверным действием. Поэтому нередко говорят о дефектах врачебного мышления, о дефектах диагностики, лечения, профилактики, медицинской документации и других.

Риск. Под риском вообще понимают угрозу чему-то, опасность чего-то (риск для жизни, риск для здоровья). В современной экономике сложилось понятие «финансовые риски». Часто высказывается точка зрения (нам она представляется неверной), что риск всегда сопутствует медицинской деятельности.

Аналогичным образом нередко трактуют понятие «крайняя необходимость». Некоторые (в том числе ряд юристов и судебных медиков) часто эти два понятия соединяют (сочетают) настолько тесно, что в их сознании они сливаются между собой, становятся как бы синонимами и потому употребляются как взаимозаменяемые. Это абсолютно неправильно и вообще столь частое упоминание об этих аспектах медицинской деятельности нам представляется преувеличенным, искажающим реальную действительность и потому зачастую попросту неуместным.

Что касается понятия «случай» то, как известно, значение этого термина в науке, в том числе и медицине, по меньшей мере, двояко: 1. Случай как единичный факт, наблюдение(случай какой-либо болезни) и 2. Случай, как результат случайности, то есть непредсказуемое стечение обстоятельств. В праве случай также трактуется как результат неудачного (неблагоприятного) стечения обстоятельств,  приводящий к какому-то неблагоприятному исходу события. В медицине распространено толкование понятия «несчастный случай» для обозначения категории неблагоприятного исхода болезни, манипуляции, медицинского вмешательства, при которых не усматривается проявлений чьей-то воли, чьего-либо вмешательства в жизнь и судьбу конкретного человека. Однако надо заметить, что прилагательное «несчастный» как совершенно ненаучное, должно исчезнуть из профессиональной речи.

Сравнительно новым является понятие «ятрогения», хотя прилагательное «ятрогенный» уже давно вошло в обиходную речь медиков. Отсюда этот термин стал широко (нам представляется, что это необоснованно) применяться для обозначения почти любых (все же чаще идет речь о неблагоприятных) последствий, возникающих в медицинской практике в результате действий медицинского персонала. Мы считаем, что о ятрогении следует говорить только тогда и в том отношении, когда у пациента в результате действий медицинских работников возникает совершенно новое, качественно иное, чем прежние, имевшиеся ранее, патологическое состояние, которого без вмешательства медицинских работников быть не могло.

По нашему мнению, только при таком, совершенно одинаковом подходе к складывающимся обстоятельствам возможно детальное изучение возникающих явлений с клинических и с судебно-медицинских позиций, выяснение причин их возникновения и возможностей предупреждения неблагоприятных последствий.