Проблемы компетенции судебных медиков при экспертной оценке качества медицинской помощи (в уголовных и гражданских делах о привлечении к ответственности медицинского персонала)

Все возрастающие требования общества к реализации основных потребностей человека - не только в пище, питье, жилье, тепле, но и в воспитании и образовании (и не только подрастающего поколения), культуре, безопасности и здоровье диктуют усиление внимания властей ко многим из этих сторон (аспектов) современной жизни общества. На протяжении ряда лет по крайней мере декларируется приоритет большинства из этих совершенно необходимых условий для жизни, как отдельного человека, так и общества в целом. В то же время необходимо отметить, что с подачи средств массовой информации у населения формируется весьма своеобразный, чрезмерно критичный взгляд на медицину в целом (и здравоохранение как форму применения медицинских знаний для реализации потребности в здоровье) и на отдельные медицинские учреждения и их работников, как на нечто совершенно не отвечающее потребностям общества и отдельного человека, что находит отражение в постулатах типа «врачи-убийцы», «люди, забывшие клятву Гиппократа», «убийцы в белых халатах» и тому подобных высказываниях, устных и письменных, в том числе передаваемых СМИ. Отсюда и проистекает вал, снежный ком претензий, далеко не всегда бесспорных, высказываемых в адрес медицинских работников уже конкретного ЛПУ или совершенно конкретного человека (медицинского работника). Причины возникновения таких претензий и жалоб почти всегда понятны - человек по тем или иным причинам не сохранил свое здоровье, растратил его и теперь он, а нередко также и его родственники (совместно или по отдельности) просят или даже требуют, что бы медицинские работники, во что бы то ни стало, вернули загубленное здоровье и спасли растраченную жизнь. Во внимание не принимается ни возраст больного, ни количество и тяжесть его болезней, ни условия его жизни, ни сроки обращения за медицинской помощью и возможности ее оказания. И если этого сделать не удалось, то спаситель, на которого до этого чуть ли не молились, тут же превращается в злейшего врага и на него уже льются потоки грязи. Надо понимать, что, к сожалению, наше здравоохранение давно само тяжело больно. Его болезни застарели, превратились в хронические и радикально их лечить уже практические невозможно. Но, к сожалению, проще всего замахиваться и бить, разбивая, по тому, что уже существует, что сложилось и устоялось, в надежде потом построить нечто лучшее.

Проблема качества оказания медицинской помощи во все времена была актуальна. Современные медицинские технологии, к сожалению, не сделали эту помощь надежнее и безопаснее, скорее даже наоборот, риск при ее получении многократно возрос. Однако население не только не понимает этого, а уверовало в совершенно иное, прямо противоположное. Его сделали заложником многих долго существовавших мифов, среди которых 1) миф о всемогуществе людей в белых халатах; 2) о том, что отечественное здравоохранение располагает всем необходимым и 3) вообще ему (и самому здравоохранению и, увы, конкретному медику) ничего не надо, и они (и вся система и конкретный человек в ней) всегда готовы придти на помощь страждущему. И когда этого не происходит или помощь промедлила или оказалась недостаточной для того, чтобы помочь организму справиться с болезнью, то на голову «виновных» обрушивается гнев. О том, чтобы его потоки никогда не иссякали, позаботились и продолжают заботиться СМИ. Бесспорно, что контроль за деятельностью медиков необходим. Но также бесспорно, что до сих пор неизвестно, кто и как его должен осуществлять. Ранее существовавшие и существующие до сих пор структуры, так же как и вновь придуманные вряд ли помогут в этом. Скорее всего, их роль окажется сродни лисе, поставленной охранять курятник. Сколько бы контролеров не было поставлено над непосредственными исполнителями, оказывающими помощь, все они будут стоять друг за друга, если будут происходить из одного ведомства (здравоохранения) хотя бы и из разных структур. Не изменило положение к лучшему и введение посредников в лице страховых компаний. Они точно также заинтересованы в функционировании лечебных учреждений, как те сами и, увы, не располагают реальной возможностью что-либо изменить к лучшему. Вот почему реально лишь судебно-медицинская служба может беспристрастно оценивать качество лечебной работы. Но делать это судебные медики могут лишь в тех случаях (правда, становящихся все более многочисленными), когда граждане предъявляют претензии конкретному учреждению здравоохранения и его работникам и когда возникает необходимость разрешить юридически значимые вопросы о правильности, своевременности, полноте и достаточности диагностических и лечебных мероприятий, правда, всего лишь применительно к конкретному случаю, становящемуся предметом юридического спора. Располагая конкретными материалами дела, эксперты, увы, не могут осуществлять экстраполяцию полученных данных на все подобные случаи даже в масштабе одного учреждения и тем более региона или большей территории. К сожалению, в руководящих структурах судебно-медицинской службы также нет ни подразделений, ни людей, которые взяли бы на себя тяжелый, неблагодарный и весьма неприятный труд анализа положения дел в конкретной отрасли здравоохранения, и обладали бы реальными возможностями разобраться в причинах дефектов и условиях их возникновения и совместно с учеными судебными медиками и клиницистами разработать основные пути преодоления выявленных недостатков. Также не имеется в судебно-медицинской практике алгоритма анализа конкретных медицинских ситуаций, как в клинической медицине нет алгоритма и технологии осуществления наиболее часто возникающих в медицинской практике задач и особенностей их решения в конкретных ситуациях и складывающихся условиях /регион – территория - имеющиеся там структуры здравоохранения – медицинское учреждение - его подразделение - медицинские работники, трудящиеся в нем/.

Поэтому создается впечатление о том, что насколько многообразна  медицинская клиническая деятельность, настолько же разнообразна и своеобразна и судебно-медицинская экспертная практика по данной категории ситуаций.

Хотя круг вопросов, которые приходится решать судебным медикам при проведении экспертиз данной категории, довольно стандартен, приходится признать, что все чаще ни заказчики экспертиз такого рода, ни сами эксперты своей работой не удовлетворены. Это, по нашему мнению, может быть объяснено тем, что, назначая экспертизу по данной категории дел, следователь и тем более судья не представляют как следует, что они хотят, что конкретно может дать им в этом случае экспертиза и как эту задачу перед экспертами поставить (и как ее сформулировать, поставив соответствующие вопросы). Надо также заметить, что далеко не всегда заказчик экспертизы знает, как он сможет использовать  полученную экспертами информацию, и как он это будет делать. Поэтому с нашей точки зрения, абсолютно закономерным должно стать то, что, приняв внутреннее решение о назначении экспертизы по «врачебному делу», юрист должен сначала проконсультироваться либо с начальником  бюро СМЭ, либо с заведующим отделом сложных экспертиз о целесообразности и возможности ее назначения и проведения, о конкретных вопросах, которые могут быть и будут поставлены перед экспертами, о круге источников информации, необходимой для разрешения этих вопросов и ее использовании, в частности, о необходимости допросов фигурантов дела-врачей лечебных учреждений, получении разнообразной и разнородной медицинской документации, анализе ее состояния, в том числе (и зачастую) проведении полезных для этой цели криминалистических, почерковедческих и других экспертиз медицинских документов.

Весьма важным является вопрос о круге участников такой экспертизы. Бесспорно, что силами только сотрудников бюро СМЭ ни в одном случае такая экспертиза выполнена быть не может. Возникает проблема, кем считать привлекаемых для разрешения основных вопросов экспертизы специалистов лечебных учреждений-клиницистов и как с ними работать. Высказываемая А.В.Капустиным и А.И.Исаевым (2004) точка зрения о том, что привлекаемые в помощь врачи-клиницисты не могут считаться судебно-медицинскими экспертами, а судебно-медицинские эксперты не могут формировать заключение экспертной комиссии и даже участвовать в ее работе, нам представляется неверным, поскольку ничем иным, кроме судебно-медицинской (медицинской судебной в толковании УПК РФ) экспертизы данный вид работы считать нельзя и совершенно правомерно, что в этой работе участвуют представители различных медицинских специальностей, знания и возможности которых объединяются в подобных ситуациях для решения самых сложных вопросов экспертной практики (о правильности, своевременности, полноте, достаточности, эффективности диагностических и лечебных мероприятий), при разрешении которых, безусловно, необходима комплексная оценка сведений из разных областей и результатов применения различных методов медицины - клинических, параклинических, морфологических, проведение анализа полученной этими методами информации и ее оценка. Если же встать на точку зрения упомянутых исследователей (А.В. Капустина и А.И. Исаева), то надо придти к выводам о том, что (по приводимым им основаниям) судебно-медицинские эксперты не могут 1) исследовать трупы умерших, поскольку не знают (или, по крайней мере, знают недостаточно патологическую морфологию многих патологических процессов, особенно болезней, не могут 2) освидетельствовать потерпевших или подозреваемых, поскольку недостаточно знают травматологию и не владеют методами клинического травматологического (а также неврологического, акушерско-гинекологического) и многих других видов обследования. Нам представляется, что дело обстоит совсем наоборот  - как раз при экспертизе качества лечения, осуществляемой не только в интересах и по распоряжению правоприменительных органов, но и выполняемой в интересах и по поручению органов управления здравоохранением, необходимо участие судебно-медицинских экспертов, которые (естественно, при наличии достаточной квалификации) сочетают в себе одновременно исследовательские и аналитические возможности ряда медицинских специальностей, и именно это позволяет получать необходимую для оценки любой из ситуаций информацию. Мы полагаем, что, обсуждая вопросы о компетенции представителей отдельных медицинских специальностей (и не только применительно к медицинским экспертизам, назначаемым в случаях правонарушений медицинских работников), не следует забывать о том, что судебно-медицинский эксперт - это тоже врач, изучавший основные медицинские специальности и могущий в необходимых случаях пользоваться приобретенными знаниями, умениями и навыками. Мы надеемся, что ни для кого не является секретом то обстоятельство, что в конечном итоге не сертификат определяет уровень знаний, умений и навыков специалиста от медицины, он лишь является документом, разрешающим их соответствующее применение.