Судебно-медицинские аспекты скоропостижной смерти от сердечно-сосудистых заболеваний населения работоспособного возраста

Резкое ухудшение демографической ситуации в России в последние годы неоднократно становилось предметом обсуждения демографов, гигиенистов, социологов и судебно-медицинских экспертов, поскольку значительная часть судебно-медицинских исследований трупов составляет так называемая ненасильственная смерть, или смерть от заболеваний.

В России самая короткая среди цивилизованных стран продолжительность жизни и сверхсмертность населения работоспособного возраста. По структуре смерти мы соответствуем стране в состоянии затяжной войны. Стоит ли удивляться, что за последние годы население России сократилось на девять миллионов человек. Если в начале 90-х убыль населения хоть как-то компенсировалось за счет миграции, то теперь миграция покрывает только 8-10 процентов. Россияне стремительно стареют. Среди них все больше стариков и все меньше детей. По прогнозам демографов, к концу 21 века население Земли вырастет в два раза. В России через 70 лет останется 100 миллионов человек. За восемь месяцев 2004 года россиян уже стало на полмиллиона меньше, и треть умерших – люди работоспособного возраста. В начале 22 века Россия имеет уровень смертности, сопоставимый с началом 20 века в царской России, тогда она сильно отставала от Запада. Разрыв временно удалось сократить только к 1960-м годам. В последний раз кривая смертности шла вниз в 1987-м (сказалась антиалкогольная компания), но потом взмыла вверх. С тех пор во всех развитых странах продолжительность жизни росла, а у нас падала. В 2003 году продолжительность жизни российских женщин и мужчин отличалась от США – на 7,6 и 15,4 года, от Франции – на 11,7 и 17 лет, от Швеции – на 10,3 и 19,1 года, от Японии – на 13,1 и 19,6 лет. Потери здоровых работоспособных мужчин в последние два десятилетия в России сопоставимы с потерями СССР в Великой Отечественной войне.

             от США          от Франции     от Швеции       от Японии 

График отставания России по ожидаемой продолжительности жизни в 2003г. (источник – Центр демографии и экологии ИНП РАН).

В структуре смертности и заболеваемости населения России болезни сердечно-сосудистой системы занимают одно из ведущих мест, в значительной степени определяя смертность населения. Смертность от болезней системы кровообращения в нашей стране на протяжении последних двух десятилетий остается самой высокой в мире, особенно среди лиц молодого возраста. Среди нозологических форм заболеваний этой системы наибольший вес приходится на ишемическую болезнь сердца (ИБС) (рис.1,2).

Рис.1. Заболеваемость и смертность от болезней системы кровообращения в регионах РФ (распространенность – на 100 000 населения, смертность – на 100 000 населения).

Рис.2. Распространенность и смертность от болезней системы кровообращения в регионах РФ (распространенность – на 100 000 населения, смертность – на 100 000 населения).

Проблема высоких показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний не нова и для судебно-медицинских экспертов. По данным Е.М. Андреева (1991) вероятность умереть от болезней кровообращения (на 1000 новорожденных) для мужчин составляет 497, для женщин 692. Эти показатели были достоверно выше данных по крупнейшим западным странам (Великобритания, США) – соответственно 449 и 517. В результате средний ожидаемый возраст умерших от сердечно-сосудистых заболеваний в России, как у мужчин, так и у женщин на 3 года ниже, чем в соответствующих группах населения развитых капиталистических стран.

Большинство судебно-медицинских исследований трупов составляет так называемая ненасильственная смерть, или смерть от заболеваний. В Российской Федерации судебно-медицинское исследование или экспертиза трупа назначается в случаях насильственной смерти или при подозрении на неё: при скоропостижной смерти,  когда причина смерти неизвестна, при смерти неизвестных лиц и смерти в лечебных учреждениях без установления диагноза, а так же в тех случаях, когда правильность диагностики и лечения вызвала сомнения у родственников. Таким образом, объект судебно-медицинской экспертизы – это не только все виды насильственной смерти (убийства, самоубийства и несчастные случаи), но и нередко внезапная смерть, когда врач лечебно-профилактического учреждения (поликлиники, стационара) не может взять на себя ответственность за выдачу «Врачебного свидетельства о смерти».

Количество судебно-медицинских вскрытий скоропостижно умерших увеличивается с каждым годом. Традиционно, ведущими в структуре скоропостижной смерти населения работоспособного возраста являются заболевания сердечно-сосудистой системы. Итоги деятельности  судебно-медицинской службы Москвы и Московской области за последние 5 лет говорят о продолжающемся росте числа лиц, умирающих скоропостижно в первую очередь от сердечно-сосудистой патологии дома и в иных местах. В сопроводительных документах, поступающих с трупом, в большинстве случаев отсутствует медицинская документация, что затрудняет или делает невозможным сопоставления результатов морфологического исследования и врачебного наблюдения. Отсутствие медицинских документов на судебно-медицинских вскрытиях, связано с тем, что сотрудниками правоохранительных органов амбулаторные карты на умерших экспертам не предоставляются, а чаще всего амбулаторные карты в поликлиниках вообще отсутствуют, либо заводятся в день смерти для её констатации. Амбулаторные карты, которые в редких случаях направлены на вскрытие, как правило, поступают без визы руководителя лечебно-профилактического учреждения, без диагноза, без эпикриза. Все это приводит к тому, что врачи в амбулаторно-поликлинических учреждениях не имею возможности анализировать качество своей работы в диагностике и лечении на догоспитальном этапе заболевания. В месте с тем, среди умерших больных дома и подвергшихся судебно-медицинскому исследованию процент расхождения диагнозов достигает более 50.

Нами проанализированы  показатели скоропостижной смерти населения работоспособного возраста за 1999-2002 годы по результатам вскрытий в Бюро СМЭ ЗД г. Москва и Московской области (с заполнением специальных статистических карт). Было изучено 1550 случаев.

Анализ выполненной работы свидетельствует, что 59,2% умерли от заболеваний сердечно-сосудистой системы. Процент расхождения поликлинического и судебно-медицинского диагнозов довольно высок и составляет 42-48% (1999-2002 годы), что резко отличается от показателей в стационарах. Анализ составленных статистических карт показал, что наши результаты соответствуют данным литературы о смещении скоропостижной смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в сторону более молодых возрастных групп.  Наибольший процент  умерших составляли мужчины в возрасте 48-60 лет. При изучении распределения диагнозов по нозологическим группам выявлено преобладание ишемической болезни сердца (ИБС) над другими заболеваниями. Ведущей непосредственной причиной смерти явилась острая коронарная недостаточность.

Отсутствие амбулаторных карт из поликлиник на большинство умерших делает невозможным ни выдачу «врачебного свидетельства о смерти» поликлиниками, ни организацию патологоанатомических вскрытий. Это приводит к тому, что умирающие дома люди необоснованно становятся объектом исследования судебных медиков, и без того работающих в режиме перегруженности. 

Анализ 350 амбулаторных карт умерших скоропостижно показал, что в последние 1-3 года предшествовавшие смерти, обращений в поликлинику за медицинской помощью не было. Из числа обратившихся – по поводу заболевания, обусловившего смерть, на диспансерном учете не состояли и врачом не наблюдались. В случаях медицинских наблюдений в последний год жизни диагноз заболевания, обусловившего смерть, чаще всего, не выставлялся.  

Сверхсмертность в России, несомненно, обусловлена кардиальной патологией, в которой лидирующее положении занимают ишемическая болезнь сердца (ИБС) и хроническая сердечная патология. Несмотря на очевидность и актуальность проблемы, число работ, посвященных дефектам догоспитальной лечебно-диагностической деятельности при первичной диагностике ИБС, остается недостаточной. Необходимость раннего выявления ИБС, в частности, на догоспитальном уровне, диктуется хотя бы тем фактом, что по данным Флемингемского исследования внезапная коронарная смерть и острый инфаркт миокарда является первым проявлением ИБС у 59,3% мужчин и 43,5% женщин (D. Agostino et. al., 2000).

Выявленные высокие показатели скоропостижной смертности населения работоспособного возраста вообще, и, в первую очередь от заболеваний сердечно-сосудистой системы, объясняются бесспорным воздействием экзогенных факторов окружающей среды, которые  воздействуют на человека в современных условиях (комплексное влияние шума, загрязнение атмосферного воздуха, различные виды излучений, стрессовые ситуации на работе и в семье), что отнимает у людей, как минимум, 5-10 лет жизни за счет раннего проявления и злокачественного течения заболеваний сердечно-сосудистой системы.

Для снижения смертности населения работоспособного возраста от заболеваний сердечно-сосудистой системы необходимо:

1. Проводить дальнейшие эпидемиологические исследования по выявлению факторов, способствующих высокой смертности населения работоспособного возраста от заболеваний сердечно-сосудистой системы;
2. Обоснование и практическое использование рекомендаций по предупреждению, устранению причин и сокращению случаев скоропостижной смерти  для всех лечебно-профилактических учреждений;
3. Проведение целевой программы оздоровления и реабилитации населения трудоспособного возраста в Российской Федерации, направленную на снижение смертности, увеличение продолжительности и качества жизни, трудовой активности населения трудоспособного возраста, с учетом динамики и характера демографических процессов, а также  для изменения подходов к пропаганде основ здорового образа жизни.