О возможности ультразвуковой диагностики посттравматических кровоизлияний в экспертной практике

В судебно-медицинской практике наиболее часто встречающейся разновидностью телесных повреждений являются кровоподтеки, представляющие собой кровоизлияния в кожу и подкожную клетчатку, причиняемые ударным воздействием тупых предметов. По данным Республиканского бюро судебно-медицинской экспертизы МЗ РТ оценка этих повреждений проводится ежегодно у около 13 000 потерпевших, составляя 40-45% от общего количества обследованных. Несмотря на кажущуюся незначительность имевшей место травмы и отсутствие вреда здоровью, кровоподтеки имеют важную юридическую значимость, свидетельствуя о факте внешнего насилия, месте приложения силы, особенностях травмирующей поверхности тупого предмета и давности причинения. Именно определение сроков образования кровоподтеков остается в центре внимания экспертов из-за отсутствия унифицированных и достоверных критериев их оценки.

Анализ литературных данных свидетельствует, что в наши дни, равно как и столетие назад, в экспертной практике продолжает доминировать метод оценки давности кровоподтеков, основанный на изменении окраски кожи в области кровоизлияния. Однако многочисленными исследованиями было установлено, что предлагаемые методы оценки «цветения» кровоподтеков у живых лиц допускают значительные колебания в отношении сроков их образования, а значит лишены доказательной силы. Вместе с тем динамика биохимических, морфологических и патофизиологических процессов в области кровоизлияний была положена в основу разработки ряда методических приемов для определения давности образования внутритканевых кровоизлияний на современном этапе. Предложенные методы несомненно расширили круг возможностей исследователей, но в связи с определенной сложностью выполнения и неоднозначностью получаемых результатов не нашли должного применения в практической деятельности судебно-медицинских экспертов. Определенные перспективы в решении данной проблемы появились благодаря внедрению в медицину различных методов ультразвуковой диагностики, которые были использованы в исследованиях Б.В.Лозовского (1973), А.Н. Курышева (1976) и других. Однако несовершенство промышленных ультразвуковых дефектоскопов тех лет не позволило установить достоверные критерии, отражающие прижизненность и давность причинения повреждений.

С целью дальнейшей разработки этого направления мы предприняли попытку изучения кровоподтеков у живых лиц на различных сроках после травмы с помощью комбинированного ультразвукового сканирования, включающего эхографию в реальном масштабе времени, определение тканевого кровотока и выполнение ультразвуковой денситометрии. Исследованию подлежали кровоподтеки на лице с мультиплоскостным сканированием их на разных сроках после травмы у 34 потерпевших. В работе использован ультразвуковой сканер Sonodiagnost 360 фирмы   Philips с получением изображения на принтере Mitsubishi P-91 при применении тепловой бумаги 001-КРТ-200. В качестве контроля за стандартную гистограмму принималась плотность подкожной клетчатки на контрлатеральных участках лица.

Результаты проведенного исследования позволили установить, что при использовании ультрасонографии в режиме серой шкалы удается четко визуализировать внутритканевые кровоизлияния в виде гиперэхогенных структур с довольно четкими контурами. Границы между кровоизлияниями и окружающей их отечной тканью определялись зоной умеренной гиперэхогенности, отличающейся от ультразвуковой картины контрлатеральной стороны. Однако сам факт установления топографии  и размеров имевших место кровоизлияний не свидетельствовал о давности их образования. В этой связи на следующем этапе исследования нами было предпринято определение ультразвуковой плотности кровоподтеков на разных сроках после травмы с использованием ультразвукового сканирования в режиме гистографии с оценкой по 256 градациям серой шкалы. В этих наблюдениях прослеживались значительные различия ширины основания гистограммы на поврежденной стороне по сравнению с контрольной. С увеличением сроков, прошедших после травмы, обнаружены характерные особенности изменения ширины основания гистограмм, высоты и конфигурации их пиков, цифровые значения которых свидетельствовали о статистической достоверности выявленных различий и сроках причинения повреждений. Есть основания полагать, что эти различия связаны с совокупность патологических изменений, развивающихся в кровоподтеках различной давности образования, в частности, с динамикой воспалительного процесса, распада форменных элементов крови, биохимических превращений гемоглобина и других.

Применение апробированного нами комбинированного метода лучевой диагностики кровоподтеков при освидетельствовании живых лиц следует считать целесообразным и оправданным, в виду его доступности, минимальных временных и финансовых затрат, доказательной силы и возможности использования в динамике изменений посттравматических кровоизлияний. Отмеченные особенности эхо- и гистограмм кровоподтеков при различной давности их образования позволяют рекомендовать комбинированное ультразвуковое исследование в судебно-медицинскую практику с целью расширения возможностей экспертной оценки внутритканевых кровоизлияний.