Влияние некоторых факторов на выраженность реактивных изменений кровоподтеков

Решение вопроса о давности возникновения прижизненных повреждений является одной из трудных задач в судебной медицине. Это обусловлено, прежде всего, многообразием факторов, влияющих на процессы т.н. реактивных изменений, регистрируемых в том числе и на клеточном уровне. Именно по выраженности этих изменений судят обычно о продолжительности посттравматического периода.

Имеющиеся сведения о темпе развития клеточной реакции весьма вариабельны. Об этом, в частности, свидетельствуют обобщенные данные, касающиеся сроков проявления реактивных изменений, в местах повреждений мягких тканей [1]. Так, в посттравматическом периоде отёк тканей различными авторами констатировался в сроки от 4-6 минут до 6 суток; проявление лейкоцитарной реакции различной степени выраженности — от единиц минут до нескольких суток, процесс распада эритроцитов наблюдали в сроки длительностью от часов до недель и т.п..

В некоторых работах, без каких либо оговорок, даются весьма конкретные и весьма ограниченные сроки проявления тех или иных клеточных изменений в зонах повреждений [2].

Среди факторов, которые рекомендуют учитывать при оценке давности травмы по морфологической картине повреждений, называются следующие: причина смерти, возраст погибших, состояние иммунной системы, выраженность алкогольной интоксикации, регионарную принадлежность повреждения и др.

В 1990 году опубликовано методическое письмо № 101-04 «Судебно-медицинская диагностика прижизненности и давности механических повреждений», в котором приводятся макро- и микроскопические изменения повреждений мягких тканей в зависимости от давности их причинения, и которым судебно-медицинские эксперты и руководствуются до настоящего времени.

В письме справедливо подчеркивается, что приведенные сведения следует считать «усредненными» и использовать в работе как «ориентировочные».

Целью настоящей работы было изучение влияния некоторых факторов на выраженность реактивных изменений на клеточном уровне в кровоподтеках давностью не более 3 суток посттравматического периода до летального исхода.

Объектами исследования служили 918 кровоподтёков, изъятых от трупов 396 лиц обоего пола в возрасте от 18 до 72 лет. Сроки травматизации были верифицированы бесспорными следственными данными. В работу включались только случаи, когда травматизация и наступление смерти имели место только в условиях очевидности.

Большинство наблюдении составили транспортная травма (81%), случаи падения с высоты (8%) и травма «другим лицом» (11%).

Причинами смерти пострадавших были: изолированная черепно-мозговая травма, сочетанная травма головы, внутренних органов и костей скелета — как с умеренной, так и с выраженной кровопотерей (обильная кровопотеря).

Из общего числа погибших 27% на момент травмы были трезвыми, остальные — в различной степени алкогольного опьянения. Концентрация этилового спирта у умерших на месте происшествия или при поступлении в стационары составляла в крови 0,8-6,7‰, в моче — 3,5-4,9‰, у скончавшихся после непродолжительного лечения в стационаpax (до 12 часов) эта концентрация в крови была 0,6-3,2‰, в моче — 2,7-4,2‰.

В Письме рекомендовано по макроскопическим и клеточным изменениям дифференцировать между собой следующие сроки пост–травматического периода: 1 час, 6 часов, 19 часов, 1 сутки, 2 суток, 3-5 суток и т.д. Для сопоставления сведений, приведение в Письме с полученными данными во временном аспекте, наши наблюдения были сгруппированы таким же образом.

Сведения, изложенные в Письме, мы условно обозначили как "контрольная группа", для сравнения их с данными полученными при наших исследованиях.

Целью, настоящей работы было изучение влияния на темп развития реактивных изменений и их характер таких факторов как кровопотеря, алкогольная интоксикация и регионарная принадлежность повреждений.

В группу случаев смерти от обильной кровопотери были включены наблюдения, при которых на вскрытии констатировались явления выраженного малокровия внутренних органов («сухие» органы, плохо различимые, островчатые бледно-фиолетовые трупные пятна).

Группы с выраженным малокровием и без такового в свою очередь были разбиты на подгруппы: без алкогольной интоксикации и с её наличием.

Как показали проведенные исследования, наиболее близкими по морфологическим описаниям к «контрольной группе» оказались случаи смерти пострадавших от черепно-мозговой травмы без фона алкогольной интоксикации — в большинстве наблюдений они полностью совпадали. Лишь в отдельных случаях описанные в «контрольной группе» изменения несколько запаздывали во времени. Что же касается влияния алкогольной интоксикации, то оно было существенным в случаях, когда концентрация этилового спирта в крови превышала 3‰. При такой концентрации реактивные изменения по выраженности проявлений запаздывали в 2-3 раза. Так, например, при давности травмы 12 часов в зоне кровоподтеков обнаруживались лишь единичные рассеянные лейкоциты, а выщелачивание эритроцитов практически не констатировалось.

При смерти от обильной кровопотери также отмечалось замедление развития реактивных измнений в 2-4 раза, особенно если кровопотеря сочеталась с выраженной алкогольной интоксикацией. В большинстве наблюдений этой группы, через сутки еще не констатировалось образования фокусов элементов белой крови. Распад и выщелачивание эритроцитов были выражены незначительно, не обнаруживались тучные клетки и гистиоциты.

Что же касается реактивных изменений в зависимости от регионарных особенностей кровоподтеков, то и в этом случае выявлены определенные закономерности. Сравнение морфологических картин кровоподтеков головы и нижних конечностей у одних и тех же трупов показало, что в 73% случаев они отличаются друг от друга. Кровоподтеки нижних конечностей в большинстве случаев «запаздывали» по выраженности реактивных изменений по сравнению с локализовавшимися на голове. Имелись наблюдения, когда в кровоподтеках головы уже отмечались значительные скопления лейкоцитов в основном нейтрофилов — как вокруг сосудов, так и диффузно в ткани дермы, отмечались многочисленные распавшиеся и выщелоченные эритроциты. При этом в кровоподтеках нижних конечностей выщелоченные эритроциты были единичными, лейкоцитарная «вялой»: небольшие скопления лейкоцитов вокруг расширенных сосудов.

Выводы:

Проведенные исследования позволяют прийти к следующим выводам.

1. Данные, изложенные в письме «Судебно-медицинская диагностика прижизненности и давности механических повреждений» по нашим данным наиболее соответствуют случаям гибели пострадавших от черепно-мозговой травмы без фона кровопотери и алкогольной интоксикации.

2. В случаях, когда смерть последовала на фоне выраженной кровопотери и существенной алкоголемии (более 3‰ этилового спирта в крови), критерии приведенные в Письме нуждаются в корректировке в сторону увеличения сроков травматизации. Эти сроки могут превышать стандартные значения в 2-4 часа.

3. В большинстве наблюдений (73%) выявлено регионарное влияние на характер и темп развития реактивных изменений кровоподтеков. В кровоподтеках области головы эти изменения протекают в 2-3 раза быстрее, чем на нижних конечностях.