Отраслевые стандарты в здравоохранении: медицинские и правовые аспекты

Одним из механизмов обеспечения надлежащего качества оказания медицинской помощи гражданам и производства медико-экономической экспертизы деятельности ЛПУ являются отраслевые стандарты (ОСТы). С 2002 года МЗ РФ создает ОСТы по отдельным нозологическим формам, что в условиях правовой реформы и роста правовой грамотности населения, является необходимым и своевременным шагом. Вслед за принятием ОСТов, как нормативных документов, закономерно повышаются требования к ЛПУ, которые обязаны оказывать помощь в соответствии с нормативными документами МЗ РФ, система оценки деятельности учреждения становится более прозрачной и общедоступной. Тем более высокие требования должны предъявляться к содержанию нормативного документа, дефекты которого могут иметь серьезные правовые и экономические последствия для ЛПУ.

Рассмотрим это на примере конкретного Приказа МЗ РФ № 123 от 17.04.2002 «Об утверждении отраслевого стандарта. Протокол ведения больных. Пролежни». ОСТ 91500.11.0001-2002. В общей части данного нормативного документа патогенез пролежней рассматривается с сугубо «механистической» позиции. Среди причин образования пролежней указываются только механические факторы – трение и давление, - которые, по  мнению авторов, приводят к обструкции сосудов, сдавлению нервов и мягких тканей; учитывается также «срезывающая (сдвигающая) сила», приводящая к травме кожи при перемещении пациента. Однако еще в 1824 году классический эксперимент Мажанди с пересечением первой ветви тройничного нерва у кролика и развитием вслед за этим язвенного кератита дал толчок к изучению нервной трофики. В настоящее время на огромном клиническом и экспериментальном материале доказано, что в основе образования пролежней лежит типовой общепатологический процесс, называемый «нейродистрофия» (Г.Н. Крыжановский, 1997) и заключающийся в нарушении синтеза, ретроградного и (или) антероградного транспорта трофогенов между нейроном и иннервируемой клеткой. Вместе с тем, составители ОСТа выделяют т.н. «внутренние» факторы риска образования пролежней, среди которых перечислены «кома», «истощение», «анемия», «неврологические расстройства», «беспокойство», «истонченная кожа», и т.н. «внешние» факторы риска: «плохой уход», «поручни кровати», «травмы позвоночника», «средства фиксации пациента».

Отсюда следует, что авторы не дают четкого разделения причины и условий образования пролежней и (что более опасно по последствиям) гипертрофируют значение условий в образовании пролежней. Это подтверждается и библиографическим списком к ОСТу, где преобладают пособия для медицинских сестер, и отсутствуют фундаментальные руководства, отражающие патогенез.

Подобная ситуация и направленность ОСТа объяснима: он имеет цель стандартизировать более процесс профилактики и лечения, чем диагностики. Однако если не подчеркнуть в ОСТе основное звено патогенеза, то это может повлечь ряд негативных последствий, очевидных для судебных медиков.

1. Правовые последствия. Отсутствие акцента на объективной причине развития пролежней в нормативном документе (приказ МЗ РФ) позволяет опровергнуть выводы эксперта о тяжести вреда здоровью и причинно-следственной связи травмы со смертью, например при тяжелых черепно-мозговых или спинальных травмах.
2. Медико-экономические последствия. Жесткие рамки ОСТа, который рассматривает пролежни преимущественно с позиции недостаточного ухода за больным, позволяют расценивать их образование как последствия ненадлежащего оказания медицинской помощи. Это может служить основанием для негативной оценки при ведомственной экспертизе качества медицинской помощи. При гражданско-правовом пути рассмотрения претензий родственников умершего игнорирование объективных факторов патогенеза пролежней приведет к удовлетворению исковых требований.

Судебно-медицинская практика демонстрирует высокую частоту этих осложнений при травмах и оперативных вмешательствах. Учитывая это, а также рост медико-правовой информированности населения, отрицать подобные правовые и экономические последствия или пренебрегать ими нельзя. Поэтому опыт судебно-медицинской службы в области правовых аспектов оказания медицинской помощи должен быть востребован; в том числе, и при реализации концепции стандартизации в здравоохранении.