Медико-правовая оценка дефектов оказания медицинской помощи в офтальмологической практике

Целью работы явился анализ дефектов оказания офтальмологической помощи для профилактики наступления уголовной и гражданской ответственности медицинского персонала.

Для этого с помощью оригинального программного средства проведен анализ заключений комиссионных экспертиз, материалов уголовных и гражданских в 18 случаях обращения пациентов в правоохранительные органы 6 субъектов Центрального Федерального округа России в 1994-2002 годах. Для анализа были отобраны только случаи предъявления претензий к офтальмологам.

При оценке субъективной стороны происшествия установлено, что в 50 % случаев претензии предъявлялись государственным ЛПУ, в 27,8 % - муниципальным и в 22,2 % - частным.

Все больные находились только на стационарном лечении по поводу различных офтальмологических заболеваний и травм, среди которых преобладала катаракта (50 %), с равной частотой (по 11,1 %) встречались макулодистрофия, глаукома, отслойка сетчатки и проникающие ранения глазного яблока; лишь в 1 случае была отмечена неудовлетворенность пациента лечением химического ожога роговицы. Характерно, что экстренные условия оказания помощи имели место лишь в 16,7 % случаев; в подавляющем числе случаев претензии возникали при плановой помощи в стационаре.

В 83,3 % недовольство пациента было вызвано результатами хирургических вмешательств на глазном яблоке: преимущественно – с применением микрохирургической техники (93,3 %) и в 1 случае – с использованием лазерной энергии. В качестве типичных осложнений, вызывавших претензии 66,7 % пациентов при экстракапсулярной экстракции катаракты (ЭЭК), встретились отслойка сетчатки в сроки от 2 недель до 2 лет после операции и панофтальмит, потребовавший энуклеации глазного яблока.

В 2 случаях мы обратили внимание на неординарность претензий пациентов. Один пациент выразил претензии к неполному, по его мнению, объему операции – офтальмохирурги воздержались от имплантации интраокулярной линзы. Другой пытался привлечь ЛПУ к ответственности за ненадлежащее проведение ЭЭК с развитием вторичной глаукомы, которая, как было установлено судом, развилась вследствие бытовой травмы оперированного глаза в отдаленном послеоперационном периоде. В этой связи важно подчеркнуть, что только грамотное оформление медицинских документов позволило доказать недобросовестность намерений истца. В то же время важно напомнить, что все случаи травм глазного яблока (16,7 %) сопровождались юридической оценкой медицинской помощи в суде по инициативе подсудимых, которые пытались переложить тяжесть собственной ответственности за потерю зрения потерпевшим на плечи медицинского персонала, якобы, допустившего дефекты при оказании помощи.

Спецификой оказания офтальмологической помощи обусловлено, что лишь в 1 случае имела место смерть больного вследствие анафилактического шока на дроперидол в процессе предоперационной подготовки.

У 38,9 % больных последствия прогрессирования заболеваний после оказания помощи привели к возникновению тяжкого вреда здоровью, а у 44,4 % - к вреду средней тяжести. Однако при этом наличие прямой связи вреда с действиями медицинского персонала как обязательного условия наступления ответственности было установлено экспертными комиссиями только в 16,7 % случаев, что достоверно ниже аналогичного показателя при оказании медицинской помощи врачами иных специальностей (35,0 %). Сравнением судебно-медицинских и клинико-экспертных заключений продемонстрировано единодушие комиссий, мнения которых во всех случаях совпали. При оказании помощи врачами других специальностей  совпадения встречаются в среднем только в 64,5 % случаев. Установление условий наступления ответственности медперсонала было существенно затруднено дефектами назначения экспертиз. Так, в 38,9 % определений и постановлений вопросы были неполными, в 44,4 % неправильными, что требует обязательных консультаций правоохранительных органов у судебно-медицинских экспертов и подразумевает проявление экспертной инициативы со стороны экспертных комиссий.

Изложенное позволяет сформулировать ряд положений, имеющих значение для судебно-медицинской практики:

• - совершенствование методики судебно-медицинских особо сложных экспертиз, достижение объективности, полноты расследования и судебного рассмотрения дел в отношении медперсонала требует выборочного изучения материалов экспертиз по фактам оказания помощи врачами определенных специальностей;
• - претензии пациентов к врачам-офтальмологам следует ожидать в связи с оказанием помощи по ограниченному кругу нозологических форм и перечню дефектов;
• - предупреждение случаев ненадлежащего оказания офтальмологической помощи и необоснованных претензий пациентов возможно на основании детального изучения определенных клинических параметров каждого случая по унифицированной схеме.