Алгоритм проведения судебно-медицинских экспертиз лицам с подозрением на механические повреждения связок шейного отдела позвоночника

Судебно-медицинская практика и результаты наших исследований свидетельствуют, что при производстве экспертиз лицам, получивших механические повреждения связочного аппарата шейного отдела позвоночника или при подозрении на иих, имеются серьезные организационные, методологические и методические упущения, что связано с недостаточными познаниями экспертов клинической картины травмы, ее отдаленных последствий и методов их дифференциальной диагностики.  К тому же, осложнения этих повреждений, возникающие в отдаленном периоде  и имеющие сходные симптомов при ряде заболеваний, экспертами часто игнорируются и поэтому не принимаются во внимание при определении степени тяжести причиненного вреда здоровью.

Исходя из этого, нами разработан следующий алгоритм обследования лиц с подозрением на механические повреждения фиксационных структур шейного отдела позвоночника, который предусматривает следующее:

1. Сбор анамнеза для уточнения условия образования травмы шеи, что позволит косвенно судить о механизме возникновения повреждения фиксационных структур шейного отдела позвоночника (экстензионный, флексионный и т.д.). При этом следует:

• - уточнить характер и длительность профессиональной, трудовой деятельности или занятиями спортом для установления или исключения возможной хронической микротравматизации связок позвоночника, а выяснения изменения настроения и работоспособности потерпевшего после получения травмы.
• - предполагаемое время образования повреждения шейного отдела позвоночника.

2. Выявление наличия и характер жалоб - боль, время ее появления непосредственно после получения травмы шеи, тип, интенсивность, локализация, иррадиация; устойчивость болевого синдрома к проведенному медикаментозному лечению; ограничение движений в шее, частота обострений данного заболевания, наличие болевого синдрома в шее до нанесения телесного повреждения.

3. Проведение целенаправленного нейро-ортопедического исследования, включающего в себя измерения объема движений шейного отдела позвоночника, пальпацию мышц шеи и плечевого пояса для исключения МФБС и выявления их состояния, пальпацию межостистых и паравертебральных точек, проба на сжатие и растяжение по оси позвоночника.

4. При наличии жалоб на пульсирующие боли в области головы, затылка, выраженные вегетативные проявления, нарушения координации назначить консультацию невропатолога и РВГ сосудов шеи для исключения СПА.

5. Проведение рентгенографии шейного отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях всем лицам с локализованной болью, наличием деформации, крепитации или отека в этой области, с нарушением психического статуса, неврологическими расстройствами, травмой головы, политравмой или с травмой, вследствие которой может быть поврежден шейный отдел позвоночника. При этом должны быть соблюдены следующие требования:

• - в случаях острой травмы рекомендуется выполнять первый предварительный снимок в латеропозиции без потягивания головы; для снимка в области нижних шейных позвонков необходимо по возможности оттянуть надплечье больного.
• -  выполнение функциональных проб в отдаленном периоде травмы, для исключения гирермобильности, гипомобильности или нестабильности поврежденных ПДС.
• - функциональные рентгенограммы (сгибание - разгибание) следует проводить только в случаях, когда стабильность пораженного ПДС не вызывает сомнений, и противопоказано при нестабильности ПДС или наличии неврологических расстройств. При явлениях гипермобильности ПДС активное сгибании или разгибании шеи следует производить осторожно в положении больного – лежа.
• - оценка рентгенограмм с учетом достоверных рентгеноморфологических признаков, разработанных Епифановым А.В. (2002), которые отражают характер посттравматических изменений связочного аппарата позвоночника.
• - обязательная сравнительная оценка рентгенологической картины на снимках, сделанных непосредственно после травмы и в отдаленном периодах ее для дифференциации морфорентгенологических признаков посттравматического остеохондроза шейного отдела позвоночника с истинными дегенеративными изменениями.
• - обращать внимание на характер расположения всех четырех кривых, которые в норме подчеркивают плавный лордоз. Выпрямление и некоторое изменение этого изгиба необязательно является патологическим, тем более, что при наличии травмы, когда может развиться значительный мышечный спазм или когда пациент находиться в положении лежа, исчезновении лордоза на шейном уровне не имеет большого значения. Однако следует помнить, что при гиперэкстензионных механизмах возникновения повреждений этот признак является патологическим.
• - на боковых рентгенограммах необходимо исследовать промежутки между остистыми отростками - их значительное расширение (примерно в 1,5 раза) может свидетельствовать о растяжении (разрыве) межостистых или надостистых связок, наблюдающихся, как правило, при гиперфлексионном механизме травмы шеи).

6. Проведение ультразвукового исследования связочных структур шеи для подтверждения их повреждения и уровня локализации

7. При наличии выраженных вегетососудистых и неврологических проявлениях, при диагностированном СПА обязательно проводить РВГ и ЭЭГ исследования.

8. Наличие ограничения движений шейного отдела позвоночника, МФБС, или цервикобрахиалгии является показанием для ЭМГ мышц шеи и плечевого пояса.

9. При наличии в отдаленном периоде травмы психических расстройств показано проведение консультации психоневролога.

11. Диагноз механических повреждение связочных структур шейного отдела позвоночника должен устанавливаться на основании результатов комплексного обследования. Судебно-медицинская экспертиза лицам с такой травмой шеи должна проводиться комиссионно с участием врачей соответствующего клинического профиля и обязательным освидетельствованием потерпевшего и использованием инструментальных методов исследования, а в необходимых случаях – после обследования потерпевшего в условиях специализированного стационара. При неопределившемся исходе или наличии неблагоприятных прогностических признаков течения травматического процесса, возникновению психоэмоциональных расстройства, эксперту следует отказываться от установления тяжести причиненного вреда здоровью с рекомендацией повторного освидетельствование через 3 – 4 месяца.

Выполнение такого алгоритма позволит повысить качество производства судебно-медицинских экспертиз лицам с подозрением на травматические повреждения связочного аппарата шейного отдела позвоночника и достоверность ее выводов.