Судебно-медицинская характеристика состояния биомеханики у лиц с механическими повреждениями фиксационных структур шейного отдела позвоночника

Доказано, что шейные болевые синдромы, как клинические проявления травматических повреждений связочного аппарата шейного отдела позвоночника, в свою очередь обусловливают развитие вторичных сегментарных и надсегментарных вегетативных нарушений, которые включаются в патогенетические механизмы посттравматического процесса, что приводит к еще более выраженным изменениям мышечного и сосудистого тонуса. Нами исследования показали, что синдром вегетативной дистонии (СВД) различенной степени выраженности в группе пациентов с посттравматическими повреждениями связочного аппарата шейного отдела позвоночника наблюдался в 68,75% случаев. Причем выраженный СВД был диагностирован у 25% пострадавших при наличии синдрома позвоночной артерии, а невыраженный СВД - в  43,75% случаев. Наряду с этим замечено, что у  потерпевших с выраженным СВД посттравматический период протекает тяжелее, сопровождается частыми рецидивами, преимущественно прогредиентным и затяжным характером, выраженностью биомеханических нарушений и особенно сегментарных вегетативных проявлений, тогда как у потерпевших с не выраженным СВД посттравматический процесс чаще носит регредиентный характер.

У одной трети пострадавших СВД отсутствовал,  и, судя по данным анамнеза, был не  характерным у лиц с гиперфлексионным механизмом возникновения цервикальной травмы. Исходя из этого, можно утверждать, что развитие СВД характерно для пострадавших с гиперэкстензионным механизмом образования повреждений связочного аппарата шейного отдела позвоночника.

Одной из причин острой боли в посттравматическом периоде цервикальной травмы является развитие миофасциальной дисфункции и функциональных суставных блокад с защитным мышечным спазмом, а так же микроповреждения различных мышечно-скелетных структур, которые приводят к дистонусу мышечной системы. По нашим  данным, при пальпаторном исследовании у потерпевших дистонус мышц зафиксирован в  пределах 9,44±1,6 баллов, а миофасциальный болевой синдром (МФБС) выявлен в 81,25% наблюдений. 

Заинтересованность нервных корешков шейного отдела позвоночника при повреждении связочного аппарата выявлялись с помощью функциональных проб. Проведенные нами пробы на сжатие и растяжение шейного отдела по вертикали дали положительный ответ соответственно в 43,75% и 50% наблюдений у лиц, перенесших механические повреждения фиксационных структур шейного отдела позвоночника.

В связи с тем, что пораженные при МФБС мышцы принимают участие в фиксации сегмента при повреждении связочно-мышечного аппарата данного ПДС, то они также оказывают влияние на развитие локальных и генерализованных миофиксаций на выше- и нижележащем уровне, по отношению к поврежденному ПДС. Эти миофиксации обусловливают развитие компенсаторных реакций возникающих в позвоночно-двигательном сегменте. Поэтому у больных с повреждением связочного аппарата позвоночника в позднем периоде травмы возникают компенсаторные изменения функционирования локомоторного аппарата, направленные на приспособление биокинематической цепи «позвоночник - конечности» к функционированию в новых условиях, что проявляется нарушениями мобильности в позвоночнике. Результаты наших исследований показали, что вследствие компенсаторных изменений со стороны опорно-двигательного аппарата нарушения объема движений в шейном отделе позвоночника диагностировались у 71,5% случаев у лиц, перенесших цервикальную травму. При этом нарушение мобильности в основном наблюдалось во всех направлениях, что характерно для отдаленного посттравматического периода, но у 28,5%  больных оно превалировало в сторону повреждения, в то время как боковые наклоны выполнялись свободнее в противоположную болям сторону. Одновременно с нарушением движений у потерпевших наблюдалось выраженное напряжение мышц шеи, в некоторых случаях сопровождающее болью, хрустом или крепитацией.

Нарушения движений так же наблюдались при смещении боковых суставов шейного отдела позвоночника на любом уровне повреждения ПДС, и чем меньше прошло времени после травмы, тем отчетливей они были выражены.

В тоже время, нарушение движений в шейном отделе позвоночника является общим симптомом повреждений или нарушением компенсации при некоторых заболеваниях и поэтому не может служить надежным критерием дифференцированной диагностики между механическими повреждением связочного аппарата шейного отдела позвоночника и его заболеваниями. Но наличие нарушения движений в шейном отделе может служить косвенным признаком, свидетельствующим о повреждении позвоночника, который становится достоверным при восстановлении в нем движений после проведенного реабилитационного курса лечения.

Компенсаторные реакции со стороны опорно-двигательного аппарата проявляются и постуральным дисбалансом мышц шеи и плечевого пояса, который при повреждении связочных структур позвоночника проявляется многочисленными моторно-миотоническими феноменами, и нарушением статокинетики позвоночника. Прежде всего, изменяется конфигурация шейного отдела позвоночника в виде сглаживания лордоза (68,75%), реже гиперлордоза (6,25%), или кифотической установки в шейном отделе, а в ряде случаев, в связи с гипертонусом паравертебральной мускулатуры шейного отдела, возникает сколиотическая установка. В стадии ремиссии определяется органическое закрепление нового двигательного стереотипа. В нашем исследовании неоптимальный двигательный стереотип наблюдался у большинства больных основной группы (68,75%).

Непосредственно после травмы в зоне повреждения возникают дистрофические процессы, которые выявляются пальпацией парацервикальных и межостистых промежутков. По нашим данным, болезненность при пальпации парацервикальных точек и межостистых промежутков наблюдалась соответственно у 87,5% и 75% потерпевших.

Ретроспективный анализ показал, что всегда, боль при пальпации межостистых промежутков и парацервикальных точек возникала у лиц, ранее перенесших цервикальную травму шейного отдела позвоночника с гиперэкстензионным механизмом и лишь в 33,3% случаев – при гиперфлексионном механизме.

В ходе наших исследований также была выявлена закономерность между уровнем повреждений связочных структур позвоночника при цервикальной травме от его длины, а именно: чем длиннее шея, то повреждения возникают в более нижележащих ПДС и наоборот, чем короче шейный отдел, тем изменения фиксационных структур позвоночника наблюдаются на уровне вышележащих ПДС. При этом учитывали тот факт, что показатель высоты шеи с возрастом не изменяется (Малицкий А.В. с соавт., 2004).

Таким образом, у лиц, перенесших цервикальную травму с повреждением связочного аппарата шейного отдела позвоночника, биомеханика, биомеханика имеет свои особенности, знание которых будет способствовать при установлении характера и механизма образования телесного повреждения.