Биохимические критерии наркотической интоксикации

Биохимические критерии наркотической интоксикации базируются на исследованиях параметров крови (возможно исследование мочи), наглядно иллюстрирующих работу внутренних органов в условиях интоксикации, и представляют несомненный интерес для исследователей. На сегодняшний день в судебно-медицинской экспертизе используются биохимические методы, позволяющие определять ряд показателей крови, мочи и органов даже в гнилостно измененном материале (глюкоза, гликоген, мочевина, креатинин, миоглобин и некоторые другие).

Согласно литературным данным при диагностике опийной наркотической интоксикации в большинстве случаев был обнаружен миоглобин в моче, при этом, чем ниже была концентрация опиатов, тем чаще реакция на миоглобин была положительной. Обнаружение миоглобина в моче и жидкости из перикардиальной полости в сочетании с трофическими нарушениями на коже свидетельствуют о длительном коматозном состоянии и наступлении смерти в более поздние сроки после введения наркотических веществ (Павленко Е.Ю., Зимина Л.Н. с соавт, 2003). По концентрации миоглобина возможно установить повреждение мышечной ткани, токсическое поражение организма. Высокие концентрации миоглобина в перикардиальной жидкости наблюдались у трупов лиц, злоупотребляющих наркотиками (Асташкина О.Г., 2003). Гипергликемия и глюкозурия наиболее часто наблюдалась в случаях с токсической концентрацией опиатов в крови. По мере снижения концентрации наркотиков количество наблюдений с гипергликемией уменьшалось. Выявлено, что морфинный наркоз приводит к развитию гипергликемии и глюкозурии. Динамика изменений концентрации глюкозы крови, гликогена в печени и скелетной мышце помогает решить вопрос о быстроте наступления смерти при остром отравлении наркотическими веществами (Павленко Е. Ю., Зимина Л. Н. с соавт., 2003). Показатели мочевины и креатинина, билирубина и уробилиногена характеризуют состояние печени и почек. Повышенное содержание креатинина и мочевины указывает на нарушение функции почек. Отсутствие мочевины в крови, наличие билирубина в моче может свидетельствовать о нарушении функции печени. Нормальные показатели мочевины и креатинина в крови, отсутствие билирубина в моче свидетельствуют об отсутствии нарушений функции печени и почек, что характерно для молодых наркоманов, у которых не успевают развиться указанные нарушения (Асташкина О.Г., 2003).

Существует ряд исследований, посвященный иммунодиагностике наркоманий. Однако, реальное применение таких методов важно для клинических исследований материалов от живых лиц, т.к. проводятся в сыворотке крови, где гемолиз и элементы гниения недопустимы. Энзимологические и иммунохимических методы являются наиболее перспективными в наркологии, так как иммунные и ферментные ответы являются самыми “чуткими” индикаторами метаболических перестроек в организме наркомана (Чернобровкина Т.В., 1991).

Впервые иммунодиагностические исследования в наркологии были проведены в 70-х гг. С целью лабораторной диагностики хронической интоксикации у наркоманов исследовались показатели функционального состояния печени у наркоманов. На основании результатов сравнительных исследований разных групп больных наркоманией Чернобровкиной Т.В. были выделены своеобразные “биохимические синдромы” наркотической интоксикации. Они представлены определенными сочетаниями нарушенных биохимических показателей сыворотки крови - главным образом, активности ферментов печеночного и сердечного профиля (ферментопатиями) и содержания некоторых липидных фракций (липидемиями). Наиболее заметно реагирующими на систематическую наркотизацию и диагностически значимыми ферментами сыворотки крови являются гамма-глутамилтрансфераза (ГГТ), аминотрансферазы (АСТ и АЛТ), креатинфосфокиназа (КФК) и ее изоформы КФК-МВ и КФК-ВВ, гидроксибутиратдегидрогеназа (ГБДГ) и изофермент лактатдегидрогеназы ЛДГ₁, щелочная фосфатаза (ЩФ), лейцинаминопептидаза (ЛАП). Наиболее информативными при наркотизме показателями липидного обмена оказались уровни общего холестерина (ХС) и общих фосфолипидов (ФЛ), а также фракции ХС и ФЛ в составе липопротеидов высокой плотности (a-ХС и a-ФЛ, соответственно) (Чернобровкина Т.В., 1991). Установлено, что ни одна из форм наркотизации не копирует другую по спектру измененных параметров крови (ферментопатии и липидемии). При опийной наркомании часто отмечается исчезновение одного из нормальных изоферментов ГГТ, наряду с малоизмененной общей активностью ГГТ, и избирательное увеличение активности ЛАП, а также заметное снижение уровня общих ФЛ и a-ХС с соответствующим повышением индекса атерогенности. Таким образом, при наркомании морфинного типа было установлено изменение изоферментного спектра сывороточной гамма-глутамилтрансферазы. Анализ изоферментного спектра гамма-глутамилтрансферазы дает возможность выявить хроническое злоупотребление опиатами со степенью достоверности 100% (Чернобровкина Т.В., 1991). Однако, эта методика, включающая в себя исследование электрофоретических фракций в полиакриламидном геле со спектрофотометрическим сканированием является достаточно трудоемкой, требующей высокой квалификации исполнителя и, следовательно, не может рассматриваться как способ рутинной лабораторной диагностики (Сучкова С.Н., Томилин В.А., 1995).

В экспериментах на животных было показано, что длительное введение морфина стимулирует образование специфических антител к морфину, нейтрализующих фармакологический эффект наркотика. Антитела против морфина участвуют в формировании механизма толерантности и зависимости к опиатам. В 1989 г были попытки выявить антитела к морфину в сыворотке крови наркоманов. О наличии антител судили по связыванию меченного ³Н или ¹⁴С морфина с иммуноглобулиновой фракцией сыворотки крови наркоманов. Достоверное увеличение связывания морфина сыворотками крови героиновых наркоманов по сравнению со здоровыми, свидетельствующее о наличии специфических противоморфиновых антител, было выявлено только в одной работе. Указанные изменения отмечены у 40% больных (Гамалея Н.Б., 1989). В дальнейшем это направление стало развиваться. Гамалея Н.Б. и Паршин А.Н. (1991) провели углубленный анализ уровня сывороточных иммуноглобулинов у больных опийной, эфедроновой, гашишной наркоманией по сравнению с группой здоровых лиц, а также у больных, злоупотребляющих седативно-снотворными препаратами. У больных опийной и эфедроновой наркоманиями было отмечено повышение уровней иммуноглобулинов G и M классов в сыворотке крови.

Гамалея Н.Б. и Паршин А.Н. совместно с О.Ю. Полевой и сотрудниками разработали метод твердофазного иммуноферментного анализа для выявления антител к морфину, эфедрину и каннабиноидам в сыворотке крови людей. В качестве антигенов для выявления противолекарственных антител были использованы специально синтезированные конъюгаты психотропных препаратов с белками. В качестве пероксидазного маркера применяли пероксидазу хрена, связанную с антителами к иммуноглобулинам человека классов G и М. Субстратом ферментативной реакции служил ортофенилендиамин (ОФД), оптическую плотность измеряли при 492 нм. Выявляемые разработанным методом антитела к морфину встречались в среднем у 75% опийных наркоманов. Частота ложноположительных результатов при исследовании выборки из 400 человек составила 7-9%. Многофакторный анализ с применением алгоритма Байэса показал, что одновременный учет нескольких иммунологических показателей (уровней иммуноглобулинов классов G, А и М и антител к морфину) позволяет установить правильный диагноз опийной наркомании в 84% случаев (Гамалея Н.Б., Паршин А.Н., 1991). По данным Гамалеи Н.Б., Векшиной Н.Л. с соавт. (1991) морфин стимулирующе влияет на активность аценилатциклазы лимфоцитов больных алкоголизмом и опийной наркоманией в отличие от здоровых людей.

Мягковой М. А. и соавторами (2001) пpоведен комплекс исследований твеpдофазным иммунофеpментным методом уpовня иммуноглобулинов, связывающих моpфин, биогенные амины и опиоидный пептид деpмоpфин, у больных, злоупотpебляющих наpкотическими веществами. Установлено, что пpи pазвитии наpкотической зависимости пpоисходят изменения, пpоявляющиеся в увеличении синтеза иммуноглобулинов, связывающих нейpомедиатоpы опиоидной и моноаминовой пpиpоды. Использование иммунофеpментного анализа для опpеделения антител к опиатам позволяет выявить скpытые фоpмы наpкомании в случае отсутствия употpебляемого вещества в оpганизме.

Таким образом, помимо стандартных биохимических методов, применяемых в судебно-медицинской практике, в качестве дифференцирующего признака в лабораторной диагностике хронической наркотической интоксикации можно использовать показатель уровня антител к наркотикам, иммуноглобулинов, а также, при наличии сыворотки крови, воспользоваться описанными Чернобровкиной Т.В. “биохимическими синдромами”, представленными ферментными и липидными сдвигами.