Информационная оценка "коррозивного профиля" при пероральных отравлениях прижигающими жидкостями

Вопросам оценки тяжести острых отравлений коррозивными ядами, изучению информативности их диагностических критериев всегда отводилось особое место в медицине (Горин Э.Э., 1980; Халиков Д.Я., 1987; Олецкий В. Э., 2000). Это объясняется тяжестью поражения и неблагоприятностью исходов этого вида отравлений, а также тем, что их удельный вес в структуре бытовых отравлений составляет от 10 до 25%.

Направление к объективизации представлений об отравлении коррозивными ядами обозначено введением количественных признаков в оценку тяжести отравления (токсикометрии) ВПД работами Э.Э.Горина (1980), В.Н.Дагаева и соавт. (2001).

Оценка тяжести отравления в заключении эксперта имеет особое значение в уголовном и гражданском процессах, в условиях развития страховой медицины в РФ и роста юридической ответственности врача перед пациентом. В этой ситуации судебно-медицинское и юридическое значение объективных высокоспецифичных диагностических тестов трудно переоценить.

До тех пор пока нам не удастся сформировать количественный подход к оценке состояния больного, при отнесении состояния пациента к той или иной степени тяжести поражения, искажения субъективного характера будут проецироваться на производство судебно-медицинских экспертиз.

Создание целостного клинического образа невозможно без системного подхода к оценке состояния пострадавшего. Реальная возможность перевода неконкретных рассуждений о клиническом образе и системном подходе на значительно более определенный научный и даже - математический язык, доказана путем построения информационных профилей (Гублер Е. В., 1990) с включением в анализ показателей, отражающих состояние различных органов и систем, оцениваемых как наиболее репрезентативные при формировании целостного образа состояния данного пациента.

Приведенное выше отражает не только сложность существующей токсикометрической проблемы в клинической практике, но и возможные пути её решения с позиции оценки информативности клинико-лабораторных признаков и получения стратифицированной по степени тяжести объективной оценки состояния пациента. Критерии имеют прикладное значение в их сгруппированном по конкретным нозологиям виде. Ценны и симптомы заболевания, но наиболее значимы они в виде симптомокомплекса, а еще лучше – синдрома, присущего отравлению отдельным видом химических веществ прижигающего действия (ВПД).

Объектом нашего исследования служило признаковое пространство 77 показателей состояния больных, состоящее из анамнестических, клинических и лабораторных показателей, документированных у пораженных ВПД, при этом на основании наличия или отсутствия причинно-следственных связей клинического симптомокомплекса ВПД и показателей гомеостаза (благоприятное и неблагоприятное течение) определялись наиболее информативные проявления², ответственные за отражение тяжелого течения острого отравления ВПД (неблагоприятный исход).

Нами введением апостериорной вероятностной меры в оценку прогноза исхода отравления ВПД определен компромисс для практического врача между возможностью объективного раннего прогноза исхода заболевания и доступностью количественного анализа клинико-лабораторных признаков.

Проведенное исследование у пациентов с отравлениями различными ВПД позволило выявить информативную ценность для прогноза исхода клинико-лабораторных признаков состояния следующих органов и систем: свертывающей системы крови, мочевыделительной, сердечно-сосудистой систем; кроме того, информативной ценностью для прогноза исхода обладают показатели метаболического баланса организма (рН крови, уровень К⁺), значимую информацию несут уровень СвHb, объем коррозивного яда, его экспозиция и возраст больного.

Изучение прогностически значимых факторов при отравлении неорганическими кислотами (ОНК) выявило информативную значимость сведений о состоянии гемодинамики, сознания, сочетании отравления с пневмонией, развитии кровотечения. Высокой информативностью обладают такие лабораторные данные как уровень гликемии, концентрация фибриногена и билирубина в сыворотке крови, лейкоцитоз и рН крови, гендерный показатель пораженных, намеренность отравления и объем принятого яда.

И напротив, ни факт приема коррозивного яда, ни наличие или отсутствие изменений в полости рта, ни выраженность дисфагии в остром периоде не могут с достоверностью свидетельствовать об ожоге пищевода, а тем более отражать его степень. Все указанные симптомы могут отмечаться и при изолированном ожоге полости рта (Исаков Ю.Ф. и соавт., 1996). Ю.В.Синевым и соавт. (1987) при сопоставлении степени ожога полости рта и области гортаноглотки со степенью поражения нижележащих отделов ЖКТ выявлено, что при незначительных изменениях слизистой оболочки рта и гортаноглотки возможно глубокое поражение нижележащих отделов. И наоборот, у 34,1% больных с ожогами полости рта и гортаноглотки II–III степени не обнаружено значительного повреждения слизистой оболочки пищевода и желудка. Мы (табл.4.29, 4.35) также как и другие авторы (Разумовский А.Ю., Романов А.В., Садчикова Р.В. и соавт., 2002) не установили их информативности при оценке тяжести.

Нами с помощью меры Кульбака проведен скрининг 77 проявлений отравлений ВПД ("информационный образ") по прогнозу исхода. Признаки с информативностью J≥3 расценивались как высокоинформативные относительно прогноза исхода заболевания (Гублер Е.В., 1978), с информативностью J≥1 как информативные для включения в "коррозивный профиль".

Рис.1 Оценка информативности критериев,
образующих "коррозивные профили" ВПД,
определяющих исход заболевания (i) в сравнении
со всеми ВПД (рис слева внизу и ряд справа) и
потребность в переводе в ОРИТ в сравнении слева
вверху

К признакам, не принятым во внимание (J<1) были отнесены: пол пациента, намеренность отравления, алкогольное опьянение, время суток обращения больных к врачу, состояние сознания, характер рвоты, частота дыхательных движений, уровень глюкозы крови, число эритроцитов и содержание Hb. Развитие таких состояний, как раннее пищеводно-желудочное кровотечение, пневмония и выявление признаков отека легких также не обладают достаточным влиянием на исход отравления уксусной кислотой.

Осуществление плоскостного поперечного среза ("коррозивный профиль") клинической картины отравления пациентов коррозивным ядом и сравнение этого профиля³ с аналогичными для других видов едких ядов, может способствовать выявлению признаков срыва функциональной интеграции при этих состояниях, которые при использовании предлагаемого математического аппарата (вероятностно-информационная оценка) могут быть достоверно соотнесены с индивидуальными особенностями клинического течения при оценке состояния пациента.

Таким образом, дискриминантным анализом матрицы данных с 77 переменными произведено сужение признакового пространства до комплекса из 30 клинико-лабораторных проявлений отравлений различными ВПД - "информационный образ", часть которого, в результате скрининга мерой информативности Кульбака, трансформирована в соответствующие "коррозивные профили" - проявления, информативно определяющие в одних ситуациях вероятность неблагоприятного исхода, а в других потребность в реанимационных мероприятиях (рис.1). При этом клинико-лабораторные проявления, имеющие J≥2.0, нами отнесены в группу критериев "1-ой", а имеющие 2.0>J≥1.0, к числу критериев "2-ой очереди".

Интерпретация полученных данных позволяет оценить информативность изученных переменных ("информационный образ") и дать эксперту ключ к объективному дифференцированию классифицируемых состояний на основании "коррозивного профиля" соответствующего вида ВПД.

2 Информативность признака - оценка вклада признака в распознавание того или иного диагноза, прогноза и др.

3 Коррозивный профиль - совокупность основных, клинических проявлений (нарушений функции различных органов и систем вследствие контакта пациента с едкими ядами) острых пероральных отравлений коррозивами.