Применение байесовского подхода для объективной диагностики отравлений прижигающими жидкостями

В сложившемся состоянии российского здравоохранения приоритетное внимание обращается на отрасли медицинской науки, связанные с практическими разделами клиники, решающими проблемы наибольших потерь общества, обусловленных преждевременной смертностью населения и в первую очередь трудоспособного. Одной из значимых причин смертности, находящейся на 2-м месте после сердечно-сосудистых заболеваний, являются острые отравления (Коллегия МЗ РФ, 2001). Абсолютное число смертельных исходов от острых отравлений в настоящее время в 2 и 3 раза превышают таковые для новообразований и инфаркта миокарда (Алексеев П.А., 2004). Смертность от острых отравлений – с 61868 случаев в 1998 г. выросла до 95045 (53%) в 2002 году.

Острые отравления коррозивами имеют широкое распространение как в России (Лужников Е.А., 1999; Хальфин Р.А., Сенцов В.Г., 1999), так и в США (Christesen 1994; Cox et al, 2000; Kardon, 2000; Issley, 2000) и в других странах мира (Rodriguez MA et al, 2003).

Из судебно-медицинской литературы и повседневной экспертной практики известно, что в работе эксперта отмечаются ситуации требующие аргументированного, научно обоснованного, объективного решения вопроса о характере происшествия. Такая ситуация возникает в условиях неочевидности, когда обстановка места происшествия не дает четкого представления о случившемся, а секционных данных недостаточно для установления вида и степени поражения (Крюков В.Н., Лунева З.М., Теньков А.А., 1983).

Цель работы - разработка метода объективной оценки прогноза исхода (ТПИ) при отравлениях веществами прижигающего действия (ВПД) различного химического строения.

Материал и методы. Нами был подвергнуты ретро- и проспективной выкопировке акты Бюро судебно-медицинской экспертизы Республики Башкиртостан и медицинские карты пациентов с отравлениями коррозивными ядами по уфимскому токсикологическому центру. При разработке ТПИ мы использовали группу пострадавших с отравлениями тяжелой степени (III и IV степень тяжести по Persson et al., 1998). Больные с 0, I и II степенью тяжести были исключены из исследования, как пациенты с заведомо благоприятным прогнозом. Летальный исход (IV) принят за состояние А₁, а благоприятный исход при отравлениях тяжелой степени (III) – за состояние А₂ .Для выполнения задачи использовалась неоднородная последовательная процедура, разработанная А.А. Генкиным и Е.В. Гублером в 1964 году. Данная процедура включает отбор признаков с помощью меры информативности Кульбака (J). При исследовании мер информативности Кульбака и диагностических коэффициентов нами были изучены одномерные распределения признаков в группах пораженных различными видами ВПД. Для расчета вероятности появления каждого симптома при отравлении ВПД (независимо от вида агента) была использована формула полной вероятности.

При оценке тяжести поражения ВПД применяются параметры приведенные в таблице 1. Результаты интерпретируются следующим образом: если набранный балл оказался более «+20», тяжесть состояние пострадавшего обусловлена отравлением ВПД и расценивается как потенциально неблагоприятное. Если набранный балл менее «–13», то прогноз исхода отравления ВПД благоприятный. Если балл от «-13» до «+20», то прогноз исхода сомнительный и вероятность летального исхода не исключается.

Исходя из проведенного нами ранее анализа смертности от отравлений ВПД (Чернов Н.В., Сарманаев С.Х., Кондрашова С.Р., 2003) обращает на себя внимание проблема оценки тяжести отравлений, имеющая непосредственную связь с компетенцией судебных медиков при экспертной оценке качества медицинской помощи в уголовных и гражданских делах о привлечении к ответственности медицинского персонала (ведь "0" степень тяжести поражения требует стационарного наблюдения в течение 24 ч, а при "III" степени, клиницист должен предвидеть и предупредить образование стриктур ЖКТ; это требует совершенствования существующей системы оценки тяжести пациентов, так как позволит оптимизировать медицинскую помощь этой сложной категории пораженных). Кроме того, прогноз исхода отравления, как острой химической травмы, приобретает новый смысл в условиях развития страховой медицины и все возрастающей юридической ответственности врача перед пациентом. В этом случае, судебно-медицинское и юридическое значение диагностических тестов, имеющих высокую специфичность, подтверждающих необратимость развившихся осложнений, трудно переоценить.

Таким образом, разработаны ТПИ для отравлений ВПД доступные в употреблении, не требующие от эксперта специальных знаний в клинической токсикологии и объективизирующие оценку острых отравлений ВПД, позволяющие уточнить степень тяжести и исход отравления у конкретного пострадавшего. Поскольку данные таблицы не требуют специальных химико-токсикологических методов обследования, они могут применяться практически во всех уголках регионов РФ.

Таблица 1

Таблица прогноза исхода (ТПИ) при отравлениях ВПД