Общие методические подходы к оценке качества медицинской помощи

Следует отметить, что изменения, произошедшие в медицине в последние годы, касаются не только результатов научно-технического прогресса, но и определенных моральных проблем. Многие годы повсеместно доминировал тезис о том, что каждому человеку доступно все лучшее, что может предложить медицина. Однако с течением времени интересы начали смещаться к вопросам ресурсов и стоимости лечения, стандартизации качества, а также экономической эффективности деятельности в области здравоохранения.

Несмотря на уже имеющийся значительный интерес к вопросам качества медицинской помощи [1, 5, 6, 4] этот аспект совершенствования системы здравоохранения России остается для большинства медицинских работников новым и порой совершенно неясным. Зарубежная литература, особенно американские источники, всесторонне освещают методы обеспечения качества, но они настолько специфичны для США, что вряд ли приемлемы в других странах, хотя изучение зарубежного опыта принесет определенную пользу для разработки концептуальных подходов к обеспечению качества медицинской помощи в России.

Вопросы качества занимают важное место в Европейской политике здоровья Всемирной организации здравоохранения. Среди сформулированных Европейским бюро ВОЗ задач по достижению здоровья для всех (редакция от сентября 1991 года) задача № 31 «Качество обслуживания и соответствующая технология» указывает следующее: «К 2000 году все государства-члены должны иметь соответствующие структуры и механизмы для обеспечения непрерывного повышения качества медико-санитарной помощи и совершенствования соответствующего развития и использования технологии здравоохранения». Среди стран, имеющих наибольшие достижения в этой области, следует назвать США, Нидерланды, Великобританию, Испанию, Канаду, Японию и др.

Сегодня существует достаточно много различных определений качества медицинской помощи (КМП). Еще в 1966 году на симпозиуме Европейского регионального бюро ВОЗ (Копенгаген), посвященном эффективности медицинской помощи, подчеркивалось, что вопросы состояния медицинской помощи следует рассматривать одновременно в четырех взаимосвязанных и взаимообусловленных аспектах: качества, адекватности, производительности и эффективности. По этому определению, под качеством медицинской помощи следует понимать совокупность результатов профилактики, диагностики и лечения заболеваний, определяемых соответствующими установленными требованиями на основе достижений медицинской науки и практики (не только врача и его помощника, но всей системы здравоохранения в целом). КМП может быть определено рядом объективных, так называемых качественных показателей медицинской помощи. Современное состояние медицинской науки и практики дает возможность измерить КМП числовыми величинами.

Необходимо подчеркнуть, что к настоящему времени назрела проблема объективизации КМП и к ней подключились судебные медики. Она может быть успешно решена лишь при наличии четко установленных эталонных критериев минимума диагностических и лечебных мероприятий, для чего необходима соответствующая нормативная база, к которой могут быть отнесены «стандарты оказания медицинской помощи» (СОМП) [3]. В то же время, чтобы оценить надлежаще оказанную медицинскую помощь, сама судебно-медицинская экспертиза должна быть проведена на высоком уровне, т.е. с необходимым качеством [2].

Таким образом, чтобы приблизиться к пониманию КМП в рамках судебно-медицинской службы, как общепринятой категории взаимоотношения правоохранительных органов (покупателя экспертных услуг) и врача-судебно-медицинского эксперта (производителя экспертных услуг), следует отвлечься от медицинской помощи как таковой и рассмотреть качество медицинской услуги в общем плане.

При оценке качества товаров и услуг рассматривается две характеристики: 1. качество исполнения; 2. качество соответствия.

• Первая - это характеристика, отражающая степень удовлетворения запросов, потребностей пациентов.
• Вторая - это характеристика, отражающая степень соответствия принятым стандартам, внутренним спецификациям и пр.

Безусловно, первая характеристика качества не всегда может быть обеспечена, потому что требования потребителя/пациента к качеству исполнения всегда завышены, а возможности исполнителя/врача всегда имеют ограниченную степень свободы (ограничение ресурсов обеспечения медицинских технологий, ограничение технического уровня самого исполнителя и пр.).

Вторая характеристика качества может быть обеспечена в большинстве случаев, поскольку ее параметры определяются стандартами, которые вырабатываются внутри системы здравоохранения под существующие технологии.

Подход к оценке качества может быть «нейтральным», когда за оценкой функционирования системы не следует комплекс мер, направленный на устранение причин снижения качества, и «активным», когда оценка качества предпринимается в целях улучшить уровень медицинского обслуживания. Активный подход отождествляется с обеспечением качества, в таком случае анализ или оценка качества - непременная стадия в его обеспечении.

В анализе качества следует выделить три основных компонента:

• анализ профессиональных качеств врача, обеспеченности медицинским оборудованием и персоналом, условий организации и финансирования (качество структуры);
• анализ медицинских технологий (качество процесса);
• анализ результатов (качество результатов).

Безусловно, что этими тремя компонентами анализ качества не ограничивается, на практике проводится множество исследований, в которых эти вопросы затронуты косвенно или имеют преломления в ином контексте. На наш взгляд можно упростить понятие качества медицинской помощи и свести его к трем понятным всем критериям: структура, процесс, результат.

Под обеспечением качества следует понимать медицинские мероприятия, направленные на достижение заданного уровня качества. Независимо от характера обеспечения качества, непременным является реализация следующих моментов:

• определение проблем и приоритетов оказания медицинской помощи;
• формирование специфических для области анализа проблем критериев качества (установление стандартов) и определение цели;
• ретроспективный и текущий анализ ситуации, медицинских документов и сбор информации;
• анализ установленных проблем и подготовка рекомендаций для принятия решений;
• внедрение рекомендаций на практике;
• оценка достигнутых результатов.

Таким образом, следует отметить, что реализация перечисленных моментов в процессе работы и исследований требует организации соответствующих программ обеспечения качества. Эти программы позволяют гарантировать предоставление медицинской помощи определенного уровня, систематическую его оценку по согласованным и заранее установленным стандартам.