Особенности танатогенеза при ятрогенном разрыве перикарда с дислокацией сердца в плевральную полость (наблюдение из практики)

Как известно, разрывы перикарда встречаются в основном при тупой травме грудной клетки. Однако, причиной перикардиального разрыва могут быть и оперативные вмешательства, особенно пневмонэктомии по поводу рака легкого. Резекция части перикарда в этих случаях осуществляется, если опухоль прорастает в оболочку перикарда. Разрывы последнего могут развиться при излишнем натяжении тканей. По локализации перикардиальные разрывы делятся на левосторонние плевроперикардиальные, диафрагмальные, правосторонние плевроперикардиальные, верхние медиастинальные, смешанные.

Наиболее грозное осложнение при разрыве перикарда - это экстраперикардиальный вывих сердца со странгуляцией в перикардиальной ране или с заворотом сердечной мышцы. Особенностями дислокации сердца после пневмонэктомии по сравнению с травматическими разрывами заключаются в развитии более серьезных гемодинамических сдвигов, так как выпадение сердца в плевральную полость, занятую легким, вызывает меньший перегиб магистральных сосудов.

Судебно-медицинская оценка таких осложнений трудна и поэтому мы приводим собственное наблюдение подобного состояния [3].

Больная 49 лет поступила в один из онкологических диспансеров 29.12.03. С ноября 2003 г. больная предъявляла жалобы на одышку, першение в горле, кашель с примесью крови в мокроте. Из анамнеза известно, что 6 лет назад больной было проведено комбинированное лечение по поводу рака правой молочной железы. В ходе обследования был поставлен диагноз: “Центральный рак верхней доли левого легкого, 3а стадия, Т₃N₁M₀”. При гистологическом исследовании биопсийного материала – плоскоклеточный неороговевающий рак.

13.01.04 больной была выполнена пневмонэктомия слева. Наркоз проводился сочетанием ингаляционных и неингаляционного анестетиков (закись азота с кислородом как 3:2 и этран 1,0-0,8 об%). Операция прошла без особенностей. Из протокола операции: “при ревизии верхняя доля левого легкого - в состоянии ателектаза. В корне легкого - перибронхиальное образование 4,0 см в диаметре, прорастающее в медиастинальную плевру и перикард. Кровеносные сосуды и левое легкое выделены, перевязаны, прошиты и пересечены. Легочная артерия обработана интраперикардиально со вскрытием полости перикарда и иссечением его части. Выделен главный бронх. Культя бронха прикрыта местными тканями. Гемостаз. Ушивание раны”. После операции в 10.35 больная была переведена в реанимационное отделение. При перекладке ея с каталки на кровать артериальное давление резко упало до 0 мм. рт. ст. Начаты реанимационные мероприятия, несколько раз внутрисердечно вводился атропин и адреналин. Однако, эффекта не было, в 11.10 была констатирована смерть больной.

Секционный материал был подвергнут стандартному морфологическому исследованию [2].

В левой плевральной полости обнаружено 1300 мл жидкой крови темно-вишневого цвета. Полость перикарда вскрыта, в ней определяется большое количество сгустков крови. Сердце пролабирует в левую плевральную полость. Масса сердца 435 г. Верхушка сердца размягчена, в этой области определяется очаговое кровоизлияние в эпикард размером 1,0х0,5 см. В полостях сердца большое количество крови со сгустками темно-вишневого цвета.

Левое легкое отсутствует. Культя главного бронха слева ушита швами, легочная артерия и легочная вена перевязаны. При проверке пуговчатым зондом все швы состоятельны. В области культи бронха - множественные петехиальные и очаговые кровоизлияния. Правое легкое обычной консистенции, на разрезе – с незначительным количеством пенистой геморрагической жидкости.

Надпочечники с признаками узловой перестройки. Корковый слой почек бледно-серого цвета толщиной 5 мм, граница с мозговым слоем хорошо выражена, пирамидки почек темно-вишневого цвета. Масса головного мозга 1300 г. Твердая мозговая оболочка не напряжена, под мягкой мозговой оболочкой - незначительное количество прозрачной жидкости. Нож налипает к поверхности разреза головного мозга, желудочки мозга не расширены, содержат несколько миллилитров ликвора. Остальные органы и системы обычного вида и строения.

При гистологическом исследовании: В миокарде выраженный периваскулярный отек, большинство сосудов микроциркуляторного русла малокровно, определяются контрактурные повреждения кардиомиоцитов 1-2-й степени, а также очаги фрагментации. В легком – отечная жидкость в альвеолах до 1/3 поля зрения, в сосудах МЦР - не резко выраженный стаз эритроцитов. В почках – сосуды МЦР коры резко малокровны, эритроциты в капиллярах клубочков не определяются или определяются в незначительном количестве. Первичная моча в капсулах некоторых клубочков. Единичные клубочки с признаками гиалиноза. Кровеносные сосуды мозгового слоя почек полнокровны, эпителий канальцев в состоянии зернистой дистрофии. Надпочечники: признаки узловой перестройки, толщина коры – 1 мм, выраженный отек эпителиоцитов, признаки делипоидизации отсутствуют. Сосуды МЦР малокровны с незначительным количеством нитей фибрина. Фибрин определяется также в некоторых центральных венах печени. В красной пульпе селезенки эритроциты отсутствуют. В головном мозге: сосуды МЦР мягкой мозговой оболочки и коры больших полушарий малокровны, выраженный периваскулярный и перицеллюлярный отек, особенно в промежуточном мозге в гипоталамических ядрах. Единичные нейроны коры с признаками ишемии по типу кариоцитолиза. В подкорковых и стволовых отделах - обратимые изменения нейронов с острым набуханием, эктопией ядра и ядрышка, тигролизом вещества Ниссля. Глиальная реакция слабо выражена во всех отделах головного мозга. В черном веществе среднего мозга депигментация нейронов и экстранейрональный меланин не выявлены. Эпендима желудочков без признаков пролиферации, выраженный отек эпендимиоцитов и субэпендимарного пространства. Сосуды МЦР сосудистых сплетений малокровны.

С помощью специальной методики была проведена количественная оценка гидратации головного мозга [1]. При этом были выявлены: нормогидратация коры с тенденцией к гипергидратации (степень гидратации СГ=86,7%), гипергидратация гипоталамуса (СГ=85,7%), нормогидратация среднего мозга (СГ=78,6%), гипергидратация моста (СГ=78,6%), нормогидратация с тенденцией к гипергидратации в продолговатом мозге (СГ=77,8%), гипогидратация мозжечка (СГ=76,9%). Средняя степень гидратации головного мозга составила 80,7%, что соответствует нормогидратации.

Анализ клинических, секционных и гистологических данных, а также результаты оценки гидратации головного мозга говорят о быстром темпе смерти больной, но не о мгновенной смерти, что было бы характерно для классического разрыва перикарда, осложненного дислокацией сердца в плевральную полость с перегибом магистральных сосудов и рефлекторной остановкой сердца. Признаками быстрой смерти в данном случае являются наличие первичной мочи в капсулах почечных клубочков, отсутствие пигментных цилиндров в канальцах почек, отсутствие признаков некротического нефроза, нет делипоидизации коры надпочечников, преобладание обратимых изменений нейронов головного мозга, особенно в коре больших полушарий, не выражена глиальная реакция, в кровеносных сосудах различных органов и систем не выявлены тромбы.

Вместе с тем у больной успел развиться геморрагический шок в его начальной стадии, и наличие 1300 мл крови в левой плевральной полости - это прижизненное явление после разрыва перикарда. Свидетельством тому являются сгустки крови в полости перикарда и сердца, шоковая почка с характерным малокровием коркового слоя и полнокровием пирамидок, малокровие сосудов МЦР миокарда, легких, надпочечников и головного мозга, наличие фибрина в капиллярах надпочечников и центральных венах печени, отек головного мозга, особенно в подкорковых ядрах (мгновенная смерть сопровождается гипогидратацией мозга).

Важной особенностью является смешанный вариант танатогенеза у больной. При этом преобладает сердечный компонент (клинически выраженные расстройства гемодинамики в реанимационном отделении, признаки геморрагического шока, контрактурные повреждения кардиомиоцитов 2-й степени, очаги фрагментации в миокарде). Однако, длительный анамнез заболевания с поражением легкого опухолью, оперативное вмешательство и наркоз наложили определенный отпечаток в развитие танатогенеза: выраженная гипергидратация гипоталамуса, тенденция к отеку нижних отделов ствола, что подтверждается и гистологически, и с помощью специальной методики (мозговой компонент танатогенеза). В этом - отличие рассматриваемого случая от подобных при разрыве миокарда травматического происхождения.

Хочется отметить одну интересную особенность: внутрисердечные инъекции адреналина и атропина во время реанимационных мероприятий “удавалось” провести с первой попытки, так как по наличию крови в шприце реаниматологи предполагали, что игла находится в полости сердца. На самом деле это была кровь плевральной полости.

Посмертный диагноз сформулирован следующим образом:

Основное заболевание:

• Рак верхнедолевого бронха, 3-я стадия.
• Операция: пневмонэктомия слева 13.01.04.
• Гистологически: плоскоклеточный неороговевающий рак.

Осложнения:

• Разрыв перикарда. Дислокация сердца в левую плевральную полость.
• Кровотечение в левую плевральную полость (1300 мл). Геморрагический шок.

Непосредственная причина смерти:

• Дислокация сердца в левую плевральную полость и геморрагический шок.

Разрыв перикарда в данном случае относится к ятрогенным осложнениям 1-й категории.

Таким образом, рассмотрен случай из практики с ятрогенным разрывом перикарда после пневмонэктомии по поводу рака легкого. Особенностями случая являются быстрый, но не мгновенный темп смерти, а также смешанный сердечно-мозговой вариант танатогенеза.