Проблемы при проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз по медицинским документам с предоставлением протоколов патологоанатомических вскрытий

В практической деятельности врача – судебно-медицинского эксперта отдела особо сложных и комиссионных экспертиз производство экспертиз по предоставленным медицинским документам занимает значительное место.

Среди прочих медицинских документов (медицинские карты стационарного больного, карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, история родов, карта вызова скорой медицинской помощи, акты и заключения судебно-медицинских исследований и других медицинских документов) зачастую предоставляются протоколы патологоанатомических исследований трупов при производстве экспертиз, связанных с летальным исходом.

Так, в 2019 году в отделе было проведено всего 138 экспертиз, из них по медицинским документам с предоставлением протоколов патологоанатомических вскрытий было проведено 55 экспертиз, что составляет 40% от общего числа проведенных экспертиз. В 2020 году в отделе было проведено всего 136 экспертиз, из них по медицинским документам с предоставлением протоколов патологоанатомических вскрытий было проведено 53 экспертиз, что составляет 39% от общего числа проведенных экспертиз.

Основными и главными вопросами при проведении комиссионных экспертиз в случае смерти пациента от заболевания являются:

• – Какова причина смерти?
• – Соответствует ли качество оказания квалифицированной медицинской помощи пациенту нормативным актам, стандартам и клиническим рекомендациям, соответствующим данному заболеванию?
• – Имеется ли прямая причинно-следственная (или опосредованная / косвенная) связь между оказанием (или ненадлежащим оказанием) медицинской помощи пациенту и наступлением его смерти?

Диаграмма № 1

Для ответов на второй и третий вопросы необходимо достоверно знать, соответствует ли основной клинический диагноз патологоанатомическому диагнозу и явилось ли заболевание, диагностированное врачами, причиной смерти. А причина смерти устанавливается патологоанатомическим вскрытием
с обязательной гистологической верификацией патологических изменений органов пациента.

Правила патологоанатомического исследования трупа регламентированы Приказом Министерства здравоохранения РФ от 6 июня 2013 г. № 354н «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий», согласно которому:

– пункт 2: «Патологоанатомическое вскрытие проводится врачом-патологоанатомом в целях получения данных о причине смерти человека и диагнозе заболевания»;

– пункт 16: «При проведении патологоанатомического вскрытия гистологический, биохимический, микробиологический и другие необходимые методы исследований отдельных органов, тканей умершего или их частей являются неотъемлемой частью диагностического процесса»;

– пункт 18 подпункт 5 регламентирует забор «биологического материала для гистологического и другого дополнительного исследования»;

– пункт 23: «Изучение органов и тканей производится в следующей последовательности: 1) головной мозг и оболочки мозга…».

Тем не менее при производстве судебно-медицинских экспертиз с предоставлением протоколов патологоанатомических вскрытий выявлен ряд нарушений в исполнении приказа № 354н врачами-патологоанатомами и в самом порядке предоставления протоколов патологоанатомических вскрытий сотрудниками правоохранительных органов. А именно:

– сотрудниками правоохранительных органов предоставляется только
одно постановление на производство комиссионной экспертизы с перечнем
вопросов, в том числе о причине смерти и о качестве оказания медицинской помощи, но не предоставляются медицинские документы,

или:

– сотрудниками правоохранительных органов вместе с постановлением о производстве комиссионной экспертизы, в том числе по «врачебным делам», предоставляются медицинские документы, но не предоставляется протокол патологоанатомического вскрытия.

Эти недостатки лишают возможности врача-эксперта ответить на поставленные вопросы и требуют дополнительного времени на запросы, ходатайство, переписку, что значительно удлиняет сроки производства экспертиз, иногда до 2 месяцев;

– патологоанатомические вскрытия не проводились, в связи с чем протоколы вскрытия отсутствуют. В этих случаях выводы в экспертизе заканчивались без ответа на поставленные вопросы; отсутствие протокола патологоанатомического вскрытия вообще лишало смысла предоставление сотрудниками правоохранительных органов нам, отделу особо сложных экспертиз, постановления на производство этой экспертизы;

– протоколы патологоанатомических вскрытий оформлены с нарушением Приказа Министерства здравоохранения РФ от 6 июня 2013 г. № 354н «О порядке проведения патологоанатомических вскрытий»: полностью отсутствует гистологическое подтверждение патологоанатомического диагноза; не вскрывается полость черепа; не сохраняются архивы выбранных для исследования биологических материалов (гистологических блоков, стекол); некачественные архивные биологические материалы (длительная фиксация формалином, некачественная подготовка срезов для гистологического исследования, воздействие низких температур на биологические объекты во время их транспортировки); отсутствие патологоанатомического вскрытия умершего.

В случае обоснованного отказа от патологоанатомического вскрытия умершего и выдаче свидетельства о смерти без такового, это решение врачами должно быть документально в письменной форме зарегистрировано в медицинской документации. В этом случае судебно-медицинский эксперт, проводя экспертизу, не тратя время на длительную переписку и ходатайства, будет делать выводы в зависимости от характера заданных в постановлении вопросов. Ни в одном медицинском документе, предоставленном на экспертизу за 2019–2020 годы, не было обоснованного отказа в проведении патологоанатомического вскрытия.

В цифровом и процентном отношении за 2019–2020 годы это соответствует следующим цифрам:

– сотрудниками правоохранительных органов предоставлен полный пакет медицинских документов, в том числе и протокол патологоанатомического вскрытия с полным гистологическим подтверждением патологоанатомического диагноза: в 2019 году в 27 случаях, что составило 49%, в 2020 году 31 случай, что составило 58% от общего числа комиссионных судебно-медицинских экспертиз с предоставлением медицинских документов. В таких случаях экспертизы проводились своевременно, согласно очередности, с обоснованными выводами на поставленные вопросы;

– протокол патологоанатомического вскрытия сотрудниками правоохранительных органов не представлен в 2019 году в 13 случаях, что составило 24%, в 2020 году – в 2 случаях, что составило 4%. В этих случаях центром судебно-медицинской экспертизы проводились дополнительные запросы о предоставлении протоколов вскрытия. Во всех случаях, несмотря на наше ходатайство, сотрудниками правоохранительных органов протоколы вскрытия не были предоставлены, в связи с чем экспертизы были закончены без ответа на часть поставленных вопросов или возвращены без исполнения в зависимости от характера задаваемых в постановлении вопросов;

– предоставлен протокол патологоанатомического вскрытия без гистологического подтверждения диагноза в 2019 году в 9 случаях, что составило 16%, 2020 году – в 7 случаях, что составило 13%. В большинстве случаев отсутствовало гистологическое подтверждение следующих патологоанатомических диагнозов:

– причина смерти не установлена из-за выраженной гнилостной трансформации трупа (вскрытие трупа с выраженной гнилостной трансформацией проводилось патологоанатомами в случае отсутствия признаков насильственной смерти (по данным правоохранительных органов и по данным вскрытия; при установлении во время вскрытия признаков насильственной смерти в соответствии с нормативными документами к исследованию трупа привлекался врач – судебно-медицинский эксперт); – двухсторонняя фибринозно-гнойная пневмония; – серозно-гнойный миокардит; – последствия ишемического инфаркта мозга; – острое нарушение мозгового кровообращения; – злокачественные новообразования (патологоанатомический диагноз был выставлен на основании прижизненного биопсийного исследования, но посмертно не был подтвержден); – постинфарктный кардиосклероз.

Во всех случая центром судебно-медицинской экспертизы для подтверждения патологоанатомического диагноза были дополнительно запрошены архивные биологические объекты («мокрый» архив, парафиновые блоки, гистологические стекла), что значительно удлинило сроки производства экспертиз, иногда от нескольких недель до 1–1,5–2 месяцев, особенно если экспертизы поступали с других регионов, но в ряде случаев, особенно при исследовании гнилостно измененных трупов, гистологическое исследование не было получено и после дополнительных запросов и ходатайств, что вызвало сомнение в обоснованно выставленном патологоанатомическом диагнозе, тем более в тех случаях, где смерть пациента наступила при очевидных обстоятельствах в присутствии медицинских работников (врачей или фельдшеров СМП), а вскрытие тела было проведено в пределах 3–4 суток после наступления смерти;

– патологоанатомическое вскрытие не проводилось в 2019 году в 2 случаях (с диагнозом «острое нарушение мозгового кровообращения по геморрагическому типу»), что составило 4%; в данных случаях из-за отсутствия возможности подтверждения патологоанатомического диагноза, а следовательно, причины смерти и соответствие клинического и патологоанатомического диагноза; производство экспертизы заканчивалось без ответов на поставленные вопросы. В 2020 году во всех случаях были предоставлены протоколы вскрытий.

К прочим нарушениям порядка проведения патологоанатомических вскрытий относились:

– выставленный патологоанатомический диагноз «острое отравление токсическим веществом неустановленной этиологии», «острое отравление неуточненным спиртом» – не подтвержденные токсикологическим или судебно-химическим исследованием; – отсутствует вскрытие полости черепа;

– неполное описание патологического процесса, не позволяющее ответить на ряд поставленных вопросов (например, установить давность развития инфаркта миокарда, определить патогенез внутриутробного инфицирования плода по изменениям плаценты);

– низкое качество изготовления срезов (в 2 случаях) не позволяло определить характер патологических процессов. В этих случаях по ходатайству центра СМЭ предоставлялись архивные биологические объекты для дополнительного судебно-медицинского исследования. С данными нарушениями в 2019 году было зарегистрировано 4 экспертизы, что составило 7%, в 2020 году – 10 экспертиз, что составило 19%. Во всех случаях часть экспертиз была закончена без ответа на поставленные вопросы, так как патологоанатомические диагнозы не были подтверждены дополнительным исследованием, а отсутствие исследования полости черепа не могло дать объективную оценку причины смерти. Все случаи сопровождались заявлением ходатайств на предоставление дополнительных данных, что в конечном счете увеличило сроки окончания экспертиз, а отсутствие дополнительной медицинской документации не позволило ответить на поставленные перед экспертами вопросы.

Диаграмма № 2

Диаграмма № 3

Таким образом, проводя комиссионные экспертизы по медицинским документам, особенно по «врачебным делам», связанным с летальными исходами, судебно-медицинские эксперты в своей работе связаны не только с правоохранительными органами, но и с патологоанатомической службой, и от качественно и своевременно выполненной работы всех участвующих служб зависит качество и своевременность выполнения комиссионных экспертиз.