Анализ летальных исходов в лечебных учреждениях (по судебно-медицинским данным)

Трупы лиц, умерших в лечебных учреждениях, являются частым и важным объектом судебно-медицинской экспертизы, однако работ судебных медиков по изучению структуры «больничного» материала и по сличению клинических и анатомических диагнозов мало. Немногочисленные изыскания, проведенные в этом направлении (Ю.П. Эдель, 1957; И.Ф. Огарков, 1966; Е.И. Пахомова, В.И. Спицин, Г.И. Юра-сов, 1968; Г.А. Удавихин, 1969), в основном касаются врачебных ошибок или посвящены узким вопросам травматологии. Мы изучили результаты судебно-медицинских исследований трупов лиц, умерших в ряде крупных многопрофильных больниц Москвы в 1969—1972 гг., с целью установления характера материала, частоты и особенностей дефектов клинической диагностики ¹.

Анализ полученных данных показал, что в большинстве случаев смерть была обусловлена насильственными причинами. Однако в 14% смертельный исход связан с различными заболеваниями.

Лица до 20 лет составили 6,2% всех наблюдений, 21—40 лет — 31,5 %, 41 —60 лет — 31 %, старше 60 лет — 31,3 %.

В первые 24 ч после госпитализации погибли 36,6% больных, через 1—3 сут — 20,5%, в более поздние сроки — 42,9%, при этом отмечено различие в быстроте наступления насильственной и ненасильственной смерти (табл. 1).

Оказалось, что при смерти от насильственных причин в первые 24 ч умерли лишь 7з пострадавших, большинство прожили свыше 3 сут. В случаях заболеваний наблюдалась противоположная картина: более половины больных умерли уже в первые сутки пребывания в стационаре. По нашему мнению, это различие может быть связано со спецификой судебно-медицинского материала, т. е. с направлением на экспертизу трупов лиц, скончавшихся вскоре после поступления в больницу, с неясным диагнозом или при подозрении на насилие.

В части этих наблюдении при аутопсии установлена смерть от заболеваний, что подтверждено цифровыми данными.

Таблица 1

Продолжительность жизни при разных видах смерти (в %)

Среди причин насильственной смерти преобладали механические повреждения (в 58% черепно-мозговая травма) и отравления, чаще вызванные уксусной кислотой, снотворными и фосфор-органическими препаратами.

Ненасильственная смерть была обусловлена преимущественно сердечно-сосудистыми заболеваниями, из которых 79,9% относились к хронической ишемической болезни сердца, гипертонической болезни и атеросклерозу, осложненными острыми нарушениями коронарного или мозгового кровообращения (табл. 2).

Лишь в 60—70% случаев ненасильственной смерти назначение судебно-медицинской экспертизы было более или менее обосновано неясностью болезни, жалобами родственников умерших и рядом других причин. В остальных наблюдениях заболевание было диагностировано правильно, сроки госпитализации колебались от нескольких часов до 3—5 сут и более и направление трупов на судебно-медицинское исследование не было мотивировано.

Расхождения клинического и анатомического диагнозов по основному заболеванию на всем анализированном материале выявлены в 5,9% случаев. Отмечается значительное различие частоты ошибочной диагностики при разных видах смерти. При насильственной смерти расхождения обнаружены в 3%, при заболеваниях — в 24,5% случаев.

Таблица 2

Структура летальных исходов (в %)

Таблица 3

Частота расхождения диагнозов основного заболевания в зависимости от вида смерти и сроков госпитализации (в % по отношению ко всему материалу)

И.В. Давыдовский (1928) и С.С. Вайль (1949) установили, что длительность пребывания больных в стационаре незначительно влияет на процент расхождения диагнозов по основному заболеванию. Об этом же свидетельствуют и наши данные, относящиеся ко всему изученному материалу. Наряду с этим оказалось, что при насильственной смерти больше всего диагностических ошибок отмечалось при обследовании лиц, умерших в первые 24 ч после госпитализации, а при заболеваниях — через 1—3 сут (табл. 3).

По данным литературы (И.Г. Анагуладзе, 1960; Л.Х. Пинский, 1962; О.Я. Карташова, 1964), ошибки диагностики основного заболевания в определенной мере связаны также с полом, возрастом больных и причиной смерти. На нашем материале расхождение диагнозов чаще отмечалось при насильственной смерти мужчин 41—60 лет, а при ненасильственной смерти — в отношении женщин старше 60 лет.

В структуре расхождения диагнозов по основному заболеванию доминирует «гипердиагностика» черепно-мозговой травмы (52,4%), отравлений (19,3%) и заболеваний сердечно-сосудистой системы (17,8%).

Почти в 40% случаев, ошибочно принятых за черепно-мозговую травму, наступление смерти было вызвано сосудистыми поражениями головного мозга, в 16% — хронической ишемической болезнью сердца, в 6% — опухолями центральной нервной системы. Эти диагностические ошибки были обусловлены недооценкой или неправильной трактовкой анамнестических и клинических данных.

Ошибки при повреждениях головы касались точного определения характера травмы. Так, в 23,1% случаев не были распознаны эпи- и субдуральные гематомы, что обусловило несоответствующую лечебную тактику. Эти ошибки были связаны как с малыми сроками стационарного наблюдения, так и с недостаточным обследованием пострадавших.

Остальные наблюдения касались смертельных исходов от различных повреждений, отравлений и заболеваний, ошибочно расцененных как черепно-мозговая травма.

В большинстве случаев «гипердиагностики» отравлений причиной смерти оказались травма головы и. острая сердечно-сосудистая недостаточность в результате хронической ишемической болезни сердца. Многие ошибки клинической диагностики были вызваны кратковременным пребыванием больных в стационаре или их алкогольной интоксикацией.

В 17,8% диагностических ошибок врачи связывали смерть больных с различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. В большинстве этих случаев больные умерли от черепно-мозговых повреждений или болезней центральной нервной системы (опухоли, менингиты, паразитарные инвазии). Дефекты диагностики были вызваны как тяжестью состояния больных, так и недостаточным их обследованием (около 60% больных умерли через 2 сут и более).

Определенное количество (10,5%) ошибок в распознавании основного заболевания относится к «гипердиагностике» таких болезней, как пневмония, менингит, грипп, диабетическая кома и т. д.

Осложнения основного заболевания не были выявлены в 5,1% случаев, при этом частота ошибок диагностики возрастала по мере увеличения сроков госпитализации. Так, при продолжительности госпитализации до 1 сут количество ошибок составило 1,5%, 1—3 сут — 5,9%, свыше 3 сут — 7,9%, в среднем — 5,1 %.

Более часто отмечалось нераспознание пневмоний, жировой эмболии мозга, флегмоны мягких тканей в области травмы, острого малокровия. Единичные случаи относятся к тромбоэмболии, почечной недостаточности в результате позиционного некроза, тромбогеморрагическому синдрому, сепсису, менингиту, уремии. Следует отметить, что большинство нераспознанных пневмоний наблюдалось при тяжелых черепно-мозговых травмах и отравлениях едкими ядами, т. е. в случаях, когда в легких закономерно возникают воспалительные изменения.

Выводы

1. Среди судебно-медицинского «больничного» материала значительно преобладают случаи насильственной смерти (86%). Большинство умерших старше 20 лет.
2. При насильственной смерти летальные исходы чаще обусловлены механическими повреждениями (66,2%) и отравлениями (22,3%); 43,3% пострадавших прожили в стационаре более 3 сут.
3. При ненасильственной смерти преобладали заболевания сердечно-сосудистой (53,3%) и дыхательной (23,9%) систем; 53,6% больных умерли в первые 24 ч после госпитализации.
4. Расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию выявлены в среднем в 5,9% случаев (при смерти от насильственных причин — 3%, при заболеваниях — 24,5%). Четкой зависимости частоты ошибок от сроков госпитализации не установлено.
5. Осложнения основного заболевания не были выявлены в 5,1% случаев, причем количество ошибок возрастало по мере увеличения продолжительности жизни.
6. Данные изучения структуры летальных исходов в лечебных учреждениях и ошибок диагностики по судебно-медицинским материалам могут быть использованы для улучшения лечебной помощи населению.

¹ В связи с большим сходством относительных ежегодных цифровых показателей в дальнейшем изложении мы пользовались среднеарифметическими данными за весь изученный период.