Рентгенографическое определение переломов костей черепа и шейного отдела позвоночника при судебно-медицинской экспертизе потерпевших

На протяжении многих лет при физико-техническом отделении бюро судебно-медицинской экспертизы Минздрава Узбекской ССР функционирует рентгеновский кабинет, в котором производят рентгенологические исследования объектов из этого отделения, а также потерпевших (обвиняемых) и трупный материал по направлениям судебно-медицинских экспертов соответствующих отделов бюро.

Установление степени тяжести телесных повреждений у потерпевших во многом зависит от правильной оценки результатов рентгенологического исследования костей скелета непосредственно на рентгенонегатнвах или же в виде описаний имеющихся на снимках изменений в историях болезни, амбулаторных картах из лечебных учреждений. Одновременно учитывают жалобы и клиническое состояние обследуемых в период проведения экспертизы. При необходимости в указанном рентгеновском кабинете производят дополнительные целенаправленные рентгенологические исследования.

Такой подход к каждому конкретному случаю нередко позволяет выявлять не диагностированные в лечебных учреждениях переломы костей, которые обусловливают длительную утрату общей и профессиональной трудоспособности или даже инвалидизацию потерпевшего.

Приводим 3 случая из экспертной практики, подтверждающие практическую значимость проводимой в рентгеновском кабинете работы.

1. 07.02.80 на гр-ку X., 18 лет, был совершен наезд легковым автомобилем, после чего у нее наблюдали длительную потерю сознания; находилась на стационарном лечении с диагнозом «перелом обеих костей левой голени». Заключение о степени тяжести причиненных телесных повреждений проведено по медицинским документам.

После выписки гр-ки X. из больницы ее беспокоили сильные головные боли, поэтому родители потерпевшей потребовали проведения повторной судебно-медицинской экспертизы.

На доставленных из травматологического отделения больницы рентгенограммах левой голени (от 07 и 14.07.80) определялся свежий косопоперечный оскольчатый перелом левой большеберцовой кости на уровне средней трети диафиза с выраженным смещением отломков. На рентгенограммах от 29. 09. 81 отмечено хорошее срастание отломков при удовлетворительном их взаиморасположении. Рентгенограммы костей черепа с материалами дела не были представлены.

Повреждения верхних шейных позвонков
(рентгенонегативы, прямая проекция,
съемка через рот).
а — неполный перелом внутренних краев
нижних суставных поверхностей боковых
частей I шейного позвонка и перелом тела
II шейного позвонка слева (2-й случай);
б, в — перелом средней и левой боковых
частей тела II шейного позвонка с наклоном
зубовидного отростка, сужение щели между
суставными поверхностями I и II шейных
позвонков (3-й случай; б — сразу же
после травмы, в — через 1,5 года
после травмы).

При осмотре гр-ки X. в рентгеновском кабинете бюро судебно-медицинской экспертизы 29. 09. 81 потерпевшая жаловалась на постоянную сильную боль в левой половине головы, где определялась болезненность и небольшой участок вдавления костей в лобно-теменной области. На левой боковой рентгенограмме черепа (от 29. 09. 81) отмечено выраженное усиление сосудистого рисунка с линейным участком просветления, подозрительным на перелом; на краеобразующих снимках выявлена слаборазлнчимая трещина, проходящая через основание участка вдавления. Нами было дано заключение о наличии вдавленного перелома костей свода черепа, что было затем подтверждено консультацией невропатолога, который констатировал у пострадавшей соответствующие неврологические симптомы.

В результате проведения повторной судебно-медицинской экспертизы имевшиеся у гр-ки X. телесные повреждения были квалифицированы как тяжкие, опасные для жизни.

2. Гр-н Т., 28 лет, получил 14. 02. 81 телесные повреждения в момент дорожно-транспортного происшествия. В течение первых 5 мес после травмы находился на стационарном лечении в 3 травматологических отделениях, причем около 3 мес с диагнозом "тяжелая закрытая черепно-мозговая травма с сотрясением головного мозга". При проведении судебно-медицинской экспертизы 17. 02. 82 потерпевший рассказал, что после получения травмы в течение 4 мес не мог поднимать голову, «отрывал ее от подушки с помощью ладоней, подведенных под затылочно-шейную область». При его осмотре какие-либо болевые участки и деформации костей свода черепа не отмечались; определялось лишь резкое ограничение боковых движений головы, болезненность. Эти жалобы больного и указанные симптомы не получили своего отражения в историях болезни всех 3 травматологических отделений больниц. На рентгенограммах костей черепа в двух различных проекциях и положениях в больнице (27. 02. 81, 20. 11. 81) и трех проекциях в бюро судебно-медицинской экспертизы (17.02.82) в костях свода, основания и лицевой части черепа признаки нарушения их целости не были обнаружены. На рентгенограммах шейного отдела позвоночника в боковой проекции отмечена нечеткость контуров костей в участке сочленения головы с шейными позвонками, а при рентгенографии через открытый рот (17. 02. 82) обнаружен перелом внутренних краев нижних суставных поверхностей боковых отделов I шейного позвонка и перелом тела II шейного позвонка слева от зубовидного отростка с удовлетворительным стоянием отломков (см. рисунок, а на вклейке). Именно этими повреждениями позвонков были обусловлены жалобы и состояние больного в прежде всего в раннем посттравматическом периоде (в течение 4 мес). Копия нашего рентгенологического заключения позволила потерпевшему пройти комиссию ВТЭК с уточненным диагнозом травмы, т. е. перелом I шейного позвонка на уровне локализации жизненно важных центров продолговатого мозга.

3. Гр-ка В., 48 лет. в результате дорожно-транспортного происшествия 29.12.82 находилась на стационарном лечении с диагнозом «сотрясение головного мозга, ушиб шейного отдела позвоночника, закрытый оскольчатый перелом обеих костей левой голени».

18.02.83 потерпевшая жаловалась судебно-медицинскому эксперту на головную боль и боль в области шеи, ограничение движений головы. При осмотре и пальпации отмечалась болезненность в затылочной области в шее. причем голова была слегка наклонена влево, попытка приведения ее в нормальное положение оказалась невозможной, поскольку сопровождалась резким усилением болей; повороты головы в стороны потерпевшая совершала вместе с туловищем. Согласно записи в истории болезни, на рентгенограммах черепа в двух основных проекциях (от 29. 12. 82) признаков нарушения целости костей свода и основания не было обнаружено. На рентгенограммах, произведенных в рентгеновском кабинете бюро судебно-медицинской экспертизы (18. 02. 83) в трех различных проекциях и положениях, достоверные признаки нарушения целости костей свода также не были обнаружены. В то же время при рентгенографии через открытый рот выявили перелом II шейного позвонка (в среднем отделе у основания зубовидного отростка и слева от него с нарушением целости левой сочленовной площадки позвонка (см. рисунок, б). Щель между прилежащими друг к другу сочленовными поверхностями I и II шейных позвонков слева не прослеживалась, зубовидный отросток II шейного позвонка был наклонен влево, что создало резкое ограничение вращательных движений головы вокруг вертикальной оси позвоночника и наклонное положение головы влево.

На рентгенограммах верхних шейных позвонков (11.06.84) отмечено уменьшение наклона зубовидного отростка, выраженные склеротические изменения в области перелома II шейного позвонка (в средней и левой трети его тела, в основании зубовидного отростка) как признаки процессов заживления. Обнаружен также значительный склеротический процесс в нижнем суставном отростке I шейного позвонка слева, что является ретроспективным признаком бывшего в нем перелома; суставная поверхность II шейного позвонка слева осталась деформированной, щель между ней и соответствующей суставной поверхностью I шейного позвонка резко сужена в медиальной части, а в наружной половине не прослеживается полностью (см. рисунок, в). Вывод: срастающийся перелом тела, зубовидного отростка и левой суставной площадки II шейного позвонка и соответствующей нижней суставной площадки I шейного позвонка слева. По давности и механизму образования описанные переломы двух верхних шейных позвонков могли быть следствием травмы от 29.12.82.

Анализ приведенных и других аналогичных случаев в практике работы рентгеновского кабинета бюро судебно-медицинской экспертизы свидетельствует о больших возможностях его в диагностике невыявленных в лечебных учреждениях или уточнении переломов различных костей скелета, но прежде всего черепа и шейного отдела позвоночника. В условиях ургентных хирургических стационаров при госпитализации пострадавших, нередко находящихся в очень тяжелом состоянии. рентгенологические исследования костей их скелета (в том числе и черепа) производят в вынужденных положениях этих больных, что обусловливает возможность возникновения значительных технических погрешностей в выполнении рентгенограмм. По нашему мнению, всех потерпевших с признаками перенесенной черепно-мозговой травмы в период проведения судебно-медицинской экспертизы следует направлять в рентгеновский кабинет для проведения соответствующих исследований, которые позволяют выявить не обнаруженные в лечебных учреждениях повреждений костей.