Судебномедицинская диагностика смерти от желудочной тетании

Желудочная тетания как осложнение язвенной болезни встречается нечасто. Она сопровождается высоким процентом летальности. В отечественной литературе мы нашли у 16 авторов описание 52 случаев желудочной тетании, из них 22 смертельных.

Используя анализ 3 собственных наблюдений, мы хотели бы в настоящем сообщении высказаться о посмертной диагностике желудочной тетании.

Приводим описание наших наблюдений.

1. Больной Т., 43 лет, последние 10 лет страдал язвенной болезнью желудка с периодически возникавшими кровотечениями и рвотой. В марте 1956 г. установлен декомпенсированный стеноз привратника. С 4/III 1959 г. наблюдается значительное ухудшение состояния: боли в подложечной области, частая рвота; доставлен в хирургическое отделение. При поступлении состояние тяжелое: рвота, тонические судороги конечностей и туловища («рука акушера», «конская стопа», опистотонус). Диагноз: язвенная болезнь; стеноз привратника; гипохлоремия; тетания на почве непроходимости. Через 5 часов после поступления больной умер.

На вскрытии обнаружено следующее. Питание значительно понижено. Желудок резко расширен, в нем содержится немного буроватой жидкости, слизистая оболочка! гладкая, бледно-серого цвета, мышечная оболочка истончена. Тонкий кишечник спавшийся. Непроходимости двенадцатиперстной кишки не выявлено. Привратник сужен, едва пропускает кончик мизинца, края отверстия ригидные. Вблизи заслонки привратника имеется округлая язва размером 2,5×2 см с гладким неглубоким дном и плотными краями. Патологоанатомический диагноз: рубцующаяся язва пилорического отдела желудка; стеноз привратника; резко выраженное расширение желудка; паренхиматозная дистрофия миокарда, печени и почек; венозное полнокровие оболочек и вещества мозга; множественные мелкоочаговые кровоизлияния в плевре обоих легких; истощение. Результаты гистологического исследования. Желудок представляет картину хронической рубцующейся язвы с поверхностным участком некроза в области, дна и начинающейся эпителизацией краев. В почках (окраска гематоксилин-эозином, пикрофуксином, Суданом III и реакция Косса на известь) отмечается часть клубочков с расширенным просветом капсулы. Обнаружена зернистая дистрофия эпителия извитых мочевых канальцев. В просвете многих канальцев (главный и вставочный отделы) имеются скопления извести в форме зерен и глыбок, частично или полностью выполняющие их просвет. В области расположения известковых масс эпителий отсутствует или же при сохранности его некротически изменен и инкрустирован мелкими зернышками извести; реже известковые пробки оказываются окруженными десквамированным и малоизмененным эпителием. Реакция Косса положительная — известь окрашивается в черный цвет (см. рисунок). Многоядерных гигантов в эпителии канальцев не обнаружено. В собирательных канальцах извести нет. В строме коры местами видны негустые лимфоидноклеточные инфильтраты. Кровенаполнение повышено.

2. Больная О., 33 лет, 22/VIII 1959 г. получила удар ведром по голове, была кратковременная потеря сознания. Обнаружена небольшая ушибленная рана лба. Рана обработана. В последующие дни больная жалуется на головную боль. 28/VIII

1959 г. она повторно обратилась в поликлинику. Больная с диагнозом сотрясения мозга I степени в тот же день направлена в больницу. При поступлении наблюдаются головная боль, судороги (сжатие кисти в кулак), тошнота. Патологических рефлексов и менингеальных знаков нет. Нижняя граница желудка на гребешковой линии отмечается шум плеска. Рентгенологически повреждение черепа не обнаружено. 29 и 30/VIII самочувствие больной удовлетворительное, судороги в пальцах меньше. 30/VIIE наблюдается частая рвота. 31 /VIII наступило резкое ухудшение: появились общие тонические судороги, опистотонус, и больная умерла. Клинический диагноз: коммоционно-контузионный синдром, компрессия мозга, кровоизлияния в мозг, столбняк. Кровь и моча за время пребывания в больнице исследованы не были. При вскрытии обнаружено следующее. Питание понижено. Желудок резко расширен, достигает входа в малый таз, в нем содержится более 3 л мутной жидкости, слизистая оболочка со сглаженной складчатостью, бледно-синюшная. Отверстие привратника диаметром 1,2 см с плотными краями. На малой кривизне, непосредственно вблизи заслонки привратника, имеется плоская гладкая язва округлой формы, диаметром 0,6 см. Дуоденоеюнальной непроходимости не обнаружено. Патологоанатомический диагноз: зарубцевавшаяся язва пилорического отдела желудка; рубцовый стеноз привратника; резко выраженное расширение желудка; паренхиматозная дистрофия миокарда, печени и

почек; венозное полнокровие внутренних органов, оболочек и вещества головного мозга; истощение. При гистологическом исследовании обнаружено следующее. Желудок: зарубцевавшаяся и почти полностью эпителизированная язва. В стенке пилорического отдела утолщение и склероз подслизистого слоя, миофиброз мышечной оболочки. В легких кровенаполнение значительно повышено; встречаются участки с внутриальвеолярными кровоизлияниями. В почках (окраска гематоксилин-эозином, пикрофуксином и Суданом III) имеется фиброз с гиалинозом единичных клубочков. Просветы капсул неизмененных клубочков широкие; зернистая дистрофия эпителия извитых мочевых канальцев; изредка в просвете главных и вставочных отделов нефрона содержатся скопления известковых солей, окрашивающихся гематоксилин-эозином в темно-фиолетовый цвет. Иногда указанные скопления выполняют просвет канальца полностью, иногда частично — и тогда они окружены десквамированным эпителием или клеточным детритом. В строме мозгового вещества кое-где видны умеренно выраженные лимфоидноклеточные инфильтраты. Кровенаполнение повышено. В головном мозгу полнокровие мягкой мозговой оболочки и вещества мозга; в последнем встречаются эритростазы и одиночные диапедезные кровоизлияния, возникающие путем диапедеза периваскулярный отек; набухание части ганглиозных клеток.

Известковый нефроз. Окраска гематоксилин-эозином. Большое увеличение.

3. Больной Г., 25 лет, 24/1 1960 г. доставлен в больницу скорой помощью, умер через 2 минуты после поступления. Отмечены судороги и крайне тяжелое состояние. С 1955 г. больной страдал язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. В 1959 г. больному было предложено сделать операцию, от которой он отказался. В январе 1960 г. отмечалась частая рвота, которая стала особенно мучительной в последние дни перед появлением судорог. В день смерти с утра больной жаловался, что «тянет руки». Патологоанатомический диагноз: хроническая язва начального отдела двенадцатиперстной кишки; стеноз привратника; резко выраженное расширение желудка; венозное полнокровие внутренних органов; множественные очаговые кровоизлияния под эпикардом, эндокардом и плеврой обоих легких; истощение.

Данные вскрытия и гистологического исследования в значительной степени сходны с теми, которые описаны у больной О. При биохимическом исследовании хлоридов трупной крови обнаружено значительное их снижение — 400 мг%.

Каждый из приведенных выше случаев является своеобразным в отношении трудностей, возникающих при составлении заключения о причине смерти. В первом из них был отмечен длительный язвенный анамнез, типичная картина судорог и падение хлоридов крови, что придавало полную убедительность клиническому диагнозу. Во втором случае клиническая оценка судорог, развившихся в хронологической связи с травмой, была разноречивой коммоционно-контузионный синдром, кровоизлияние в мозг, столбняк (?)]. В данном случае нельзя исключить предположения о наличии какой-то патогенетической зависимости между травмой головы и желудочной тетанией у больной с предсуществовавшим рубцовым стенозом привратника. Третий случай в диагностическом отношении был значительно труднее предыдущего. Отдаленный анамнез отсутствовал совсем. Заболевание отличалось скоротечностью (несколько часов). Клиника, в которой на первое место выступали судороги, была неясной, и поэтому у судебномедицинского эксперта на этом основании могла возникнуть мысль о факте отравления. Наличие рубцового стеноза привратника язвенного происхождения, обнаружение известкового нефроза при гистологическом исследовании почек, а также дополнительно собранный анамнез после вскрытия дали возможность в 2 последних наблюдениях оценить заболевание как смертельно протекавшую желудочную тетанию.

Количество канальцев, содержащих известь, в наших наблюдениях оказалось различным — от значительного числа их в первом случае до единичных в нескольких полях зрения при малом увеличении микроскопа в остальных. По мнению Хатано, выраженность известкового нефроза при стенозе привратника связана с уровнем остаточного азота крови. В его экспериментах известковый нефроз отсутствовал при нормальных цифрах остаточного азота или незначительном его подъеме.

О наличии подобной зависимости применительно к нашим случаям высказаться не представляется возможным в связи с отсутствием прижизненного определения остаточного азота.

Известковый нефроз при желудочной тетании обнаруживается с большим постоянством всеми авторами, изучавшими состояние почек. Броун, Эстерман, Хартман и Роуенти (Brown, Esterman, Hartman a. Rowntee), располагающие небольшим числом гистологически обработанных случаев, отмечали известковый нефроз в 5 из 6 наблюдений. Он также был найден во всех 3 наших случаях.

Сказанным определяется значение гистологического исследования почек и выявления известкового нефроза в посмертной диагностике желудочной тетании.

Важное место в прижизненном распознавании желудочной тетании занимает исследование хлоридов крови. Однако в силу целого ряда обстоятельств (неправильный клинический диагноз, скоротечность заболевания и отсутствие надлежащей лаборатории) такое исследование при жизни больных часто не проводится.

Предполагая, что этот недостаток клинического обследования можно восполнить определением хлоридов трупной крови, в одном из наших наблюдений было исследовано содержание хлоридов крови, которое оказалось равным 400 мг%. Если по сравнению с клиническими данными эта цифра ниже известной нормы (500—570 мг%) и, казалось бы, свидетельствовала о гипохлоремии, патогномоничной для желудочной тетании, то ознакомление с данными многих авторов, определявших хлориды посмертно [Шлейер (Schleyer, 1958)], не убедило нас в этом. Абсолютные цифры хлоридов трупной крови хотя и не зависят от срока смерти, однако они колеблются в значительных пределах (234—455 мг°/о по Хиновар, 250—722 мг% по Гамильтону и др.).

Целесообразность исследования хлоридов трупной крови в посмертной диагностике желудочной тетании ставится под сомнение.

Таким образом, основой посмертной диагностики желудочной тетании является: 1) наличие стеноза привратника и резкого расширения желудка; 2) обнаружение известкового нефроза при гистологическом, изучении почек, которое должно быть обязательным; 3) тщательное собирание данных отдаленного и ближайшего анамнеза с обращением особого внимания на характер судорог. .

В порядке судебномедицинской направленности в неясных случаях: не исключается необходимость производства соответствующих судебнохимических и бактериологических исследований.