Смертельное кровотечение из диафрагмального сосуда при ранении иглой во время пункции

Больной 23 лет поступил в стационар по поводу правосторонней крупозной пневмонии. На 10-й день болезни пневмония осложнилась экссудативным плевритом. Рентгенологически на 12-й день болезни определялось затемнение всего правого легочного поля. Была предпринята пробная плевральная пункция «Прокол производили по лопаточной линии в восьмом межреберье. Экссудата не получили».

Через 1 час 45 минут после пункции пульс 110 ударов в минуту, давление 100/55 мм рт. ст.; через 3¹/₂ часа пульс 130 ударов в минуту, артериальное давление 90/50 мм, появились боли в животе, обильный пот, бледность лица, жалобы на потемнение в глазах. Через 7 часов после пункции отмечена непроизвольная дефекация, пульс участился до 140 ударов в минуту, дыхание стало поверхностным. Вскоре больной скончался.

Выписка из протокола вскрытия: в девятом межреберье справа по лопаточной линии виден след от укола в виде точечной ранки размером 0,2×0,4 см. Соответственно месту укола на ограниченном участке (1×1 см) отмечается пропитывание кровью межреберных мышц. Реберная плевра на уровне X—XI ребра также пропитана кровью. Висцеральная плевра правого легкого почти на всем протяжении покрыта фибринозными наложениями. В диафрагмально-костальном синусе фибринозные наслоения выражены особенно обильно, что привело к сращению обеих поверхностей между собой. На диафрагмальной плевре на уровне IX—X ребра справа между фибринозными массами имеется круглое пятно темно-красного цвета с расплывчатыми контурами размером 2×3 см. В центре этого пятна заметна точечная ранка, проникающая в толщу диафрагмы. На нижней поверхности диафрагмы также видно точечное отверстие, из которого выступает кровь. Отверстие окружено узким валиком. В правом легком картина крупозной пневмонии в стадии разрешения. В плевральной полости обнаружено 150 мл мутной жидкости с примесью фибрина. В полости живота содержатся жидкая кровь и темно-красные свертки, поддиафрагмальное пространство занято свертками крови, покрывающими в виде шлема всю верхнюю поверхность печени. В полости малого таза также имеется скопление жидкой темной крови. Общее количество всей собранной крови 1,5 л. Печень и крупные сосуды не повреждены. Отмечается резкое малокровие внутренних органов.

Судебномедицинское заключение: смерть последовала от общего острого малокровия, развившегося вследствие ранения иглой кровеносного сосуда диафрагмы при плевральной пункции. Имевшееся крупозное воспаление правого легкого могло ускорить наступление смерти от общего острого малокровия.

На микроскопическое исследование была взята часть правого купола диафрагмы размером 10×7 см. Одна поверхность диафрагмы, обращенная в плевральную полость, покрыта слоем фибринозно-гнойных наложений, другая была гладкой. Среди фибринозных наложений виден участок кровоизлияния (10,4×0,3 см). На противоположной гладкой поверхности диафрагмы имеется точечное отверстие, окруженное слегка возвышающимся валиком, ширина валика 0,2 см. При проецировании на одну плоскость кровоизлияния, видимого на плевральной поверхности диафрагмы, и точечного отверстия на брюшной поверхности диафрагмы оказалось, что они находятся на расстоянии 0,9 см друг от друга. Это указывало на то, что колющий предмет проник через диафрагму в косом направлении.

Правый купол диафрагмы. Кровоизлияние
в толще диафрагмы, в центре его видны
контуры хода, проделанного иглой.
Окраска гематоксилин-эозином.

Кусочек для микроскопического исследования был вырезан с таким расчетом, что в него попали и кровоизлияние, и точечное отверстие.

При микроскопическом исследовании 88 препаратов из кусочка правого купола диафрагмы в месте предполагаемого ранения кровеносного сосуда иглой были обнаружены следующие изменения. На поверхности диафрагмы, обращенной в грудную полость, видна широкая сеть нежных волосков фибрина, среди которых видно значительное количество лейкоцитов; плевральная поверхность кое-где не контурируется. В подлежащей ткани имеются признаки экссудативного воспаления — полнокровие, инфильтрация и отек. Инфильтрация распространяется, постепенно уменьшаясь по интенсивности, на всю толщу диафрагмы вплоть до брюшины. Многие сосуды диафрагмы заполнены клетками белой крови. В одном из участков среза подплевраль-но расположен окруженный кровоизлиянием венозный сосуд, в просвете которого содержится тромб. Этот сосуд удалось проследить на 18 препаратах, тромб был обнаружен в 5 препаратах. Кровоизлияние сопутствовало сосуду в 10 препаратах. В 22 препаратах было видно, что в толще диафрагмы имеется кровоизлияние в виде узкой полоски с волнистыми контурами, идущей в косом направлении от верхней, поверхности диафрагмы к нижней. При этом в 6 препаратах (из 22) по ходу кровоизлияния в его центре четко обрисовывались контуры хода, проделанного иглой (см. рисунок). Поверхность диафрагмы, обращенная в брюшную полость, оказалась свободной от каких-либо наложений. Однако целость мезотелиального покрова была нарушена, и на протяжении 1—2 полей зрения малого увеличения микроскопа обнаружился дефект ткани, проникавший в глубь диафрагмы и занимавший при этом опять-таки 1—2 поля зрения малого увеличения микроскопа. Дефект ткани был заполнен мелкозернистой массой, окрашенной эозином в бледно-розовый цвет, среди которой определялись нити фибрина, полинуклеарные лейкоциты в значительном количестве и неизмененные эритроциты. В непосредственной близости с этим дефектом находились артериальные и венозные сосуды.

Итак, микроскопическое исследование серии гистологических препаратов позволило установить ранение диафрагмы с повреждением ее венозного сосуда, проследить ход иглы в диафрагме. Тем самым удалось подтвердить заключение судебномедицинских экспертов о том, что смертельное кровотечение наступило в результате ранения при плевральной пункции кровеносного сосуда диафрагмы. Вместе с этим было трудно представить, как могло повреждение венозного сосуда малого калибра вызвать такую большую кровопотерю.

Отсутствие в истории болезни указаний на гематологическое (лабораторное и анамнестическое) исследование больного не позволило, к сожалению, дать удовлетворительного объяснения этому интересному и редкому случаю. Здесь можно сделать только некоторые предположения.

Диафрагма — дыхательный мускул, находящийся в постоянном движении, сокращающийся и расслабляющийся, особенно интенсивно у мужчин вследствие присущего им брюшного типа дыхания. В данном случае функциональные особенности диафрагмы препятствовали образованию плотного свертка крови, и кровотечение из мелкого сосуда, продолжавшееся в течение 8 часов, привело к большой кровопотере.

Микроскопическое исследование обнаружило наличие кровяного свертка в поврежденном сосуде. Этот сверток, по-видимому, образовался только в агональном периоде, когда дыхание стало поверхностным. Можно предположить, что кровотечение развилось бы значительно быстрее и смерть наступила бы раньше, если бы не было слипчивого процесса, ограничивавшего в определенной мере движение диафрагмы.

Что касается вопроса о причине ранения диафрагмы, то, по-видимому, здесь имела место техническая погрешность в производстве пункции: прокол был произведен слишком низко для правостороннего экссудата — в девятом межреберье, причем направление иглы было косое (вниз).

Следует отметить также, что данный случай иллюстрирует важность сериального исследования гистологических препаратов и показывает необходимость учета функциональных особенностей органов при трактовке патогенеза патологических состояний.