Определение давности повреждений мягких тканей по микроскопическим морфологическим признакам.

Вопрос об определении давности возникновения повреждений в мягких тканях и внутренних органах является одним из наиболее важных в судебной медицине.

В последнее время для решения этого сложного вопроса помимо традиционной световой микроскопии предлагаются к использованию такие новые методы исследования, как гистохимический, биохимический морфометрический, электронная микроскопия.

Комплексная оценка результатов при проведении всех этих методов делает решение вопроса о давности повреждения более научно обоснованным. Однако применение их в судебно-медицинской практике не всегда и не везде возможно по различным причинам.

Это связано с материально-техническими возможностями лабораторий в различных регионах, ограниченностью сроков исполнения экспертиз, большим количеством проводимых исследований, а также трудоемкостью проведения некоторых методов. В этих случаях необходимо максимально использовать возможности световой микроскопии с применением общедоступных методик окраски (гематоксилин-эозин, по Перлсу, по ван-Гизону).

Определение сроков возникновения повреждений экспертами гистологического отдела ГУ БЮРО СМЭ МЗ МО основывается на известных положениях общей и частной патологической анатомии и судебной медицины, а также на большом многолетнем практическом опыте лаборатории. Так, в гистологическом отделе только за 2005 г. было проведено 4838 исследований в случаях механической травмы. Среди них, в 43 % случаев перед экспертом – гистологом ставился вопрос о давности повреждения. Анализу и обобщению подлежат случаи с точно установленными сроками получения травмы. Полученные результаты совпадают с морфологическими критериями, предложенными в монографии «Гистологический и цитологический методы исследования в судебной медицине» (В.Г. Науменко, Н.А. Митяева) по оценке микроскопических изменений в мягких тканях при травме.

Любые повреждения сопровождаются кровоизлияниями. При гистологическом исследовании выявляются и оцениваются реактивные изменения, возникающие в различные сроки посттравматического периода в зоне травматических кровоизлияний. Характер и степень выраженности таких изменений зависят от многих причин, что создает значительные трудности при их оценке. Это объясняется особенностями течения травматического процесса в различных тканях, структурах, органах, при различных состояниях организма к моменту травмы (стресс, алкогольное опьянение, заболевания) и после нее (переохлаждение, малокровие, черепно-мозговая травма).

Влияют на темпы развития посттравматического процесса проведенные лечебные манипуляции в условиях стационара. Имеет значение локализация травматического процесса. Так, согласно литературным данным, течение реактивного процесса различно в мягких тканях головы, грудной клетки, нижних конечностей. Это подтверждается и результатами исследований, проведенных в нашей лаборатории, когда был выявлен и проанализирован своеобразный характер клеточного инфильтрата в зоне травматических кровоизлияний в межреберных мышцах из области переломов ребер и без них. Разработан подход к их оценке. Поэтому для определения давности повреждений используются морфологические признаки течения реактивного процесса при условно принятой «нормальной реактивности организма» с учетом особенностей каждого конкретного случая.

Суть реактивного процесса заключена в том, что при механическом повреждении тканей и органов организм человека способен как единое целое отвечать генетически заложенными реакциями, адекватными силе воздействия. Это обусловлено реактивностью организма. Одной из таких реакций является ВОСПАЛЕНИЕ.

ВОСПАЛЕНИЕ - это местная реакция организма в ответ на локальное повреждение тканей и органов различными раздражителями. При этом, по мнению многих исследователей данной проблемы, стереотипность воспалительной реакции не зависит от повреждающих факторов.
Воспаление - это многофазный, последовательный процесс, развивающийся по определенной закономерности. Это свойство и используется для определения давности повреждений. За основу берутся наиболее достоверные морфологические признаки.
Комплекс сосудисто-тканевых реакций в очаге повреждения при травме развивается без участия микроорганизмов. Такое воспаление называют асептическим, реактивным.
Первой реакцией на повреждение являются сосудистые реакции в виде отека, спазма сосудов и их полнокровия. Эти реакции не имеют определенной временной закономерности, и используется в качестве критерия прижизненности кровоизлияния в зоне повреждения.

Для определения ДАВНОСТИ повреждения необходимо использовать наиболее информативные морфологические признаки, для развития которых необходимо определенное время. Такими морфологическими признаками являются клеточные реакции.

Одна из первых клеточных реакций - лейкоцитарная реакция, на развитие которой необходимо около часа. В этот период в зоне кровоизлияния и вокруг него в просветах сосудов и периваскулярно определяются скопления лейкоцитов.

Со временем интенсивность лейкоцитарной реакции возрастает. Ее динамика связана не только с количественным ее увеличением, но и с качественным изменением лейкоцитов. Они подвергаются распаду, что морфологически характеризуется пикнозом и рексисом клеточных ядер, с формированием клеточного детрита. Данная морфологическая картина выявляется примерно через 6-8 часов с момента повреждения. Параллельно с распадом лейкоцитов могут определяться морфологические признаки некроза мягких тканей. Со временем количество распадающихся лейкоцитов увеличивается, а лейкоцитарная реакция идет на убыль. К концу первых суток, в начале вторых суток лейкоциты исчезают из зоны повреждения.

Процесс повреждения всегда сопровождается процессами восстановления. Морфологическим признаком начала восстановительных процессов является макрофагальная реакция. Первые макрофаги появляются в лейкоцитарном инфильтрате примерно через 12 часов. После ухода лейкоцитов с поля реактивного воспаления количество макрофагов увеличивается. На вторые-третьи сутки в зоне кровоизлияния определяются фибробласты. Эти клетки в дальнейшем участвуют в процессе организации зоны повреждения.

На 3-й – 4-й день в кровоизлиянии при специальной окраске по Перлсу выявляются положительно окрашенные на железо макрофаги - гемосидерофаги. В их цитоплазме происходит образование железосодержащего пигмента - гемосидерина. Появление в зоне повреждения гемосидерофагов свидетельствует о начале процесса резорбции (рассасывания) кровоизлияния. В последующем окраска цитоплазмы гемосидерофагов становится более интенсивной, формируются внутриклеточные зерна гемосидерина.

На третьей неделе (на 17-й - 19-й день по данным Н.А. Митяевой) макрофаг, содержащий пигмент, разрушается и гемосидерин в виде зерен оказывается свободно лежащим в мягких тканях.

Параллельно с процессом резорбции кровоизлияния, развивается процесс его организации. Первые морфологические признаки организации выявляются на 4-е - 7-е сутки, когда в зону повреждения отмечается врастание фибробластов в виде клеточных тяжей, с последующим формированием соединительнотканных волокон.

Однако в течении реактивного процесса выявляются периоды очень сложные для определения давности травмы. Первый из них - с момента возникновения кровоизлияния до развития лейкоцитарной реакции. В этот период морфологическая картина не является информативной для определения давности, так как отсутствуют определяющие ее морфологические критерии. Можно выявить сосудистую реакцию в виде спазма, локальной гиперемии, лейкостазов в сосудах, расположенных в зоне кровоизлияния и по его краю, а также признаки отека. Данные морфологические признаки позволяют судить только о прижизненности повреждения.

Второй период - с 2-х суток до 3-х - 4-х суток, когда лейкоцитарная реакция может уже отсутствовать, а признаки резорбции еще не наступили. Такая морфологическая картина имеет сходство со свежей травмой.

Следующим периодом, сложным для оценки давности, является период с момента появления гемосидерофагов до появления внеклеточного гемосидерина. Этот временной период растянут от 3-х - 4-х суток до трех недель. Это связано с тем, что качественное и количественное изменение гемосидерофагов не имеет достоверных временных критериев.

При исследовании препаратов помимо подробного описания выявленной морфологической картины в мягких тканях с кровоизлиянием большое значение имеет объективная оценка полученных результатов, отраженная в выводах. При неизвестных обстоятельствах травмы в составлении выводов о давности следует ориентироваться на минимальное время, необходимое для развития каждого из морфологических признаков. В некоторых случаях ориентировочное время получения травмы может определяться временным интервалом. Его границами являются: минимальное время, необходимое для развития имеющегося морфологического признака, и время развития следующего морфологического признака, с учетом динамики реактивного процесса.

При известных обстоятельствах, в том числе при проведении комиссионных экспертиз, выявленная микроскопическая картина позволяет подтвердить или опровергнуть время получения травмы, указанное в материалах дела.

В ГУ БЮРО СМЭ МЗ МО проводятся научно-практические конференции, где докладываются сложные случаи из практики. Часто судебно-медицинских экспертов интересует вопрос давности различных повреждений. Участвующие в конференциях эксперты-гистологи докладывают полученные при исследовании результаты, и обосновывают свои выводы о давности повреждений с учетом полученной от экспертов – танатологов информации об обстоятельствах травмы и макроскопической морфологической картины. Совместная работа экспертов – гистологов и танатологов способствует не только составлению более объективных, обоснованных выводов по решению одного из самых сложных вопросов в судебной медицине - определения давности повреждений, но и стимулирует к дальнейшему, более глубокому изучению этого вопроса.

ПЕРЕЧЕНЬ ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ:

1. Струков А.Н. Патологическая анатомия. М.: Медицина, 1979г.
   
2. Хем А., Кормак Д. Гистология. М:. Мир, 1982 г.
   
3. Науменко В.Г., Митяева Н.А. Гистологический и цитологический методы исследования в судебной медицине. М: Медицина, 1980 г.
   
4. Струков А.И., Серов В.В., Саркисов Д.С. Общая патология человека, т.2. М.: Медицина, 1982 г.
   
5. Крюков В.Н. Механизмы и морфология повреждений мягких тканей. т.6, Новосибирск, Наука, 2001 г.
   
6. Серов В.В., Пауков В.С. Воспаление - М.: Медицина, 1995г.
   
7. Попов В.П. О методологии установления давности возникновения повреждений. С-Петербург, 1996 г.