Об опасности для жизни повреждении анатомических образований позвоночника

Морфологическая характеристика повреждений является наиболее устойчивым объективным признаком, отображающим повреждающее воздействие в целом.

В «Правилах» определения тяжести телесных повреждений повреждения спинного мозга не указаны в перечне опасных для жизни.

Практика судебно-медицинской экспертизы относит повреждения спинного мозга к опасным для жизни (пользуясь разночитаемой формулировкой пункта «е» перечня), подразумевая под ушибом мозга и ушиб спинного мозга, либо включает их в общее определение опасного для жизни повреждения, данное в части «А» § 1 «Правил».

Предложение М. И. Авдеева (1968) относить к опасным для жизни повреждения, кроме переломов шейного отдела, полные переломы позвоночника других отделов с нарушением активной функции спинного мозга лишний раз доказывает необходимость изменить перечень, но не решает затронутого вопроса в целом. Термины «нарушение активной функции спинного мозга» и «полный перелом позвоночника» не соответствуют принятым в травматологии и нейрохирургии классификациям и, следовательно, требуют специальных объяснений.

Если говорить о потере активной функции спинного мозга, то неясно, о какой именно функции идет речь (сегментарной или проводниковой), необходимо также решить и вопрос о значении обратимости и длительности ее. Необратимость очевидна лишь тогда, когда имеется анатомический перерыв спинного мозга. В этом случае нет сомнений, что такое повреждение опасно для жизни. В клинике не всегда удается установить обратимость или необратимость изменений в конкретные моменты всех периодов травматической болезни спинного мозга. Не имеет значения то, что спинальный шок может пройти в результате лечения, поскольку существует риск гибели ткани спинного мозга. Тем более здесь не обязательно наличие «полного» перелома позвоночника. Логично сделать вывод о том, что вызванный травмой спинальный шок, проявившийся клинически, опасен для жизни. Потеря функции спинным мозгом и его омертвение могут быть вызваны повреждениями отдаленных артериальных приводов спинного мозга и при отсутствии «полных» переломов позвоночника.

Позвоночная артерия (экстракраниальный отдел) является источником кровоснабжения значительного участка спинного мозга, причем сосуды шейных и 2—3 верхних грудных сегментов образуют одну общую артериальную территорию, так называемый верхний бассейн (М.М. Тростанецкий, 1924; Lazorthes и соавт., 1957). Расстройства кровообращения в этом бассейне, обусловленные повреждением позвоночной артерии, проявляются ишемией, отеком, размягчением вещества спинного мозга.

С этих позиций включение повреждений позвоночной артерии в перечень повреждений, опасных для жизни, достаточно обосновано.

Существенным вкладом в изучение повреждений позвоночника является разработка положений о стабильных и нестабильных его переломах, наименование и классификация которых изложены Nicoll (1949), Holdsworth (1963), Я. Л. Цивьяном (1971) и др.

Стабильность позвонков относительно друг друга зависит от сохранения и надежности анатомической системы связей между их телами, дугами и отростками. Основой стабильности является «задний опорный комплекс» (Я.Л. Цивьян, 1971), включающий задненаружные межпозвонковые сочленения со связками и суставными сумками, межостистые, надостистую и желтые связки. Повреждения позвоночника при целости «заднего опорного комплекса» не нарушат его стабильности.

Нестабильность позвоночника в связи с потерей им функции защиты спинного мозга чрезвычайно опасна из-за реальной угрозы дополнительного и вторичного повреждения спинного мозга (Я.Л. Цивьян, 1971).

Судебно-медицинская литература (Д.А. Капустин, 1955; В.М. Торсуева, 1971; М. И. Авдеев, 1968) и «Правила определения степени тяжести телесных повреждений» не учитывают нестабильность поврежденного позвоночника в качестве объективного критерия опасности для жизни. Между тем такие повреждения часто приводят к смерти из-за разрушения анатомической системы защиты спинного мозга, «восстановить» которую можно лишь оперативным путем.

Нестабильность позвоночника, обусловленная повреждением, в клинико-анатомическом понимании не уступает по своей опасности для жизни нарушениям герметичности полости черепа (с учетом уровня расположения спинного мозга) и даже проникающим ранениям. Она должна быть включена в перечень опасных для жизни повреждений.

Вывихи в атланто-затылочном сочленении, так называемом верхнем суставе головы (В. П. Воробьев, 1932), в клинической практике встречается редко, так как обычно смерть наступает немедленно (В.М. Угрюмов, 1961; М. Фогель и З. Надь, 1964; Я.Л. Цивьян, 1975, и др.).

В доступной литературе мы обнаружили лишь один случай (В.П. Селиванов, 1966) благополучного исхода подвывиха в атланто-затылочном сочленении. Несмотря на очевидную опасность для жизни таких повреждений, в перечне они также отсутствуют.

Первый шейный позвонок может оказаться вывихнутым в так называемом нижнем суставе головы (В. П. Воробьев, 1932) в связи с разрывом поперечной связки или проскальзыванием зубовидного отростка под этой связкой (Blasius, 1869; Courvill, 1964; М. Н. Никитин, 1965; Я. Л. Цивьян, 1971, и др.) Я.Л. Цивьян (1971) дает исчерпывающую характеристику опасности этих повреждений, в частности, указывая, что смещение атланта над аксисом на 10 мм достаточно для повреждения бульбарной шейки мозга. В «Правилах» же указаны лишь переломы шейного отдела позвоночника.

А.П. Громов (1977) относит к опасным для жизни повреждениям не указанные в «Правилах» вывихи шейного отдела позвоночника, потребовавшие неотложной репозиции и иммобилизации, закрытые повреждения спинного мозга в шейном отделе, а в других отделах — в случаях, сопровождающихся тяжелым спинальным шоком и выраженными нарушениями функций. Такая формулировка недостаточно конкретна и ясна, грешит неточностями, допускает разночтения и требует обоснований, которые у автора отсутствуют.

Подытоживая сказанное, нужно признать, что имеются достаточно веские основания для причисления к повреждениям, опасным для жизни, повреждений следующих анатомических образований позвоночника: переломов и вывихов, сопровождающихся повреждением спинного мозга и спинальным шоком, установленным клинически; повреждений позвоночных артерий и отдаленных артериальных приводов спинного мозга; повреждений позвоночника, нарушающих стабильность в пределах расположения спинного мозга; подвывихов в «верхнем» и вывихов в «нижнем» суставе головы.

Введение соответствующих дополнений в «Правила» будет способствовать улучшению диагностики повреждений позвоночника и правильной оценке степени тяжести этих повреждений в случаях летальных исходов от травм.