Основные проблемы и перспективы разработки теории причинности в современной медицине

Проблема причинности не новая для медицины. В настоящее время мы сталкиваемся с реальными противоречиями между огромным количеством научных фактов и попытками осмыслить их с позиций теории причинности. Известно, что теория причинности тесно связана с принципом детерминизма, составляет как бы его часть, и в последнее время обе эти категории приобретают особенно большое значение в связи с возрастанием роли системно-структурного анализа в исследовании самых разнообразных явлений и процессов объективного мира (И.Н. Бродский, 1963; В.Г. Иванов, 1968, 1974; В.П. Петленко, 1968). Абсолютность принципа детерминизма и его составной части — теории причинности состоит в том, что никакие успехи, открытия, достижения биологии и медицины не могут поколебать тезис — все в мире взаимосвязано и причинно обусловлено. Вместе с тем теория причинности относительна, так как ее трактовка всегда зависит от содержания того конкретного естественнонаучного материала, который получен наукой на данном историческом этапе.

Важнейшим принципом исследования теории причинности в медицинской науке является историчность.

Исторически первой формой детерминизма в медицине был механистический детерминизм. В XVII—XIX веках как материалистическое в целом направление в этиологии он сыграл положительную роль в медицине. В рамках механистического детерминизма были разработаны основные формально-логические методы установления причинных связей (метод изоляций, метод сходства, метод различия, объединенный метод сходства и различия, метод сопутствующих изменений, метод остатков), не потерявшие своего значения и в наши дни (для установления отдельных элементов причинного взаимодействия). Механистический монокаузализм в теории инфекционной патологии был высшим этапом развития этого направления в XIX веке. Основные методологические ошибки сторонников механистического детерминизма (монокаузализма) состояли в том, что они сводили причинность к одному из этиологических факторов (обычно внешнему), отождествляли причинность с внешним повреждающим воздействием, не учитывая реактивных свойств организма, многообразие причин в живом сводили к форме механического, физического или химического воздействия.

Новые факты, полученные в конце XIX — начале XX века, требовали новых теорий. Одной из них была теория кондиционализма. Философски кондиционализм был подготовлен задолго до того, как он получил широкое распространение в медицине. Непосредственной предшественницей классического кондиционализма в медицине была теория эквивалентности условий (Buri, 1873). Теория кондиционализма не смогла бы получить широкого распространения в медицине, если бы она не опиралась на новые факты и не была бы исторически оправдана. Кондиционализм пытался преодолеть теорию монокаузализма с помощью принципа абсолютной эквивалентности всех условий. Методологическая погрешность теории эквивалентности условий состояла в признании принципиальной равнозначности всех условий. Исторический опыт показывает, что как абсолютизация этиологии и сведение ее к одному из этиологических факторов, неучет универсальной взаимосвязи и взаимодействия факторов, так и отрицание объективности причинной связи и сведение ее к сумме равнозначных условий не могут раскрыть подлинной сущности причин патологических процессов. Между тем и в современной медицине обе эти крайности не до конца преодолены.

Теория причинности в медицине означает, что всякое изменение в состоянии живой системы детерминировано материальными взаимодействиями этой системы с факторами среды. Причинность — не отдельность и не сумма равнозначных факторов, а взаимодействие определенных факторов среды с организмом при наличии необходимых условий — conditio sinequa non (без необходимых условий нет следствий). Преодолеть узость механистической концепции причинности в этиологии можно лишь на основе правильного понимания каузального взаимодействия как единства действия и реактивного противодействия. Преодолеть мнимую универсальность и необходимость учета всех кондициональных факторов можно лишь на основе правильного выделения из этой совокупности тех условий, которые необходимы и достаточны для наступления данного следствия. Тот факт, что на возникновение и течение болезни влияет бесчисленное множество факторов случайных, не вытекающих с необходимостью из внутренней природы данной этиологии, нисколько не отменяет необходимого характера причинности. Отношение между причиной и следствием всегда носит необходимый характер. Это значит, что при постоянных условиях одна и та же причина неизбежно порождает одни и те же следствия. При постоянных условиях причинная связь обладает устойчивостью и может отвечать требованиям закономерной связи.

Однако с изменением условий данная связь утрачивает характер необходимости и становится чем-то случайным. «Случайны причины каких-то следствий, но не следствия этих причин: полная причина допускает одно и только одно следствие» (В.Г. Иванов, 1974).

Умение вычленить из многообразия связей объективного мира в данном конкретном случае основное генетическое взаимодействие в совокупности с необходимыми и достаточными условиями для наступления следствия и есть нахождение причин данного следствия.

Постановка вопроса о роли реактивных свойств организма в этиологии была фактом исключительной научной и философской важности. Однако сведение этиологии только к специфике реагирующих субстратов привело к аутогенетическому детерминизму. Как механистический детерминизм (с приматом внешнего), так и аутогенетический детерминизм (с приматом внутреннего) нельзя принять в качестве позитивных доктрин этиологии. В.И. Ленин пишет: «Раздвоение единого и познание противоречивых частей его... есть суть... диалектики... Правильность этой стороны содержания диалектики должна быть проверена историей науки» ². В соответствии с этим ленинским положением диалектико-материалистический детерминизм позволяет разработать такую теорию этиологии, в которой диалектично отрицается (с удержанием элементов позитивного содержания) как механистический, так и аутогенетический детерминизм. Диалектико-материалистическая теория причинности в медицине предполагает преломление внешнего воздействия через внутренне-реактивные особенности организма. Основой этого взаимодействия является сам организм как реактивная система, способная воспринять внешнее воздействие, отреагировать на него и преобразовать. Поэтому этиология болезни — это не внешнее и не внутреннее, а результат их взаимодействия. Болезнь как следствие — это не результат внешнего воздействия и не результат исключительно «организменных корреляций», а специфическое преломление внешнего во внутреннем (И.В. Давыдовский, 1962).

Причинная связь есть связь необходимая и закономерная. Причинное объяснение нельзя отрывать от объяснения через закономерности и противопоставлять ему. Установление основного причинного закона в биологии и теории медицины — одна из самых актуальных исследовательских задач современности. Например, в качестве основных законов причинно-следственной связи выдвигаются следующие: закон равенства причины и следствия, закон изоморфизма причины и следствия и закон однозначности причинно-следственной связи (В.Г. Иванов, 1974). Закон равенства гласит: причина равна следствию. Закон изоморфизма: причина и следствие изоморфны друг другу в каком-либо отношении. Наличие изоморфизма (отражения причины в следствии) имеет важное эвристическое значение для познания причинно-следственной связи. Закон однозначности: одна и та же причина при одних и тех же условиях всегда порождает одно и то же следствие; или более осторожная формулировка: подобные причины при подобных условиях всегда порождают подобные следствия (А.А. Егоров, 1968; В.Г. Иванов, 1968).

В естественных науках общее признание причинной обусловленности обычно составляет лишь первый этап исследования. В дальнейшем необходимо сформулировать основной причинный закон данной формы движения материи, который бы давал нам не только качественную, но и количественную характеристику следствия. Нам представляется, что основным причинным законом биологической формы движения материи является закон реактивной детерминации живых систем.

В формулировке этого закона следует исходить из положения Ф. Энгельса о том, что живые системы обладают «самостоятельной силой реагирования»³. Закон реактивной детерминации живых систем — это генетически детерминированная норма реакций, определяющая меру компенсаторно-приспособительных возможностей организма и его потенциальную способность активно реагировать (системой ответных реакций) на воздействия среды. Закон реактивной детерминации есть генетическая основа этиологии, генетическая causa interna. Поэтому механизмы закона реактивной детерминации живых систем всегда включаются в этиологические и патогенетические механизмы, но не исчерпывают их. От общего признания генетической предрасположенности (или непредрасположенности) к возникновению и течению болезни необходимо перейти к детальному (количественному и качественному) анализу закономерных связей реактивной детерминации в патологическом процессе.

Всякое функциональное отношение выражает причинную связь структурных элементов, когда изменение одних элементов сопровождается вполне определенным изменением других. Функция — это специфический способ проявления свойств того или иного объекта в его взаимодействии с окружающими предметами. Например, проявление жизнедеятельности тканей, органов или целого организма: пищеварение есть функция желудка, мышление — функция мозга. Функция неотделима от объекта и его структуры. Нет функции без объекта, и объект, не исполняющий своей функции, уже не есть данный объект. Однако объект не может проявить присущей ему функции вне связи с другими объектами. Так, глаз не может видеть при отсутствии световых лучей. Для выполнения мозгом функции мышления необходимо поступление в нервные клетки информации из внешнего мира.

Следовательно, функционирование в данном случае есть выражение устойчивой реакции объекта на внешнее воздействие, определяемой внутренней структурой живой системы. Это доказывает тесную, неразрывную связь внутренней и внешней детерминации явлений. Внешняя и внутренняя детерминация не только взаимно связаны, но и взаимно переходят друг в друга. Это отражает понятие функции, употребляемое также для обозначения той роли, которую выполняет данный объект или элемент в составе целого. Функция каждого компонента определена его местом и его отношением к другим компонентам и к структуре целого.

Структурность является одним из всеобщих объективных свойств определенным образом организованных материальных систем и процессов. Явления жизни тесно связаны с наличием сложных структур. Современная биофизика, биохимия, биология и патология убедительно доказали, что все уровни биологической организации закономерно структурированы. Науке неизвестны неструктурированные формы живого. Таким образом, структурность не есть нечто внешнее, а является существенным, генетически детерминированным свойством жизни, одним из важнейших ее атрибутов. Развитие наших знаний в области структур живых систем требует развития и уточнения самих понятий, адекватно отражающих действительность (А.И. Струков, 1967; В.П. Петленко, 1968; О. К- Хмельницкий и В.П. Петленко, 1972).

С этой точки зрения едва ли можно считать правильным положение о примате функции в формообразовании или утверждение, что функции более изменчивы, а структуры неподвижны. С понятием «функциональная подвижность» следует поставить рядом понятие «морфологическая подвижность». Другими словами, необходимо признать мобильными как структуру, так и функцию в их непрерывном взаимодействии с постоянно изменяющимися факторами внешней и внутренней среды человека.

Современная электронная микроскопия в сочетании с гисто- и цитохимией, цитоиммунохимией позволяет глубоко проникнуть в тайны клеточного метаболизма, связать обменные процессы с определенными структурами, видеть их движение. В то же время биохимические исследования, проведенные с помощью дифференцированного центрифугирования, углубили наши знания о биохимическом составе и функции этих структур. Установлено, что цитоплазма клетки — это сложная гетерогенная система. Внимание исследователей давно привлекают ультраструктуры цитоплазмы (митохондрии, лизосомы, рибосомы, мембраны и др.), играющие большую роль в клеточном метаболизме и отражающие функциональное состояние клеток (А.И. Струков и Л.В. Кактурский, 1976). Каждая ультраструктура в свою очередь гетерогенна и легко изменяется под воздействием тех или иных факторов, обеспечивая тем самым функцию клетки.

Исторический опыт морфологических наук свидетельствует о тесной связи структурных и каузальных представлений, идущих по пути их сближения. Врачей и биологов интересовали не только сами по себе изменения органики или функции, но и причинная связь между ними. Ведь выявление связи элементов в структуре живого есть одновременно выявление и их каузальных отношений. Структурный подход не противоположен причинному объяснению, он лишь показывает недостаточность однозначной причинности при анализе сложной системы связей. Более того, сам принцип структурного объяснения, столь важный в современной науке, в некотором смысле может быть понят как дальнейшее развитие принципа причинности.

Исторический опыт свидетельствует о глубине ленинской идеи о внутренней связи субстанциональности и причинности. Анализируя гегелевское положение о том, что субстанция обладает действительностью лишь как причина, В.И. Ленин пишет: «Отношение субстанциональности переходит в отношение каузальности». И далее: «С одной стороны, надо углубить познание материи до познания (до понятия) субстанции, чтобы найти причины явлений. С другой стороны, действительное познание причины есть углубление познания от внешности явлений к субстанции»⁴.

Познание причинно-следственных связей между явлениями есть первая и важнейшая задача науки, но путь к ее решению сложен. Глубоко и правильно отразить каузальность можно только в совокупности с другими видами детерминизма. Познание, как указывает В.И. Ленин, идет «от сосуществования к каузальности и от одной формы связи и взаимозависимости к другой, более глубокой, более общей»⁵.

Познание причинности требует познания и ее носителя, т. е. познания материи как субстанции всех изменений, а это требует проникновения за внешность явлений, в их сущность.

Каждая историческая эпоха выдвигает различные теории причинности конкретных нозологических единиц. В современной медицине складывается новая теория причинности, базирующаяся на принципах марксистского детерминизма.

Детерминизм и каузальность — не синонимы. Детерминизм выступает как более широкое учение о всеобщей универсальной взаимосвязи и взаимной обусловленности явлений, одной из форм которых является причинно-следственная связь. Как отмечено выше, никакие открытия и достижения биологии и медицины не могут поколебать тезис — все в мире взаимосвязано и причинно обусловлено. В то же время трактовка теории причинности в медицине всегда зависит от содержания конкретного клинического и естественнонаучного материала, от уровня проникновения в этиологию, морфологию, и патогенез исследуемого заболевания, которые достигнуты медицинской наукой на данном историческом этапе.

Процесс познания есть бесконечный путь углубления знаний в сущность изучаемых явлений. В этом процессе неизбежен и необходим переход и в теории причинности от одного уровня к другому, более глубокому. Сущность болезни не идентична ее причине, а симптомы не есть всегда непосредственное следствие сущности. Отношение между сущностью болезни и ее симптоматикой сложнее и богаче, чем связь причины и следствия. Сущность есть основа причинности, ее субстанция. Морфологические науки призваны раскрывать субстанциональное основание причинности. В этом мы и видим сущность «морфологического детерминизма».

1 Редакционная коллегия, публикуя статью А.И. Струкова и соавт., в которой с марксистских позиций затрагивается теория причинности применительно к современной медицине, считает, что вопросы этой теории представляют большой интерес для судебных медиков. Судебно-медицинскому эксперту в его повседневной работе постоянно приходится решать вопросы о причинной связи тех или иных явлений.

2 Ленин В.И. Философские тетради. — Поли. собр. соч., т. 29, с. 316.

3 Энгельс Ф. Диалектика природы. — В кн.: Маркс К- и Энгельс Ф. Сочинения. Изд. 2-е, 1961, т. 20, с. 610.

4 Ленин В.И. Философские тетради. — Поли. собр. соч., т. 29, с. 142—143.

5 Там же, с. 203.