Современное состояние вопроса судебно-медицинской диагностики прижизненности и давности причинения механической травмы (Обзор литературы)

Несмотря на многолетнюю разработку, вопросы прижизненности и давности причинения травмы остаются недостаточно решенными. Особые трудности возникают при дифференцировании прижизненных повреждений от посмертных, если они нанесены в ближайшие сроки до и после наступления смерти. Это обусловлено тем, что реактивные изменения тканей в области прижизненной травмы иногда не успевают четко проявиться, а также тем, что в посмертных повреждениях в связи с переживаемостью тканей возможно появление изменений, напоминающих прижизненные.

Имеющиеся в современной судебно-медицинской литературе рекомендации по дифференциации таких повреждений уже не могут удовлетворить потребностей экспертной практики, поскольку многие из них недостоверны. Появившиеся в последние годы работы, основанные на данных гистохимических, биохимических и спектральных исследований, разрознены, результаты их нередко противоречивы, обобщенный критический анализ накопившегося материала отсутствует.

Это дало основание попытаться обобщить данные литературы, проанализировать материалы, присланные на I Всесоюзный съезд судебных медиков (1976) и высказаться о задачах и перспективах изучения этой проблемы.

Касаясь ее истории, нельзя не отметить, что приоритет в решении данной проблемы принадлежит отечественным ученым И.И. Нейдингу (1868), П.М. Петрову (1872), М.М. Рудневу (1878) и другим авторам, впервые применившим для этой цели микроскопическое исследование.

В диссертационных работах М. 3. Гелыптейн (1949), JI. О. Барсегянц (1952),

А.В. Ворожцова (1952), В.Г. Науменко (1959), М.А. Файн (1960), Д.С. Литвак (1958), В.И. Акопов, Б.Н. Зорин (1954), А.Е. Спасоломская (1969), Ю.П. Шупик (1964), В.А. Законов (1964), С.П. Дидковская (1972) и другие авторы анализируют данные, полученные за последние 20 лет, и с различных позиций подходят к решению вопросов диагностики прижизненное™ повреждений.

В связи с тем что такие признаки прижизненности повреждений, ранее считавшиеся достоверными, как кровоизлияния в области травмированных тканей, наличие эритроцитов в регионарных лимфатических узлах, нарушение тинкториальных свойств тканей, были подвергнуты сомнению и доказана возможность их посмертного возникновения, в последние годы у нас и за рубежом были проведены исследования с использованием различных современных методик.

Начиная с 50-х годов по судебно-медицинской диагностике прижизненности и давности механической травмы появилось значительное количество поисковых гистохимических, биохимических, биофизических и спектральных исследований с изучением ферментов, нуклеиновых кислот, мукополисахаридов, витаминов, гликогена, макро- и микроэлементов и других составных частей клеток и тканей. Применяются не только различные методики, но и разные подходы к разработке проблемы. Одни детально изучают изменения, возникающие непосредственно в области травмы, другие — в различных системах, органах и тканях (лимфатические узлы, железы внутренней секреции, кровь и т. д.).

В разработку данной проблемы с каждым годом включается все больше молодых работников кафедр, практических экспертов.

Внимание их сейчас сосредоточено на гистохимических и биохимических исследованиях, поскольку они открывают новые возможности выяснения не выявляющихся гистологически биохимических процессов в травмированных тканях.

Интерес в этом отношении представляют работы И.В. Крыжановской, С.К. Кид-ралиева, А.Г. Гаибова, М.А. Файна и соавт., С.П. Дидковской и соавт., Т.М. Уткиной и соавт., 3. И. Сафоновой, Г.В. Ананьева, Т.Я. Пазенко, А.Ф. Кулика, опубликованные в материалах I Всесоюзного съезда судебных медиков.

Ценные результаты получены зарубежными авторами — Hirwonen, Linder, Lo-Men-zo и Castro, Friebel и Woohsmann, Kovacs и Harsanyi, Boyles, Lewis, Makinen, Faze-kas и Viragos-Kis, Karkova и др.

Среди зарубежных работ, посвященных гистохимическим исследованиям, наибольшего внимания заслуживают работы Raekallio и сотр. Журнальные публикации, посвященные изучению более полутора десятков ферментов, были ими обобщены в двух капитальных трудах (1965, 1970).

Анализ указанных работ показывает, что в травмированных тканях с первых минут травмы происходят существенные метаболические сдвиги, многие из которых могут быть выявлены биохимическими и энзимогистохимичеокими методиками. В травмированной коже различается центральная зона, где резко уменьшается активность ферментов, что можно рассматривать как признак начинающегося некроза, и периферическая зона, где происходит повышение активности ферментов. Причем изменение активности наступает в определенные для каждого фермента сроки, позволяющие с достаточной уверенностью судить о прижизненности травмы и ее давности. Наиболее ранние изменения активности происходят со стороны АТФ-азы неспецифической экстеразы, кислой и щелочной фосфатаз, аминопептидазы, некоторых оксиредуктаз и ряда других ферментов.

Однако исследователи приводят противоречивые сведения относительно сроков изменения активности одних и тех же веществ. Например, повышение активности кислой фосфатазы в периферической зоне раны, по наблюдениям Raekallio, Linder и других, наступает через 4—6 ч. а по данным Lo-Menzo, Castro и некоторых других исследователей, — через 30 мин. Различные данные приводятся и в отношении щелочной фосфатазы, аминопептидазы, некоторых оксиредуктаз и других ферментов.

Такое несоответствие затрудняет применение результатов гистохимического и биохимического ферментативного анализа в практике судебно-медицинской экспертизы. Тем не менее само изучение ферментов с учетом их локализации и характера, а также общего состояния и индивидуальных особенностей организма является перспективным, так как известно, что в основе обмена веществ в живом организме лежит слож

но организованная деятельность многочисленных биокаталитических систем и различные патологические процессы следует рассматривать как проявление дезорганизации этой деятельности. Следовательно, любое патологическое состояние, а также механическое повреждение сопровождается сдвигом «энзиматического статуса», наиболее чувствительного к нарушению состояния внутренней и внешней среды.

Накопление экспериментальных данных в этом направлении с последующей тщательной их проверкой на практическом материале может дать ценные результаты.

Необходимо отметить, что изучение ферментов для судебно-медицинских целей (как гистохимическими, так и биохимическими методиками) осуществляется пока без-определенной системы. Нередко в одной и той же работе приводятся данные исследования отдельных ферментов, участвующих в углеводном, жировом и белковом обменах и локализующихся в различных структурных образованиях клеток, что не дает возможности анализировать и сопоставлять результаты для объяснения процессов, протекающих в клетках и тканях при травме.

Для выяснения изменений в области травмы не всегда обязательно изучать все ферменты, входящие в ту или иную группу. Необходимо концентрировать внимание на изучении наиболее важных из них. Например, для выяснения функционального состояния митохондрий, отражающего энергетические процессы, достаточно исследовать сукцинатдегидрогеназу — центральный фермент цикла Кребса, НАД-диафоразу — комплексный показатель состояния окислительно-восстановительных ферментов, используемых в качестве кофактора НАД. То же можно сказать в отношении оценки процессов синтеза, состояния других внутриклеточных систем и т. д. Кроме того, при. изучении ферментов необходимо учитывать возможность выявления их на секционном материале.

Перспективным в решении вопроса о прижизненности и давности повреждений является изучение белковых фракций тканей и крови в области травмы, а также изо-ферментных систем, которым посвящены исследования М.Я. Зингермана, М.А. Файна и Л.С. Шестовской, опубликованные в материалах I Всесоюзного съезда судебных медиков.

Лейкоцитарная реакция на повреждение известна давно, однако данные о сроках обнаружения лейкоцитов в поврежденных тканях крайне противоречивы: одни авторы (В.А. Лисаковский и А.В. Пермяков; А.Г. Гаибов; Э.П. Александров) указывают время в пределах 2—3 ч, другие—Linder, Giacometti — в пределах 4 Smith, Russel — до 12—18 ч, a Allgower — до 24 ч. Такое расхождение мнений, по-видимому, объясняется отсутствием общего взгляда на понятие лейкоцитной инфильтрации.

Следует отметить, что, по данным ряда работ, выполненных в последние годы, с применением гистологических и гистохимических методик, краевое расположение и выход из сосудов нейтрофильных лейкоцитов достаточно четко выявляются через 10—20 мин после травмы. Однако при этом, как показали исследования Л.А. Федоровой, следует учитывать характер и локализацию повреждений, общее состояние организма и другие    факторы. Причем полиморфноядерные лейкоциты лучше всего выявляются при обработке срезов на кислую фосфатазу. При определении давности повреждений немаловажное значение имеет также изучение макрофагов, моноцитов, лимфоцитов, фибробластов и других элементов в области травмированных тканей.

Интересные результаты получены С.К. Кидралиевым при исследовании тучно-клеточного аппарата  соединительной ткани, который очень лабилен и реагирует на различные раздражители. Тучные клетки содержат в своем составе биологически важные и    различные по физиологическому действию вещества, такие, как гепарин, гистамин, серотонин и др. Установлено, что мастоциты быстро отвечают на механическое повреждение дегрануляцией и определение относительного содержания гистамина в тканях может помочь установлению давности повреждения. В связи с этим, приобретает интерес и изучение мукополисахаридов, в частности гепарина, который составляет около 65% гранул тучных клеток в виде белково-гепаринового комплекса. Согласно данным ряда авторов, гепарин и гепариноиды являются важнейшим фактором тканевого гомеостаза. Предполагают, что гепарин может не только регулировать активность многих ферментных систем, но и служить «фактором внутренней информации, опосредующим гуморальные и нервные сигналы».

Представляют интерес исследования Г.В. Ананьева, Fazekas и Viragos-Kis,. Makinen и других авторов, изучавших содержание гистамина и серотонина в ранах. По их данным, в прижизненной кожной ране и странгуляционной борозде увеличено содержание гистамина и серотонина, в эксперименте это увеличение они отметили с первых минут после повреждения.

Небезынтересным, по-видимому, является изучение и других биологически активных веществ.

На основании многочисленных исследований, выполненных в последние годы, установлено, что функция клетки обеспечивается определенным уровнем активности нуклеиновых кислот. Поэтому не случайно многие судебные медики при определении прижизненности и давности повреждений уделяли внимание гистохимическому изучению ДНК и РНК.

Многочисленные исследования с использованием эмиссионного спектрального анализа и пламенного фотометра, проведенные Г А. Климовым и В.А. Кувшиновым.

С.Н. Козловым и соавт., опубликованные в материалах съезда и выполненные в последние годы, позволили выявить определенную зависимость изменений содержания макро- и микроэлементов в различных тканях и органах при травме: их количественное содержание зависит от характера и вида травмы, ее массивности, локализации, объекта исследования, состояния организма, а также индивидуальных особенностей пострадавших, которые трудно поддаются объективному учету и оценке. Поэтому данный метод решения вопросов прижизненности и давности травмы не нашел еще применения в экспертной практике. Надо полагать, что стандартизация условий этих исследований позволит в дальнейшем использовать их результаты для практических целей.

В последние годы разрабатывается способ диагностики прижизненности и давности травмы по изменению относительной диэлектрической проницаемости в полях сверхвысокой частоты методом полого резонатора, с помощью которого, как полагают Ю.Н. Литвинова, В.Ф. Мазур, А.А. Теньков, можно точно судить о биофизических изменениях белковых молекул.

Как показывает краткий анализ литературных данных о диагностике прижизненности и давности повреждений за последние два десятилетия, данная проблема активно разрабатывается отечественными и зарубежными исследователями. Накоплен достаточно большой объем фактического материала. Отдельные новые направления исследований (энзимогистохимические, биохимические, люминесцентно-микроскопические, исследования биологически активных веществ, относительной диэлектрической проницаемости и ряд других) перспективны и требуют дальнейшего развития и накопления не только экспериментальных, но и секционных наблюдений.

В целях ускорения исследований по наиболее перспективным направлениям изучаемой проблемы целесообразно сконцентрировать научные силы и материальные ресурсы. Анализ и обобщение накопившегося материала следует проводить не только по проблеме в целом, но и по отдельным ее направлениям. Целесообразно координировать планирование дальнейшей разработки проблемы и ее отдельных направлений, а также издание обобщающих работ и методических писем.

Результаты изучения этой проблемы с использованием современных методик могут иметь значение не только для судебной медицины, но и для общей патологии, трансплантологии, травматологии, клинической и теоретической медицины.

ЛИТЕРАТУРА

Адкин В.И., Коваленко В.Л., Уткина Т.М. — В кн.: Материалы 1-го Всесоюзного съезда судебных медиков. Киев, 1970, с. 102—104. — Акопов В.И. Значение и возможности непосредственной микроскопии кожи в комплексе методов исследования телесных повреждений. Дис. канд. Самарканд, 1961. — Александров Э.П. — В кн.: Материалы 1-го Всесоюзного съезда судебных медиков. Киев, 1976, с. 99—100. — Ананьев Г В. Некоторые материалы к судебно-медицинской экспертизе странгуляционной борозды (Физико-химическое исследование). Дис. канд. М.,  1969.    — Он же. — В кн.: Материалы 1-го Всесоюзного съезда судебных медиков. Киев, 1976, с. 112—113. — Барсегянц Л.О.—Материалы к вопросу о судебно-медицинской диагностике прижизненных и посмертных странгуляционных борозд. Дис. канд. М., 1952. — Ворожцова Н.В. — К судебно-медицинскому исследованию повреждений, нанесенных в ближайшее время до и после наступления смерти (Экспер. исслед.). Дис. канд. Л., 1952. — Гаибов А.Г. — В кн.: Материалы 1-го Всесоюзного съезда судебных медиков. Киев, 1976, с. 239—240. — Гельштейн М. 3. — определение прижизненности ссадин и ран при гнилостном разложении трупа. Дис. канд. Л., 1949.— Дидковская С.П. — Судебно-медицинская экспертиза утопления. Дис. докт. Киев, 1970. — Законов В.А. — Судебно-медицинское спектрографическое исследование повреждений кожи человека и тканей одежды некоторыми тупыми предметами (Экспер. исслед.). Дис. канд. Горький, 1964. — Зинге рман М.Я. — В кн.: Материалы 1-го Всесоюзного съезда судебных медиков. Киев, 1976, с. 108—109. — Зорин Б.Н. — Дифференциальная диагностика прижизненных и посмертных ссадин на трупе. Дис. канд. Харьков, 1954. — Кидралиев С.К. — «Суд.-мед. эксперт.», 1975, № 2, с. 16— 18. — О н же. — В кн.: Материалы 1-го Всесоюзного съезда судебных медиков7~Киев, 1976, с. 109—111. — Климов Р А., Кувшинов В.А.—Там же. с. 124—125.— Козлов С.Н., Юрасов Г.И., Дурнов О.С. и др. — Там же, с. 125—126. — Концевич И.А., Дидковская С.П. и др. — Там же, с. 104—105. — Крыжановская И.В. — Там же, с. 101—102. — Кулик А.Ф. — Там же, с. 111—112. — Лисаковский В.А., Пермяков А.В. — В кн.: Актуальные вопросы судебно-медицинской травматологии. М., 1975, с. 42—44. — ЛитвакА.С. — О некоторых возможностях диагностики огнестрельных повреждений костей. Дисс. канд. Воронеж, 1948. — Литвинова Ю.Н. — В кн.: Вопросы судебной медицины и экспертной практики. Вып. 5. Чита, 1973, с. 309—311. — Мазур В.Ф. Материалы для экспертной оценки травматизации мышечной ткани тупыми орудиями. Дис. канд. Барнаул, 1972. — Науменко В.Г. Материалы по изучению прижизненных и посмертных ожогов. Дис. канд. М., 1954. — Нейдинг И.И. — «Московск. мед. газета», 1868, №40, с. 359—362; №41, с. 367—370; № 42, с. 379—381. — Пазенко Т.Я. —В кн.: Материалы 1-го Всесоюзного съезда судебных медиков. КиевГ1976, с. 113—114. — Петров П.М. — «Сб. соч. суд.-мед.», 1872, т. 3, №1, с. 29—41.— Он же. —Там же, 1874, т. 1, № 11, с. 50— 64. — Руднев М.М. — В кн.: Каспер И.Л. Практическое руководство к судебной медицине. Ч. 2. СПб., 1878, с. 146—151. — Сафонова 3. И.— В кн.: Материалы 1-го Всесоюзного съезда судебных медиков. Киев, 1976, с. 116—117. — Спасоломская А.Е. Судебно-медицинское значение признаков прижизненных и посмертных переломов трубчатых костей (Экспер. гистол. исследование). Дис. канд. Новосибирск, 1959.— Теньков А.А. — В кн.: Материалы 1-го Всесоюзного съезда судебных медиков. Киев, 1976, с. 127—128. — Файн М.А. Судебно-медицинское исследование ожогов кожи, полученных в близкие сроки до и после наступления смерти. Дис. канд. Л„ 1957.— Файн М.А., Шестовская Л.Г. — В кн.: Материалы 1-го Всесоюзного съезда судебных медиков. Киев, 1976, с. 407—108. — Файн М.А., Зингерман М.Я. — В кн.: Вопросы судебной медицины и криминалистики. Петрозаводск, 1973, с. 14—16. — Шупик Ю.П. — К судебно-медицинской экспертизе обгоревших трупов. Дис. канд. Киев, 1963. — Allgower М. The Cellular Basis of Wound Repair. Springfield, 1956.— Fazekas G. Y., Viragos-Kis E. — “Zacchia”. 1970. v, 45, p. 536—547. — Fazekas G. Y., Коsa F., Basch A. et a. Ibid._l_1.973, v. "38, p. 298—322. — Friebe1 L., Woohsmann H. — “Dtsch. Z. ges."ger. Med.”, 1968, Bd 2, S. 252—260. — Giacometti L. — “J. invest. Derm.”, 1967, v. 48, p. 133—137. — Hirvоnen J. — “J. forens. Med.”, 1968, v. 15, p. 161—172. — Karkola K. — “Acta path, microbiol. scand.” 1972, Suppl. 228 (Sect A.). — Ко vacs М., Harsanyi J. — “Acta histochem (Jena). Цит. Raekallio I. —Linder J. — “Scand. J. clin. Lab. Invest”, 1969, v. 108, p. 12—13. — Lo Menzo G., Castro A. — “Med. leg.”, 1964, v. 12, p. 327—342. - Makinen P. L„ Raekallio J. — “Zaochia”, 1973, v. 48, p. 284—297. — Raekallio J. — Die Alters-bestimmung mechanisch bedingter Hautwunden mit enzymhistochemischen Methoden. Liibeck, 1965. — Idem. — Enzyme Histochemistry of Wound Healing. Stuttgart, 1970, S. 96, — Smith B. — “J. Path. Bact”, 1965, v. 89, p. 139—143. — Russe1 W. O. — “Ann. West. Med. a Surg”, 1951, v. 5, p. 950—953.