Материалы к посмертной церебральной ангиографии. Техника и методика (Сообщение 1)

Для судебной медицины контрастное исследование сосудов — новая проблема. Единственная известная нам работа Schoenmacker (1960)¹ освещает вопрос довольно подробно, но церебральной ангиографии в ней уделено мало внимания.

Пораженный мозг и его сосуды мы изучали на 257 трупах (плоды,, новорожденные и взрослые в возрасте до 97 лет, умершие от насильственных причин или скоропостижно). Было изготовлено более 4000 ангиограмм в сочетании с пневмо- и томограммами. Трупы с места происшествия направляли в специально оборудованный рентгеновский кабинет с аппаратом «Диагномакс М-125» на 2 стола, позволяющим, помимо-скопических и графических исследований, производить и томографию.

После снятия одежды для ликвидации трупного окоченения мышц шеи и рук голову и руки повертывали в разные стороны. Затем труп укладывали на стол на спину с вытянутыми вдоль туловища руками; под лопатки подкладывали деревянный брусок высотой 5—7 см, чтобы облегчить доступ к сонным и позвоночным артериям. Обычным секционным разрезом кожи осуществляли подход к экстрацеребральным артериям у основания шеи. С помощью лигатур сосуды выводили в разрез, предварительно перевязав их в местах отхождения. Для выделения позвоночных артерий вычленяли стернальный конец ключицы и, освободив от мягких тканей, отводили кнаружи. Контрастное вещество чаще вводили в общую сонную и реже — во внутреннюю сонную», позвоночную и подключичные артерии.

Подогретый в кипящей воде йодолипол в количестве 10 мл набирали в сухой шприц и медленно вводили через переднюю стенку артерии выше перевязанного участка. Перед введением жидкости иглу шприца фиксировали лигатурой в просвете сосуда, а при извлечений иглы сосуд высоко приподнимали за лигатуру и сразу прочно перевязывали, чтобы помешать вытеканию контрастного вещества в окружающие ткани. Для наливки позвоночной артерии одной стороны достаточно 5 мл йодолипола. Подогрев вязкого йодолипола позволяет получить хорошее контрастирование сосудов вплоть до мельчайших, что не всегда удается достичь при применении других контрастных веществ (йодогност, торотраст, урографин, йодистый калий). Преимущество описанной наливки видно из представленных ниже ангиограмм (рис. 1—3).

Рис. 1. Наливка тсротрастом.
Объяснение в тексте.

Рис. 2. Тот же случай. Наливка йодолиполом.
Объяснение в тексте.

Рис. 3. Наливка йодолиполом.
Объяснение в тексте.

На рис. 1 показана ангиограмма, полученная на трупе ребенка (торотраст), оперированного по поводу опухоли в задней черепной ямке (видны костный дефект и клипсы). Контрастное вещество заполнило общую (1), наружную (2) и внутреннюю (3) сонные артерии; через анастомозы виллизиева многоугольника частично проникло в ветви внутренней сонной артерии противоположной стороны; в переднюю (5), среднюю (6) и заднюю (7) мозговые артерии, а также ретроградно в позвоночную артерию (4). Изображение сосудов, особенно мелких, нечеткое. На рис. 2 показан тот же случай после наливки сосудов противоположной стороны йодолиполом. Несмотря на тождественные режимы съемки, контрастность значительно повысилась, мелкие сосуды выглядят более четко и рельефно.

На рис. 3 представлена ангиограмма церебральных сосудов трупа мужчины, погибшего в результате травмы головы тупым предметом. Виден вдавленный перелом костей свода черепа (1). Сосуды бассейна обеих общих сонных артерий налиты йодолиполом. Наряду с крупными отчетливо проступают и мельчайшие артерии. Часть йодолипола в виде мелких и более крупных точек (2) располагается периваскулярно, что следует рассматривать как результат травматического разрыва сосудов.

Применение йодолипола не требует предварительной промывки сосудов, так как свертки крови не являются помехой. Кроме того, он не препятствует последующей гистологической обработке мозга в отличие от других контрастных веществ, например свинцовых белил и сурика.

На фоне желудочковой системы, заполненной воздухом, сосуды, налитые йодолиполом, видны особенно четко.

Мы стремились строго соблюдать все правила клинической краниографии.

Одним из таких правил является надлежащая укладка. На трупе она часто бывает связана со значительными трудностями, обусловленными трупным окоченением, тучностью или значительной сутулостью умершего. При наличии двух последних обстоятельств точную затылочную укладку удается обеспечить поднятием (иногда значительным) ног трупа путем подкладывания под ягодицы множества брусков.

Правильная укладка «лоб—нос» получается при положении на животе с подкладыванием под верхний отдел грудной клетки бруска. В положении на животе производят и боковые укладки, при этом одну боковую сторону туловища приподнимают с помощью бруска, а голову поворачивают в сторону. Боковую рентгенограмму лучше получать при положении трупа на соответствующем боку. Параллельность сагиттальной плоскости головы и плоскости стола при боковой укладке достигается с помощью мешочка с опилками, подложенного под нижнюю челюсть ближе к подбородку.

Режимы рентгеновского аппарата были следующие:    при прямых проекциях напряжение 73—81 кв, сила тока 200 ма, экспозиция 3Va— 5 сек.; при боковых проекциях — соответственно 71—77 кв, 200 ма, 2,5—3,5 сек. Фокусное расстояние было постоянным — 100 см. Томографию проводили при режимах: 85 кв, 200 ма, 1—1V4 сек.; угол качания томографической системы 30°. Во всех случаях съемки пользовались блендой. При необходимости использовать боковой луч стоячую бленду надевали на кассету.

Как правило, снимки изготовляли на рентгеновской пленке размером 24X30 см, так как одновременно с изображением интрацеребральных сосудов мы стремились получить изображение экстрацеребральных сосудов. Это обстоятельство чрезвычайно важно в силу того, что состояние магистральных сосудов играет большую роль в патологии мозга. Совместная ангиография интра- и экстрацеребральных сосудов позволяет более верно судить об этиологии и патогенезе ряда заболеваний и травматических поражений головного мозга, а также правильнее обосновать генез смерти в случаях мозговой катастрофы. Следует отметить и тот важный факт, что одновременная фиксация на рентгенограмме состояния костей черепа и шейного отдела позвоночника иногда позволяет раскрыть причину патологического состояния магистральных артерий (ущемление, сдавливание или микротравма их остеофитами позвонков) и увязать в единое целое рентгенологические и секционные данные.

Результаты рентгенологических исследований проверяли морфологическими данными. Перед вскрытием черепа мозг обычно фиксировали формалином, введенным через общие сонные артерии, реже (после извлечения его из черепа) — в банке с формалином. Предварительная фиксация через магистральные сосуды более целесообразна, так как позволяет получить первоначальную картину взаимоотношения мозга, оболочек и сосудов.

Посмертная ангиография в ряде случаев позволяет, точно охарактеризовать патологию:    локализацию, распространенность и характер опухолей и кровоизлияний; абсцессы, кисты, тромбозы, аномалии развития сосудов, аневризмы и т. д. Сотрясения, ушибы и компрессии мозга в ангиографическом аспекте получают дополнительную новую характеристику. Уровень и характер поражения сосудов, характер развившихся коллатералей, патологическое состояние синусов твердой мозговой оболочки и вен в большинстве случаев можно более точно выявить только этим методом.

Ангиографические данные позволяют более полно и целенаправленно вести секционные исследования, а также изымать кусочки мозга, оболочек и сосудов для гистологического изучения.

Томографические исследования церебральных сосудов помогают разобраться в сложной ангиографической картине, позволяя выделить пораженные сосуды. Уточненная при этом топическая диагностика способствует обоснованию судебномедицинского заключения.

¹ Автор упустил судебномедицинскую работу Л.Я. Лозбена, посвященную контрастной ангиографии. Сборник научных работ по судебной медицине и пограничным областям под ред. В. И. Прозоровского. Медгиз. М., 1953, № 2, стр. 23. — Ред.