К вопросу о реакциях сосудистой системы как критериях прижизненности повреждений Сообщение II

В число объектов исследования были включены ткани (раны, кровоподтеки), взятые с места повреждений, полученных при транспортной травме (6 случаев), падении с лесов (2), падении с высоты собственного роста (1), бытовой травме (1). Вопрос о местных реакциях сосудистой системы как критериях прижизненности повреждений рассматривали и оценивали (как и в отношении общих реакций) прежде всего во времени.

В типичных случаях при наступлении смерти вскоре после травмы на месте происшествия, обычно до прибытия скорой помощи (6 случаев), в области кожных ран, ссадин, кровоподтеков реактивного полнокровия не обнаруживалось — сосуды собственно кожи, сосочкового и сетчатого слоев оказывались пустыми, спавшимися и имели вид клеточных тяжей. Вены подкожножирового слоя имели извилистую форму и щелевидный просвет, они производили впечатление спастически сокращенных: мышечные волокна в них располагались компактно, с волнистыми, изогнутыми ядрами. В подкожной клетчатке нередко встречались вены, просветы которых были перекрыты клапанами (см. рисунок, в). Просветы артерий замыкающего типа, располагающихся на границе собственно кожи и подкожной клетчатки, были пусты, резко сужены или закрыты, щелевидны (см. рисунок, а, б).

Спазм капилляров и прекапилляров собственно кожи, закрытие просвета артерий замыкающего типа, спазм вен подкожножирового слоя можно оценивать как первую фазу местной сосудистой реакции. Смыкание клапанов, сохранившееся посмертно, по-видимому, также указывает на первую фазу вазомоторной реакции: стойкое тоническое состояние мускулатуры, наступившее в условиях травмы и сосудистой катастрофы (возникновение кровоизлияния).

В литературе имеются указания об изменении эндотелия при сокращении сосудов (А. Крог, 1927; Altschul и Faul-Boehmler, 1963). Их ядра приобретают более или менее яйцевидную или округлую форму, как бы выжимаются из борозд между складками интимы, на их вершины. Указанные авторы проводили исследования на животных. На нашем секционном материале этот признак не был демонстративным.

Через некоторое время, исчисляемое в различных случаях минутами или десятками минут (4 случая), наступает вторая фаза сосудистой реакции: расширение и кровенаполнение, раскрытие просвета артерий замыкающего типа, раскрытие клапанов.

Реакция сосудов при травме.
а — мужчина 32 лет. Транспортная травма. Рана бедра. Замыкающая артерия подкожной клетчатки; просвет ее закрыт, щелевидной, крови не содержит. Окраска гематоксилин-эозином. ×150;
б — мужчина 22 лет. Убийство. Кровоподтек в поясничной области. Замыкающая артерия подкожной клетчатки; просвет ее сужен, содержит небольшое количество крови. Окраска гематоксилин-эозином. ×150;
в — мужчина 68 лет. Кровоподтек в области тазобедренного сустава. Вена подкожной клетчатки; смыкание клапанов. Окраска гематоксилин-эозином. ×80;
г — мужчина 64 лет. Упал с лесов. Рана на бедре. Сосуды дермы расширены, заполнены плазмой. Окраска гематоксилин-эозином. ×100;
д — тот же случай. Инвагинация стенки вены подкожной клетчатки. Окраска гематоксилин-эозином. ×100;
г — женщина 41 года. Транспортная травма, смерть наступила через 3 часа. Кровоподтек на спине. Инвагинация стенки вены подкожной клетчатки. Окраска резорцин-фуксином. ×100
ж — мужчина 18 лет. Транспортная травма, кровопотеря, смерть через 30 мин. Рана на боковой поверхности груди. Мелкая вена подкожной клетчатки в состоянии дистонии. Окраска гематоксилин-эозином. ×100
з — мелкая артерия с «почкой» в центре кровоизлияния.

Само собой разумеется, что как в первой, так и во второй фазе могут обнаружиться не все перечисленные выше признаки. Это относится в первую очередь к артериям замыкающего типа и клапанам, имеющимся не во всех местах человеческого тела. В то же время следует иметь в виду, что вены, в частности в мышцах, до мельчайших ветвей снабжены клапанами.     .

Что же касается реакции капилляров, то, учитывая присутствие их во всех тканях и органах и главную роль во всей системе кровообращения, а стало быть и в ее реакциях, эту часть сосудистой системы надо обследовать особенно тщательно. Это тем более важно, что независимая сократимость капилляров доказана. Иллюстрацией этой мысли, впервые высказанной в 1865 г. Stricker, могут служить физиологические исследования Carrier, изучавшей с помощью микроскопа дермографизм как проявление местной вазомоторной реакции на механические раздражения и показавшей, что при легком раздражении в коже почти моментально расширяются капилляры (соответственно месту раздражения). В поле зрения их становится гораздо больше, чем в начале опыта. Однако приблизительно через 15 сек. они начинают закрываться и наступает белая реакция. При сильном раздражении сначала наблюдается такая же реакция (капиллярная сеть расширяется), а затем в течение 15 сек. центральная часть, получившая наибольшее раздражение, становится более красной, капилляры наполняются кровью; однако по краям участка раздражения они в то же самое время начинают закрываться.

Таким образом, калибр капилляров при механическом раздражении в первую очередь зависит от их собственного тонуса. Это подтверждают и эксперименты Müller (1913), который наблюдал отчетливую местную вазомоторную реакцию при разрешении спинномозгового сегмента, соответствующего наблюдаемой части кожной поверхности, когда исключается возможность рефлекса.

Способность капилляров к независимым сокращениям не исключает их подчинения центральным влияниям («игра» вазомоторов при психических аффектах) и влияниям многих других факторов.

Время наступления второй фазы реакции, интенсивность и характер сосудистых изменений при ней зависят от ряда условий, в частности от кровопотери (2 случая падения с лесов и 2 случая транспортной травмы).

В условиях обильной кровопотери вторая фаза сосудистой реакции может иметь свои особенности. Прежде всего она не во всех случаях реализуется в полной мере: в связи с сокращением капилляров, артериол и венул как компенсаторной реакцией на кровопотерю наступление второй фазы может несколько задержаться. Так, в одном из наблюдаемых нами случаев, когда смерть наступила через час после нанесения травмы, в области ран и кровоподтеков сосуды были спавшимися. Помимо этого, расширение сосудов не всегда сопровождается заполнением их эритроцитами, характерным для активной гиперемии — они могут оказаться заполненными плазмой и превратиться в так называемые плазматические (см. рисунок, г). Это явление связано с обеднением кровяного русла эритроцитами и обогащением крови тканевой жидкостью. Согласно утверждениям Р. А. Дымшиц, увеличение воды в плазме составляет в среднем 0, 95%.

Для второй фазы местной сосудистой реакции, при обильной кровопотере характерно и дистоническое состояние сосудов подкожной клетчатки, приводящее к многочисленным инвагинациям стенки (см. рисунок, д, е, ж). Возможно, что дистония сосудов на месте повреждения служит отражением общей сосудистой реакции на кровопотерю. Подобное состояние сосудов в головном мозгу при травматическом шоке описано Ю. М. Лазовским и Π. Е. Снесаревым (1945).

Полнота проявлений второй фазы реакции, по-вйдимому, зависит и от состояния кровообращения к моменту травмы. Создается впечатление, что в случаях возникновения повреждений у человека, находящегося в обморочном состоянии, реактивное полнокровие может оказаться слабо выраженным. Иллюстрацией этого служит следующий случай.

Труп гр-ки Е., 26 лет, был обнаружен висящим в петле. Отмечены общие признаки асфиксии (экхимозы под эпикардом и плеврой, на коже лица и конъюнктиве и др. ). Вместе с тем странгуляционная борозда, макроскопически представлявшаяся местами пергаментированной и при микроскопическом исследовании обнаружившая явления базофилии и метахромазии соединительной ткани, не давала ясного представления о сосудистой реакции. Полнокровие в области краевых валиков и в дне борозды в одних препаратах отсутствовало, в других было минимальным. Все это затрудняло диагностику прижизненного или посмертного происхождения борозды. Непонятно было и изменение тинкториальных свойств соединительной ткани собственно кожи при отсутствии сосудистой реакции, поскольку базофилия и метахромазия на месте борозды обычно сочетаются с выраженным полнокровием краевых валиков.

В данном случае, имелось также тяжелое повреждение области гениталий и наличие алкоголя в крови. Было высказано предположение, что повреждение гениталий вызвало на фоне алкогольного опьянения обморочное состояние, во время которого петля была наложена посторонней рукой. Это позволяло объяснить и слабую сосудистую реакцию на месте борозды (при обмороке кровообращение резко нарушается), и несоответствие между картиной борозды и общими признаками асфиктической смерти. В ходе следствия данное предположение подтвердилось.

Таким образом, сосудистая реакция в своих проявлениях зависит не только от времени наступления смерти после повреждения, но и от общего состояния организма после травмы и к моменту травмы.

Как местную сосудистую реакцию на повреждение можно рассматривать и появление почкообразных выбуханий стенки в просвет мелких ветвей коронарных артерий при сердечной смерти (2 случая), когда в миокарде возникают кровоизлияния. При микроскопическом исследовании в сосуде, ориентированном по отношению к кровоизлиянию, встречались почкообразные выбухания стенки в просвет. При окраске гематоксилин-эозином такие участки были то слегка зернистыми, то гомогенными, напоминая участки сегментарного набухания интимы (А. В. Смольянников и Т. А. Наддачина) или состояние эластоза (К.Г. Волкова, 1960). Однако при окраске резорцин-фуксином оказывается, что они имеют, как бы свою эластическую структуру. На поперечном срезе сосуда видно, что внутренняя эластическая мембрана не расщеплена, как при эластозе, а от нее соответственно основанию почкообразных выбуханий отходят эластические волокна, располагающиеся дугообразно вдоль свободного края этих выбуханий (см. рисунок, з). Число выбуханий в наших случаях варьировало от 1 до 5; величина и форма их различна: то подушкообразная с широким основанием, то лепесткообразная с узким основанием.

Эти выбухания в коронарных артериях в области кровоизлияний мы относим к приспособительным сосудистым механизмам, сосудистым «почкам», «подушкам». Сосудистые «почки» впервые описали в артериях щитовидной железы Horne (1892), Schmidt (1894), Kux (1935). Позднее П. О. Ульянецкая (1956) обнаружила в коронарных сосудах утолщение стенок в виде «подушки» или конуса, верхушкой обращенного в просвет. Сосочкообразные набухания в мелких артериях сердца найдены также Л. И. Громовым с соавторами (1964). Все перечисленные авторы рассматривали эти образования как приспособительные сосудистые механизмы.

В приведенных здесь случаях сосудистые «почки», как нам кажется, «вступили в действие» в виде меры защиты при возникновении кровоизлияния из соответствующей артерии.

Имеются указания о том, что благодаря наличию «почек» артерии могут выключаться из артериального кровотока. Механизм этого про

цесса Kux связывает с сокращением гладкомышечных элементов почек, а А. В. Рывкинд (1948) объясняет «набуханием и отбуханием» их клеточных элементов. Оценивая роль в гемодинамике приспособительных сосудистых механизмов, Hirsch (1955) писал, что стенки мелких артерий находятся в постоянном движении и «подушечки» сфинктеры и прочие приспособления, в частности связанные с артерио-венозными анастомозами, не являются постоянными устройствами стенки артерий, а возникают и исчезают моментально, являясь частью мышечной стенки, находящейся в движении.

Из вышеизложенного можно сделать следующие предварительные общие выводы.

1. Традиционное представление о местной реакции на повреждение как о единственном акте, существенным признаком которого служит кровенаполнение, должно быть пересмотрено. Местная сосудистая реакция, как любая реакция организма на повреждение, всегда протекает во времени, имеет свои фазы, характеризуемые различными состояниями сосудистой системы и механизмами их возникновения. В начале повреждения и на последующих этапах его имеется существенная разница. Расширение сосудов и их кровенаполнение обычно наступает спустя некоторое время после травмы. Первой же фазой реакции на повреждение является спазм сосудов и, соответственно, малокровие. Поэтому сосудистые реакции в качестве критерия прижизненности повреждений надо рассматривать с учетом фактора времени, в течение которого они протекают.
2. Малокровие и кровенаполнение не являются единственными проявлениями сосудистой реакции в первой и второй фазах. Существенное значение имеет участие приспособительных сосудистых механизмов.
3. Проявление сосудистой реакции зависит не только от быстроты наступления смерти после повреждения, но и от общего состояния организма к моменту травмы и после нее. Говоря о сосудистых реакциях как критериях прижизненности, следует помнить, на каком этапе повреждения и при каком состоянии организма они возникли. Только всесторонний анализ травмы и сосудистых реакций как единого процесса, развивающегося под влиянием различных факторов, может дать правильное представление о сосудистых реакциях как критериях прижизненности повреждений. Недоучетом этого обстоятельства в значительной мере, по-видимому, объясняется традиционный взгляд на кровенаполнение, как на единственный признак прижизненности повреждения.
4. Дальнейшее изучение сосудистых реакций как критерия прижизненности повреждений должно идти по линии постановки общих и частных вопросов. К числу первых относится уточнение и дополнение выявленных признаков этих реакций, для чего требуется дальнейшее накопление секционного материала с различными сроками между травмой и смертью. Крайне важно и изучение сосудистых реакций при алкогольном опьянении, а также другие вопросы, диктуемые экспертной практикой. Среди частных вопросов практический интерес представляет исследование повреждений, на месте которых образовались трупные пятна. Целесообразно также провести наблюдения для выяснения влияния трупного окоченения на признаки сосудистых реакций.