Химико-токсикологический анализ в дифференциальной диагностике острых отравлений у детей

Широкое использование лекарственных препаратов и средств бытовой химии при нередко небрежном хранении их в домашних услови ях приводит к постоянному увеличению числа острых отравлений в детском возрасте. В отдельных странах острые отравления у детей составляют 50% и более по отношению ко всем экзогенным интоксикациям, а у детей старше года на них приходится одна треть всех смертельных исходов (Б.И. Мелещенко, 1969).

Опыт работы Московского детского токсикологического центра на базе Городской клинической больницы № 13 им. Н.Ф. Филатова такж е свидетельствует о росте числа острых отравлений у детей. Причины острых отравлений были разнообразны, зарегистрировано более 300 наименований токсических веществ, приведших к отравлению (препараты бытовой химии, лекарственные вещества, ядовитые растения и др.). Кроме того, наблюдались случаи ужаления змеями и ядовиты ми насекомыми.

Наибольшую часть (58%) составляют медикаментозные отравления. Многообразие лекарственных препаратов (более 250), послуживших причиной отравления, представляет одну из особенностей детской токсикологии (см. таблицу).

Как видно из таблицы, наибольшее число медикаментозных отравлений обусловлено психотропными средствами, представленными снотворными барбитурового и небарбитурового ряда (47,7 %), нейролептиками (производными фенотиазина, бутирофенона и алкалоидами раувольфии; 26,3%)» транквилизаторами (20,4 % ), производными 1,4-бенздиазепина, а также седативными, наркотическими средствами и стимуляторами центральной нервной системы (5,6 % ).

Среди снотворных наибольшее количество отравлений приходилось на производные барбитуровой кислоты (95 ,3 % ), в группе нейролептических средств — на алкалоиды раувольфии  (52,3%) и производные препаратами (аминазин, трифтазин, френолон, этаперазин, мажептил, тиоридазин).

Структура медикаментозных отравлений (данные за 1965—1973 гг.)

* Представлены алкалоидами (атропин, скополамин) входящими в состав лекарственных препаратов и ядовитых растений.

В последнее время отмечается тенденция к увеличению отравлений производными 1,4-бенздиазепина, такими, как хлордиазепоксид (элениум) и диазепам (седуксен).

Лица с острыми отравлениями представляют тяжелый контингент больных, диагностика этих отравлений связана со значительными трудностями. С одной стороны, из-за сходства и полиморфизма клинических симптомов трудно дифференцировать отравление и другие неотложные состояния у детей (черепно-мозговая травма, гипокалиемия, гипо- и гипергликемическая кома и т. д.). С другой стороны, отсутствие специфических проявлений интоксикации различными лекарственными препаратами не позволяет точно установить диагноз отравления и проводить специфическое лечение с учетом особенностей метаболизма, физико-химических и токсических свойств отдельных соединений. Значительные трудности представляет диагностика комбинированных отравлений, число которых в последнее время возросло.

В связи со сказанным большое значение приобретает идентификация токсических веществ, являющаяся предметом химико-токсикологического анализа. Для  иллюстрации приводим выписку из истории болезни и результаты химико-токсикологического исследования в случае, клинический диагноз в котором был затруднен.

В Московский городской центр детской токсикологии доставили девочку Ч. 4,5 лет с диагнозом: последствия черепно-мозговой травмы, подозрение на кровоизлияние в мозг. Из анамнеза выяснилось, что у ребенка в течение последней недели был дважды ушиб головы. При поступлении состояние сопорозное, временами отмечается фиксация взора вверх и влево, наклон головы и туловища влево с заведением левой руки за спину, громкий монотонный крик, во время которого левый угол рта опущен, тремор верхних конечностей со спастическим приведением рук к груди.

Течение, динамика развития симптоматики заболевания, отсутствие следов ушиба на голове не укладывались в клиническую картину черепно-мозговой травмы и не исключали возможности отравления психотропными веществами.

На основании результатов ориентировочных цветных реакций мочи и промывных вод предполагали присутствие веществ фенотиазинового ряда. Дальнейшая идентификация методом хроматографии в тонком слое подтвердила наличие и идентичность найденного вещества с френолоном. При дополнительном опросе родителей девочки выяснилось, что дома среди игрушек девочки были найдены таблетки френолона.

При оказании экстренной медицинской помощи больным основ ными требованиями, предъявляемыми к химико-токсикологическому анализу, являются своевременность, быстрота и точность. Поэтому необходимо обеспечивать возможность круглосуточного проведения химико-токсикологических исследований, включающих экспресс-методы идентификации и количественного определения токсических веществ.

Особую трудность представляют подобные исследования при дет ских отравлениях, причиной которых, как правило, являются незначительные количества токсического вещества. При этом химик-эксперт располагает лишь малыми объемами биологических жидкостей, исследовать которые необходимо на широкий круг химических веществ. Вот почему в детской токсикологии особенно важно применять микрометоды определения, отличающиеся высокой чувствительностью.

Исходя из структуры острых отравлений, основным направлением в работе лаборатории центра было проведение химико-токсикологического анализа в случаях медикаментозных отравлений.

Объектами исследования являлись кровь, моча, промывные воды желудка, иногда остатки лекарственных препаратов. Основным объектом идентификации токсических веществ служила моча. Промывные воды, собранные в момент поступления в стационар, не всегда могли быть надежным объектом обнаружения, так как первичное промывание желудка, как правило, проводилось до госпитального лечения. Кроме того, дети нередко поступали в поздние сроки (от 6 до 24 ч) после отравления.

Химико-токсикологический анализ включал составление подробного плана исследования, извлечение ядов из биологических жидкостей, идентификацию и количественное определение токсических веществ.

Не ставя перед собой задачу подробного описания техники проведения токсикологических исследований, считаем целесообразным остановиться на основных принципах, которыми мы руководствовались на каждом этапе химико-токсикологического анализа.

При составлении плана исследования большую помощь оказывало тщательное изучение анамнеза. Совместно с клиницистами сопоставляли клинические симптомы интоксикации. У родителей запрашивали лекарственные препараты, обнаруженные около ребенка. Проводили ориентировочные цветные реакции (Clarke, 1970; Forrest и Forrest, 1961).

В зависимости от полученных данных исследование может стать целенаправленным или носить общий характер.

При целенаправленном анализе извлечение ядов из биологических жидкостей проводили при оптимальных условиях экстракции, в случае общего исследования — путем последовательной экстракции в эфир (pH 1— 2) и хлороформ (pH 10— 11). При этом токсические вещества разделяли на две группы. Первая включала вещества кислого, нейтрального и слабоосновного характера (производные барбитуровой кис лоты, органические кислоты и их производные, мепробамат и др.). Во второй группе, как правило, находились вещества основного характера (алкалоиды, трициклические антидепрессанты, производные 1,4-бензодиазепина, производные фенотиазина и др.). Благодаря такому подходу достигалось минимальное расходование биологических жидкостей и сокращалось время исследования.

Идентификация токсических веществ состояла- из скрининга и целенаправленного исследования. В качестве предварительного скрининга (Davidow, Petri, Quame, 1968) использовали метод тонкослойной хроматографии. Универсальность, высокая чувствительность (0,5 мкг в пробе), способность разделять компоненты сложных смесей, а следовательно, дифференцировать отравление одним токсическим веществом от другого, — важные преимущества хроматографического метода в дифференциальной диагностике острых отравлений у детей. Несложность аппаратуры, простота воспроизведения делаю т доступными его использование в клинических условиях.

В случае общего анализа для разделения токсических веществ использовали общие хроматографические системы: хлороформ — ацетон (9:1) для соединений кислого характера; этилацетат — аммиак — метанол (26:1, 6:3, 3) и метанол — 25% аммиак (100:1,5) для оснований.

При целенаправленном исследовании разделение токсических веществ производили в частных хроматографических системах. Например, хлороформ — н-бутанол — 25% аммиак (70:40:5) применяли для разделения производных барбитуровой кислоты; бензол — диоксан — 25% аммиак (60:35:5) — производных фенотиазина; бензол — производных 1,4-бенздиазегшна; 0,1 н. щелочь в метаноле — резерпина; хлороформ — метанол (16:3) — для разделения сульфаниламидных препаратов и некоторых других.

Результаты хроматографического исследования расценивали как предварительные в связи с колебанием величины Rf, неспецифичностью большинства химических реагентов, усложнением хроматограммы метаболитами.

Для подтверждения хроматографических данных использовали методы микрокристаллоскопии (В.Г. Позднякова, 1968), спектрофотометрии в ультрафиолетовой и видимой областях спектра, наиболее чувствительными были цветные тесты.

Данные количественного определения оказывали большую помощь врачу-токсикологу при установлении окончательного диагноза отравления. Интерпретировали полученные результаты в сопоставлении с клиническими, лабораторными и другими данными.

При количественных исследованиях использовали методы прямой спектрофотометрии в видимой области спектра (производные 1,4-бензодиазепина, амитриптилин), дифференциальной спектрофотометрии в ультрафиолетовой области спектра (производные барбитуровой кислоты, ноксирон), методы фотоэлектроколориметрии (производные фенотиазина) и газожидкостной хроматографии (производные 1,4-бенздиазепина).

Таким образом, комплексное использование методов идентификации в сочетании с данными количественного определения обеспечивает надежность и достоверность результатов химико-токсикологического анализа, занимающего ведущее место в диагностике острых отравлений у детей.