Судебно-медицинские аспекты отравлений фенобарбиталом

ГОРСКАЯ

Марина Николаевна

СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКИЕ АСПЕКТЫ ОТРАВЛЕНИЙ ФЕНОБАРБИТАЛОМ

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

14.00.24 - судебная медицина

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ

1992

Работа выполнена в Санкт-Петербургском медицинском институте имени академика И. П. Павлова.

Научный руководитель

кандидат медицинских наук, доцент КРУТЬ М.И.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. В. ТОМИЛИН

доктор медицинских наук В. К. БОРОДАВКО

Ведущее учреждение

Санкт-Петербургский химико-фармацевтический институт.

Защита диссертации состоится " 11 " января 1992 г.

в " " часов на заседании специализированного Совета по присуждению ученых степеней по медико-биологическим специальностям Военно-медицинской ордена Ленина Краснознаменной академии имени С. М. Кирова шифр Д 106.03.07 (194175, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВМедА имени С. М. Кирова.

Ученый секретарь специализированного совета
доктор медицинских наук, профессор ДЫСКИН Ефим Анатольевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

В судебно-медицинской практике смертельные отравления лекарственными веществами занимает 3-5 места среди всех отравлений (П. И. Максимов, А.Ф.Дзержицкий, 1981; И.Р. Семенов с соавт., 1991) по регионам бывшего СССР. К смертельному исходу чаще приводят отравления производными барбитуровой кислоты, а также их сочетания с другими препаратами. Что касается отдельных представителей этой группы, то наиболее часто встречаются отравления фенобарбиталом (люминалом) (Е.Ю. Дедюева с соавт., 1990; D.J. Samer, 1981; С. Bismuth, с соавт. , 1985).

Судебно-медицинская диагностика отравлений снотворными препаратами представляет определенные трудности, так как часто отсутствуют данные об обстоятельствах отравления и клинической картине интоксикации, нет специфических морфологических признаков. Нет сведений о морфологических изменениях и их количественной оценки в случаях переживания после интоксикации.

Решающее диагностическое значение приобретает судебно-щщи-ческое исследование. Однако эксперты не располагают сведениями о содержании фенобарбитала и возможности его выявления в органах и тканях в разные сроки после отравления, особенно в случаях оказания специализированной медицинской помощи, нет единого мнения о возможности выявления фенобарбитала после однократного или курсового приема его в лечебных дозах, что весьма важно для судебно-медицинской диагностики.

Имеющиеся в литературе сведения о длительности сохранения барбитуратов в трупном материале малочисленны и противоречивы. Следует отметить, что ни в одном из изученных нами литературных источников не учитывались условия захоронения трупов или условия хранения органов, время года, не указано количественное содержание производных барбитуровой кислоты в органах.

Таким образом, все выше изложенное свидетельствует о той, что данная работа является весьма актуальной и имеет важное значение для теории и практики судебной медицины.

Целью работы явилась разработка новых судебно-медицинских критериев диагностики острых отравлений фенобарбиталом при судебно-медицинской экспертизе трупов людей, погибших как на месте происшествия, так и через различные сроки в специализированном стационаре, а также при экспертизе эксгумированных трупов.

Основные задачи:

1) Изучение структуры и динамики отравлений производными барбитуровой кислоты и критериев, которыми пользуются практические эксперты для обоснования отравления производными барбитуровой кислоты;

2) судебно-медицинское исследование трупов лиц, умерших от отравления производными барбитуровой кислоты (фенобарбиталом), изучение морфологических изменений (макро- и микроскопических) и их количественная оценка;

3) определение возможности выявления фенобарбитала в тканях и органах после приема лечебной дозы;

4) определение выявляемости фенобарбитала в трупном материале в разные сроки после отравления в случаях оказания специализированной медицинской помощи;

5) изучение распределения фенобарбитала в различных органах и тканях в зависимости от сроков переживания после отравления;

6) решение вопроса о целесообразности судебно-химического исследования при различной давности отравления, о преимущественном исследовании тех или иных органов;

7) определение длительности сохранения фенобарбитала в случаях захоронения трупов.

Научная новизна

Впервые дана комплексная оценка морфологических признаков и результатов судебно-химического исследования биологического материала при острых смертельных отравлениях фенобарбиталом. В результате выполнения работы получены новые данные: о распределении и выявлении фенобарбитала в органах при наступлении смерти на месте происшествия и в специализированном стационаре-, о выявлении фенобарбитала в органах после приема лечебной дозы; о длительности сохранения его в трупном материале.

Практическая ценность

Выявленные морфологические изменения могут быть использованы в качестве дополнительных критериев судебно-медицинской диагностики отравлений производными барбитуровой кислоты как в случаях наступления смерти на месте происшествия, так и в специализированном стационаре в разные сроки после отравления.

Определены оптимальные сроки для проведения судебно-химического исследования и биологические объекты при экспертизе трупов людей, смерть которых наступила в разные сроки после отравления барбитуратами как на месте происшествия, так и в специализированном стационаре.

Разработана рациональная методика определения фенобарбитала в кости (удостоверение на рационализаторское предложение N1986/4 от 12.09.88 г.). Эти рекомендации внедрены в практику танатологического отделения судебно-медицинской экспертной службы при мэрии Санкт-Петербурга (справка: акт о внедрении результатов научно-исследовательской работы N. 39(46) от 17.01.92г.) и в педагогический процесс кафедры судебной медицины Санкт-Петербургского медицинского института имени акад. И.П. Павлова (справка о внедрении результатов научно-исследовательской работы N 50 от 10.01. 92 г.)

Основные положения, выносимые на защиту

1) В качестве морфологических критериев диагностики отравлений производными барбитуровой кислоты, дополнительно к известным общеасфиктическим признакам, предлагаются следующие изменения: трофические поражения кожных покровов по типу буллезного дерматита, мелкоточечные кровоизлияния в слизистую оболочку лоханок, под эндокард левого желудочка сердца, в кожно-мышечный лоскут головы.

2) С удлинением сроков переживания потерпевших после отравления производными барбитуровой кислоты увеличивается объемная доля дистрофических изменений внутренних органов и воспалительных процессов в легких.

3) Выявление фенобарбитала в органах после приема лечебной дозы препарата.

4) Возможность судебно-химического обнаружения фенобарбитала в биологическом материале в поздние сроки (через 9 дней) после отравления.

5) Оптимальные сроки для судебно-химического исследования органов и тканей в зависимости от длительности переживания после отравления производными барбитуровой кислоты.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на 19-й научной конференции на иностранных языках аспирантов, интернов и студентов 1 Ленинградского медицинского института им. акад. И. П. Павлова, апрель 1984 год; на совместной научно-практической конференции 2 танатологического отдела Бюро судебно-медицинской экспертизы ГУЭИЛ и кафедры судебной медицины 1 ЛМИ им. акад. И. И Павлова, сентябрь 1986, январь 1987 года; заседании химической секции Ленинградского отделения Всесоюзного научного общества судебных медиков и криминалистов, февраль; 1987 года; на 3-й расширенной научно-практической конференции молодых специалистов Бюро судебно-медицинской экспертизы Ленздравотдела, апрель 1987, май 1989 года; на 427, 435, 460, 466 заседаниях Ленинградского отделения Всесоюзного научного общества судебных медиков и криминалистов, ноябрь 19S сентябрь 1987, октябрь 1989, март 1990, январь 1991 года.

Публикации

По теме опубликовано 11 статей.

Структура работы

Диссертация изложена на 198 листах машинописи (из них текст на 110 страницах). В тексте 43 рисунка, 35 таблиц. Библиографический указатель содержит 81 работу отечественных и 58 работ зарубежных авторов. Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложения.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и методы исследования

Для реализации цели и задач работы проведен анализ 404 актов судебно-медицинского исследования трупов и 1613 медицинских карт стационарного больного при отравлениях производными барбитуровой кислоты, проведено судебно-медицинское исследование трупов людей, принявших фенобарбитал или смесь его с другими препаратами, проведены эксперименты на 250 белых крысах и кошках, проведено судебно-химическое исследование 1738 биологических объектов, изучено 917 срезов внутренних органов.

Трупы исследовали в Санкт-Петербургском межобластном центре по лечению острых отравлений и в городском судебно-медицинском морге. В 67 случаях смерть наступала в специализированном стационаре, где пострадавшим оказывалась специализированная медицинская помощь, в 5-и случаях - на месте происшествия. Наблюдения были разделены на б групп в соответствии со сроками переживания после приема препарата: 1 группа - смерть на месте происшествия (5 набл.), 2 группа - смерть через 1-2 суток (10 набл.). 3 группа - через 3-4 суток (26 набл.), 4 группа - через 5-6 суток (16 набл.), 5 группа - через 7-9 суток (11 набл.), 6 группа - через 10 и более суток (4 набл.)

Из записей в медицинских документах следует, что в 13 наблюдениях пострадавшие принимали фенобарбитал (люминал), в б -другие производные барбитуровой кислоты, в 10 - смесь снотворных и транквилизаторов, в 10 - смесь снотворных, в 33 случаях отмечали прием "неизвестных таблеток". Количество принятого лекарства не отмечалось. В 58 случаях препараты принимали с суицидной целью, в 7 - причина неизвестна, несчастные случаи при самолечении отмечены в 4 случаях. Для получения наркотического эффекта принимали снотворное 2 пострадавших. В 1-м случае фенобарбитал принимался в лечебных дозах, смерть пострадавшей наступила во время эпилептического припадка от асфиксии.

На момент госпитализации все пострадавшие были в тяжелом или крайне тяжелом состоянии, без сознания, не реагировали на внешние раздражители; у 43 зрачки сужены, на свет не реагировали (31) или давали вялую реакцию С37). Кожные покровы бледные. Температура тела в 60 случаях снижена (менее 36 градусов). Пульс у 52 пострадавших учащен до 80 и выше в минуту. У всех ослабленное, жесткое дыхание. Независимо от сроков переживания потерпевших, клиницисты определяли токсическую миокардиодистрофию, энцефалопатию, острую сердечно-сосудистую и дыхательную недостаточности. На 2-3 день после поступления клинически и рентгенологически в 65 наблюдениях выявляли пневмонию. У 13 больных отмечались трофические расстройства в виде буллезного дерматита на коленных и локтевых суставах и некротического дерматомиозита, протекающих по типу быстроразвивающихся пролежней. У 29 - пролежни на крестце, ягодицах. 28 случаев осложнились геморрагическим циститом.

Клинический диагноз отравления с конкретизацией препарата ставился в 1-й день поступления на основании химико-токсикологического исследования крови (49) и мочи (61). В одном случае химико-токсикологическое исследование не проводилось. При проведении операции гемосорбции иди гемодиализа (39 случаев) повторно исследовали кровь на барбитураты, результаты исследований были положительны во всех случаях. В 7 случаях отравления барбитуратами сочетались с алкогольным опьянением. Концентрация этанола в крови не превышала 0,9%о, в моче - 1,3%о.

В качестве группы сравнения (контроль) для проведения стереологической морфометрии исследовано 10 трупов лиц, умерших от механической асфиксии.
Экспериментальные исследования проводили на беспородных белых крысах массой от 100 до 250 г и беспородных кошках массой от 2 до б кг. Животным перорально вводили через зонд фенобарбитал, в виде чистого порошкообразного вещества, разведенного водой до кашицеобразной массы.

160 крысам вводили по 500 мг/кг массы животного (LD 50). Выживших животных забивали декапитацией через 1, 4, 7, 10 суток. Кусочки сердца, головного мозга, легких, печени, почек - брали для гистологического исследования. Химическому исследованию подвергались головной мозг, печень, почки, сердце, легкие, желудок с содержимым, кишечник, мышца.

Для изучения возможности выявления фенобарбитала в органа после приема лечебной дозы препарат вводили 60 крысам в дозе 7 мг/кг массы животного, что в перерасчете соответствует суточной дозе для человека. Животных забивали через 12 и 24 часа после затравки. Проводилось химическое исследование органов.

Для изучения возможности выявления фенобарбитала в биологических жидкостях после приема лечебной дозы исследовали мочу от 10 здоровых людей. Испытуемые однократно принимали минимальную лечебную (100 мг) и максимальную лечебную (200 мг) дозы (М.Д. Машковский, 1988). Исследования проводили через 10, 24 и 30 часов после приема препарата.

В 10 опытах крысам вводили суточную лечебную дозу фенобарбитала в течение 7 дней. На протяжении опыта животные содержались на обычном рационе. Через неделю животные забивались, органы их подвергали химическому исследованию.

Для изучения возможности выявления фенобарбитала в трупном материале после захоронения препарат вводили 54 кошкам в дозе из расчета 200 мг/кг массы животного. Через 1-3 суток все животные погибали. Трупы животных, завернутые в хлопчатобумажную ткань, закапывались на глубину не более 100 см в глинисто-песчаном грунте. При захоронении учитывалось и время года: осенне-зимний (ноябрь-март) и весенне-летний (май-сентябрь) периоды. Материал от трупов животных, эксгумированных через 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9 месяцев после смерти, подвергали химическому исследованию. Для исследования брали сохранившиеся органы (печень, почки, желудок, кишечник, сердце), мышцу или жировоск. В качестве контроля исследовали образцы ткани, в которую были завернуты трупы животных, и грунта из-под трупа животного.

Для выявления характера морфологических изменений сердца, головного мозга, печени, почки, легкого от трупов людей и экспериментальных животных срезы этих органов, окрашенные гематоксилин-эозином, а сердца и печени дополнительно - Суданом, исследовали при обычной светооптической микроскопии. Количественным методом стереологической морфометрии (Г.Г. Автандилов, 1980, 1990) объективно установили степень альтерации органов.

При исследовании биоматериала на наличие производных барбитуровой кислоты и, в частности фенобарбитала, использовали те же методы, что и в судебно-химическом отделении при исследовании экспертного материала. Изолирование производных барбитуровой кислоты проводилось абсолютным спиртом (рН-2) по методу Стаса-Отто ("Методические указания об определении производных барбитуровой кислоты при химико-токсикологических исследованиях", М., 1974) с последующим экстрагированием эфиром, качественным и количественным исследованием этих извлечений (Кокшарова, 1966; Г.Ф. Лозовая, 1969,1970; А. В. Белова, 1976; J.S. Oliver, 1984).

Полученные морфометрические и судебно-химические показатели обрабатывали табличным и графическим статистическими методами (Л. С. Каминский, 1964; 0. П. Минцер и др., 1986) на компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета ВАРИТАБ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ архивного материала судебно-медицинской экспертной службы при мэрии Санкт-Петербурга и межобластного центра по лечению острых отравлений показал, что число отравлений лекарственными средствами в г. Санкт-Петербурге в последние годы значительно увеличилось и в 1989 году несмертельные отравления лекарственными препаратами заняли 1 место, смертельные - 2-е место среди всех отравлений. Значительная часть потерпевших поступала в токсикологический центр по поводу отравления производными барбитуровой кислоты иди их смесью с другими препаратами. В половине всех смертельных отравлений лекарственными средствами также выявлены производные барбитуровой кислоты. Что касается отдельных представителей этой группы, то наиболее часто (70%) встречались отравления фенобарбиталом.

Отравления барбитуратами встречались чаше у женщин. Наибольшее число пострадавших в трудоспособном возрасте 21-40 лет. В основном лекарство принималось с целью самоубийства.

В случаях несмертельных отравлений производными барбитуровой кислоты значительная часть потерпевших поступала в стационар в удовлетворительном состоянии. Предъявляемые жалобы на сонливость и головокружение характерны не только для барбитуратов, но и для всех препаратов снотворного и седативного действия. Отравления барбитуратами имели сходную клиническую картину с клиникой отравлений лекарственными препаратами снотворного и седативного действия, зависящую лишь от тяжести отравления, но не от вида препарата.

Если при отравлениях легкой степени объективно состояние пострадавших оставалось, как правило, без изменений, то в случаях отравлений средней и тяжелой степени появлялась характерная симптоматика: больные заторможены, сознание спутанное или отсутствует. Зрачки чаше сужены. Пульс учащен до 80 и выше ударов в минуту. Температура тела низке 36 градусов. Осложнения со стороны дыхательной системы и почек появлялись, как правило, при тяжелых отравлениях. Это подтверждалось и лабораторными данными.

В подавляющем большинстве случаев (89%) клиницисты ставили диагноз отравления производными барбитуровой кислоты при положительном результате химико-токсикологического исследования крови или мочи пострадавших без конкретной идентификации барбитурата. Концентрация лекарства сильно варьировала (от следов до 8,2 мг%). Судя по данным медицинских документов тяжесть состояния пострадавших не всегда зависела от выявляемой концентрации препарата.

Анализ архива судебно-медицинской экспертной службы при мэрии Санкт-Петербурга показал, что смерть пострадавших от отравления производными барбитуровой кислоты наступала на месте происшествия (212) и в специализированном стационаре (192).

Если смерть пострадавших наступала на месте происшествия, в большинстве случаев в протоколах осмотра трупа Имелись предположения об отравлении. Сведения о клинической картине и обстоятельствах отравления, как правило, отсутствовали. При судебно-медицинском исследовании трупов эксперты определяли неспецифические признаки быстро наступившей смерти: интенсивные синюшно-фиолетовые трупные пятна, жидкое состояние крови в полостях сердца и крупных сосудах, полнокровие внутренних органов, отек головного мозга и легких, мелкоточечные кровоизлияния под эпикардом, висцеральной плеврой. В 12% случаев в желудке обнаруживали остатки лекарственных форм. В одной трети актов судебно-медицинского исследования трупов отмечены дистрофические изменения паренхиматозных органов. Единичные случаи осложнились пневмонией.

Судебно-медицинский диагноз ставился экспертами на основании результатов судебно-химического исследования органов с учетом морфологических изменений и предварительных сведений. 1 15,5% наблюдений диагноз отравления производными барбитуровой кислоты подтверждался результатами качественного выявления этих веществ. При количественном определении концентрация барбитурата составляла от 0,02 мг% до 960 мг%. Наибольшее содержание препарата определялось в содержимом желудка или в его стенке.

Как следует из архивного материала, при смерти в стационаре эксперты отмечали очаговые неинтенсивные трупные пятна, полнокровие внутренних органов, отек легких, головного мозга. В единичных случаях отмечались мелкоточечные кровоизлияния под плеврой, эпикардом и в слизистой оболочке желудка. Почти во всех случаях макро- и микроскопически определяли дистрофические изменения паренхиматозных органов, выявлялись патологические изменения органов дыхания (гнойные трахеобронхиты, пневмонии). Если смерть пострадавших наступала в первые 4 суток после поступления в стационар, судебно-медицинские эксперты направляли органы на судебно-химическое исследование (50% случаев), которое всегда было результативным. В остальных случаях судебно-медицинский диагноз отравления барбитуратами обосновывался клинической картиной интоксикации, результатами химико-токсикологического исследования крови и (или) мочи в стационаре с учетом морфологических изменений. В половине случаев производные барбитуровой кислоты определялись только качественным методом.

При судебно-медицинском исследовании 4 трупов лиц, смерть которых наступила от отравления фенобарбиталом на месте происшествия наряду с морфологическими изменениями, отмеченными при обработке архивного материала, мы выявили кровоизлияния в слизистую оболочку лоханок, в сосочки корня языка и в кожно-мышечный лоскут головы. Сходные морфологические изменения выявлены и при исследовании трупов экспериментальных животных.

У умерших от отравления производными барбитуровой кислоты в стационаре (67 случаев) были выявлены аналогичные морфологические изменения. Следует отметить, что в случаях отравления фенобарбиталом (20% наблюдений) при наружном исследовании обнаруживали характерные трофические изменения кожных покровов в виде буллезного дерматита; в 43% случаев - пролежни в области крестца и ягодиц. При внутреннем исследовании, наряду с выше описанными, были выявлены кровоизлияния под эндокардом левого желудочка сердца. Следует отметить, что наиболее постоянно встречались кровоизлияния в слизистую оболочку лоханок. При микроскопическом исследовании во всех наблюдениях выявили полнокровие сосудов исследованных органов, отек легких и головного мозга, белковую дистрофию кардиомиоцитов, гепатоцитов и эпителия почечных канальцев, дистрофические изменения нейронов и периваскулярные кровоизлияния в веществе головного мозга.

Морфометрическое исследование секционного и экспертного материалов показало, что во всех случаях отравления производными барбитуровой кислоты развивается белковая дистрофия миокарда, печени, почек и дистрофические изменения нейронов. Причем объемная доля пораженных клеток увеличивалась с удлинением сроков жизни пострадавших после отравления. Так, объемная доля белковой дистрофии у потерпевших, находившихся после отравления в условиях специализированного стационара, увеличилась: в мио де с 34% при смерти в первые сутки до 45% - через 10 суток печени соответственно с 24% до 42%; в почке - с 24% до 41%, количество "клеток-теней", свидетельствующих о дистрофических изменениях нейронов, увеличилось с 0,23% до 12%.

При исследовании экспериментального материала получены более выраженные дистрофические изменения внутренних органов.

Почти во всех случаях была выявлена незначительно выраженная жировая дистрофия миокарда и печени. По мере увеличения сроков переживания после отравления, начиная л 3-7-х суток, с мечено уменьшение объемной доли пораженных кардиомиоцитов и гепатоцитов как на экспертном, так и на экспериментальном материале. Подобная обратимость процесса связана, по-видимому, с отсутствием глубоких нарушений жирового обмена в клетках.

При анализе актов судебно-медицинского исследования трупе установлено, что судебно-медицинские эксперты нередко (12% экспертиз) ставят диагноз отравления и обосновывают причину смерти результатами качественного обнаружения производных барбитурово; кислоты в органах, а иногда только в биологических жидкостях.

В результате экспериментальных исследований было установлено, что после однократного введения фенобарбитала в дозе 7 мг/кг, соответствующей суточной лечебной дозе для человека, препарат не удалось выявить ни в одном из органов даже в ближайшие 12 часов после введения. При скармливании животным фенобарбитала в той же дозе в течение недели обнаружены следовые концентрации препарата в органах качественным методом тонкослойной хроматографии. Наиболее результативным было исследование желудка с содержимым, кишечника с содержимым (фенобарбитал обнаруживали во всех опытах), печени (фенобарбитал обнаруживали в половине опытов).

При исследовании мочи здоровых людей после однократного приема максимальной лечебной дозы фенобарбитала (0,2 г) препарат обнаруживали качественным методом тонкослойной хроматографии в течение 24 часов. После приема минимальной лечебной дозы (0,1 г) результаты исследований были положительными в течение 10 часов. Концентрацию препарата не удалось определить ни в одном из опытов.

При судебно-химическом исследовании органов от трупа женщины (наблюдение N117), погибшей от асфиксии во время эпилептического припадка (она при жизни принимала фенобарбитал в качестве противосудорожного препарата) следы препарата обнаружены в стенке желудка, тонкой кишке, печени и почке.

Химическое исследование экспертного и экспериментального материалов показало, что в случаях смерти людей от отравления барбитуратами на месте происшествия или гибели животных в течение суток после введения фенобарбитала препарат постоянно выявлялся в желудке, печени, почке. Не во всех случаях выявлялся препарат при исследовании тонкой кишки, головного мозга и крови, еще реже - сердца и легкого. Наивысшая концентрация барбитуратов определялась в почке, желудке, печени и тонкой кишке.
В случаях наступления смерти пострадавших через 1-2 суток после отравления в условиях оказания специализированной медицинской помощи производные барбитуровой кислоты во всех исследуемых биологических объектах, за исключением толстой кишки и мышцы, выявлялись почти с одинаковой частотой. Самая высокая концентрация барбитуратов определялась в желудке, почке, печени.

Подобные результаты получены и в эксперименте на животных, за исключением случаев исследования скелетной мышцы. В опытах на крысах через 1-3 суток после затравки фенобарбитал выявлялся в мышце во всех случаях.

При исследовании трупов лиц, смерть которых наступила от отравления производными барбитуровой кислоты через 3-4 суток после госпитализации в условиях оказания специализированной медицинской помощи, препарат выявляли во всех органах и тканях, даже в скелетной мышце и толстой кишке. Наиболее часто результаты как качественного, так и количественного определений барбитурата были положительными при исследовании печени, почек, головного мозга, желудка и тонкой кишки.

Подобные результаты получены и в эксперименте на животных.
В случаях наступления смерти в специализированном стационаре через 5-9 суток после отравления также сохраняется возможность выявить производные барбитуровой кислоты. При наступлении смерти в эти сроки нам не удалось выявить барбитураты лишь в 5-и из 27 экспертиз ни в одном из 11-и исследуемых объектов. Наиболее часто препарат выявлялся в печени, головном мозге, тонкой кишке, почке, желудке и скелетной мышце.

При наступлении смерти через 10 и более суток после отравления в условиях оказания специализированной медицинской помощи производные барбитуровой кислоты не удалось выявить ни в одном из объектов 4-х проведенных экспертиз.

На экспертном материале нам не удалось выявить зависимости концентрации лекарственного вещества в органах и тканях от длительности переживания потерпевших после отравления. Так, например, в случае смерти на месте происшествия женщины, 32 лет, без проведения каких-либо лечебных манипуляций (наблюдение N122) в желудке фенобарбитал выявили в концентрации 2,64 мг%, в печени 2,7 мг%. В то же время, у погибшей женщины, 57 лет, (наблюдение N72) на 8-е сутки после госпитализации по поводу отравления, в условиях применения интенсивной дезинтоксикационной терапии, препарат обнаружен в желудке в концентрации 2,46 мг%, в почке -3,31 мг%.

На экспериментальном материале отмечено наглядное снижение концентрации фенобарбитала в органах с увеличением продолжительности жизни. Через сутки после отравления в большинстве случаев препарат выявлялся количественным методом во всех органах. Через трое суток концентрация препарата определялась лишь в единичных случаях, в основном в желудке, кишечнике, печени и легком, и была в 20-50 раз меньшей, чем через сутки после отравления. Через 5 и 7 суток препарат определялся, в основном, качественным методом только в единичных случаях и не во всех биологических объектах.
При изучении архивного материала нами отмечены случаи повторных химико-токсикологических исследований с целью определения в крови барбитуратов для контроля за эффективностью лечения (операции гемосорбции). Результаты подобных исследований были положительными на 3-10 сутки. В некоторых случаях (наблюдения N67, 90) после повторного исследования на 4 сутки после госпитализации, в условиях интенсивной дезинтоксикационной терапии, концентрация фенобарбитала была большей, чем при первичном химико-токсикологическом исследовании.

При судебно-химическом исследовании в ряде случаев в крови также определялась концентрация фенобарбитала большая, чем при химико-токсикологическом исследовании на момент госпитализации. Например, при госпитализации концентрация фенобарбитала в KPOI потерпевшей (наблюдение N33) составила 1,8 мг%. Смерть больной наступила через 3 суток. При судебно-химическом исследовании концентрация фенобарбитала в крови составила 2,98 мг%.

Такие результаты встречались в случаях наступления смерти от отравления фенобарбиталом через 1-4 суток.

Изучение сохраняемости производных барбитуровой кислоты (на примере фенобарбитала) мы провели на трупах экспериментальны: животных (кошек) с учетом длительности нахождения трупов в земле в зависимости от времени года.

Экспериментальные исследования показали, что -при судебно- химическом исследовании материала от эксгумированных трупов животных фенобарбитал дольше всего сохранялся в желудке и кишечнике. Идентифицировать препарат в этих органах можно через 6 месяцев после захоронения трупов животных в весенне-летний период и через 7 месяцев - в осенне-зимний.

Трупы животных, захороненные в глинисто-песчаном грунте подвергались сапонификации. В весенне-летний период образование жировоска наблюдали через 4 месяца после захоронения; в осенне-зимний - через 5 месяцев. Дольше всего и независимо от времени года оставались неизмененными желудок и кишечник.
Качественными методами исследования удавалось определить препарат во всех сохранившихся органах независимо от длительности нахождения трупов в земле. Концентрация фенобарбитала в органах с увеличением времени захоронения снижалась. В весенне-летний период количественное содержание препарата можно было определить в органах через 3 месяца, а в осенне-зимний - через 5 месяцев.

При судебно-химическом исследовании жировоска положительные результаты качественного исследования получены в отдельных опытах через 8 и 9 месяцев в весенне-летний и осенне-зимний периоды соответственно.

ВЫВОДЫ

1. Среди интоксикаций отдельными лекарственными препаратами к смертельному исходу наиболее часто приводят отравления производными барбитуровой кислоты (как правило, фенобарбиталом) или их смесью с другими препаратами. По Санкт-Петербургу эти случаи занимают 1 место.

2. При судебно-медицинской диагностике отравлений производными барбитуровой кислоты, наряду с известными обще асфиксическими признаками, следует учитывать трофические поражения кожных покровов по типу буллезного дерматита и мелкоточечные кровоизлияния в слизистую оболочку лоханок, под эндокард левого желудочка сердца, в кожно-мышечный лоскут голова.

3. Во всех случаях отравлений производными барбитуровой кислоты выявляются паренхиматозная дистрофия миокарда, печени, почек, дистрофические изменения нейронов. С удлинением сроков жизни пострадавших объемная доля дистрофических изменений увеличивается: в миокарде с 34% в первые .сутки до 45% на 10-е сутки; в печени соответственно - с 24% до 42%, в почке - с 24% до 41%, нейронов - с 0,23% до 12%; быстро (на 2-3-и сутки) развиваются воспалительные осложнения со стороны дыхательной системы.

4. После однократного приема здоровыми людьми суточной лечебной дозы фенобарбитала препарат выявляли в моче качественным методом в течение 24 часов.
В органах экспериментальных животных фенобарбитал определи качественным методом после скармливания его в течение недели в дозе, соответствующей лечебной дозе для человека. Наибольшую вероятность обнаружения лечебной дозы препарата наблюдали при исследовании желудка, кишечника (Р-1), печени и почек (0,8).

5. В случаях наступления смерти на месте происшествия, также в 1-2-е сутки после госпитализации в стационар по поводу отравления производными барбитуровой кислоты, положительный результат наиболее часто получается при судебно-химическом исследовании желудка с содержимым (Р- 1-0,8), тонкой кишки, печени, почки (Р - 1-0,7), реже - головного мозга (Р- 0,8-0,6) и крови (Р- 0,6-0,5). При поздних сроках наступления смерти (до 9 суток) в специализированном стационаре от отравления производными барбитуровой кислоты препарат чаше обнаруживается при судебно-химическом исследовании печени, головного мозга, тонкой кишки (Р- 0,6), реже - почки, желудка (Р- 0,55), скелетной мышцы, сердца (Р-0,45).

6. С увеличением продолжительности жизни после отравления достоверное снижение концентрации фенобарбитала выявлялось только при исследовании органов экспериментальных животных.

7. При судебно-химическом исследовании материала от эксгумированных трупов животных фенобарбитал можно обнаружить в с( ранившихся органах через 6 месяцев после захоронения в весенне-летний период и через 7 месяцев после захоронения в осенне-зимний период.

Работы, опубликованные по теме:

1. Клинические и экспертные аспекты отравлений снотворными и психотропными препаратами// Проблемы фармакологической реляции патологических процессов/ Сб. под ред. Э. Э. Зваргау. - изд. 1 ЛМИ.- 1986.- С.27-29.

2. Клинико-морфологические сопоставления при отравлении снотворными и психотропными веществами. - М., 1987. - 9с. - Деп. ВНИИМИ МЗ СССР 22.12.87г., N Д-14670. (Совместно с Семеновым И. В., Крутем М.И.).

3. О выявляемости производных 1,4бензодиазепина и барбитуровой кислоты в биологическом материале в разные сроки поел отравления. - М.. 1987. - 10с. - Деп. в ВНИИМИ МЗ СССР 22.12.87г. N Д-14675. (Совместно с Крутем М.И.).

4. О возможности выявления фенобарбитала в биологическое материале при экспериментальных исследованиях. - Ы., 1988. - 6с. - Деп. в ВИНИТИ 27.10.88г., N 7720-BS8.

5. Острые отравления детей и подростков лекарственными веществами снотворного действия// Актуальные вопросы суд.-мед. экспертизы детей/ Сб. науч. тр. под ред. Г. П. Тимченко, Р.Л. Шпова. - Л., 1989. - С. 48-51. (Совместно с Зарафьянц Г.Е., Крутем М.И.).

6. О сохраняемости производных барбитуровой кислоты и 1,4бензодиазепина в трупном материале// Актуальные вопросы теории и практики судебной медицины/ Сб. науч. тр. под ред. В.Л Попова, И.В. Семенова - Л., 1989. - С. 24-27. (Совместно с Крутем М.И.).
7. Анализ острых смертельных отравлений лекарственными препаратами// Опыт работы суд.-мед. службы Ленинграда: Материалы н. -пр. конф., посвященной 70-летит организации Бюро суд. -мед. экс. Л-да. - Вып. 4. - Л., 1989.- С. 90-92. (Совместно с Зарафьянц Г. Н , Крутем М.И.).

8. Динамика смертельных отравлений лекарственными препаратами// 1 съезд судебных медиков КССР: Тез. докл. - Чимкент, 20. 09. 89г. -С. 114-115. (Совместно с Зарафьянц Г.Н., Крутем М.И.).

9. Морфофункциональные изменения внутренних органов при отравлениях лекарственными препаратами снотворного действия// Актуальные проблемы суд. -мед. токсикологии/ Под ред. Н.А. Яицко В. Л. Попова.- Л., 1991.- С. 11-13. (Совместно с Зарафьянц Г.Н., Крутем М. И.).

10. Судебно-медицинское значение морфологических данных диагностике смертельных отравлений лекарственными веществам Актуальные проблемы суд. -мед. токсикологии/ Под ред. Н.А. Яицкого, В.Л. Попова- Л., 1991.- С. 14-16. (Совместно с Зарафьянц Г.Н., Крутем М. И. , Семеновым И.В.).

11. Сопоставление морфологических признаков при смерти отравлений лекарственными препаратами, этанолом и ишемическая болезни сердца// Судебная медицина и экология/ Под ред. В.Л. Попова. - Л., 1991.- С. 21-24. (Совместно с Зарафьянц Г.Н., Крутем М.И.).