Воздушная эмболия в судебно-медицинской и прозекторской практике

ВВЕДЕНИЕ

Воздушная эмболия является не частым, но грозным осложнением при различного рода трав­мах тела, оперативных вмешательствах, особенно на грудной клетке, плевре и легких, в акушерско-гинекологической практике, при некоторых медицинских манипуляциях и определенных па­тологических состояниях.

Со случаями воздушной эмболии могут столкнуться врачи различных специальностей. От их умения правильно и своевременно диагностировать эмболию может зависеть здоровье и жизнь больного. Между тем, практика работы показывает, что широкие круги врачей не всегда в достаточной степени осведомлены об этом тяжелом осложнении.

Нередко воздушная эмболия приводит к смерти, и тогда возникает вопрос об определении на трупе истинной причины умирания. Исследование трупов при воздушной эмболии приходится проводить патологоанатомам и судебно-медицинским экспертам. Смерть может наступить очень быстро, вне стен лечебного учреждения, и правильное решение вопроса в таких случаях полностью определяется возможностью диагностировать воздушную эмболию при исследовании трупа. Вот почему серьезное значение приобретает вопрос о диагностике воздушной эмболии на трупе.

Хотя литература, посвященная воздушной эмболии, довольно обширна, вопрос о диагности­ке освещен в ней явно недостаточно. Встречающиеся здесь указания в большинстве своем касаются только отдельных наблюдений этого осложнения и не затрагивают в целом возможностей и способов диагностики. Недостаточное освещение вопросов о распознавании воздушной эмболии не только на трупе, но и при жизни, возможно, является одной из причин несвоевременного диагностирования этого опасного осложнения и принятия необходимых мер по предупреждению и лечению его.

Данные многочисленных сообщений, разбросанных по различным журналам и сборникам, еще недостаточно суммированы. Отдельные работы монографического характера (Hoffheinz, 1933) опубликованы давно и являются в настоящее время библиографической редкостью. Кроме того, в этих работах очень мало внимания уделено вопросам диагностики воздушной эмболии, особенно на трупе. В последнее время этой проблеме посвящен ряд диссертаций отечественных авторов (Н.М. Дементьева, 1949; И.П. Давитая, 1952; М.В. Лисакович, 1958; С.Д. Бляхман, 1959). В основном это экспериментальные исследования.

В диагностике венозной воздушной эмболии на трупе до сих пор остается общепризнанным и обязательным только один, широко известный, метод ее доказательства, предложенный сто лет назад П. Сунцовым (1863). Этот метод заключается в выявлении воздуха в полостях сердца путем вскрытия органа под водой. Что же касается артериальной воздушной эмболии, то даже в учебниках и руководствах последних выпусков как по патологической анатомии, так и по судебной, медицине вовсе не затрагивается вопрос о методах и возможностях ее диагностики. В то же время в литературе все чаще и чаще появляются указания на то, что воздушная эмболия большого круга кровообращения может не так уже редко осложнять хирургические операции, различного рода медицинские манипуляции, травмы и некоторые болезненные состояния.

Все это послужило для нас основанием обобщить в отдельной монографии имеющийся по воздушной эмболии материал с тем, чтобы он стал более доступным широким кругам врачей. Желая привлечь внимание врачей к этому осложнению, мы сочли необходимым более подробно остановиться на возможностях возникновения воздушной эмболии при различного рода оперативных вмешательствах, травмах и т. д. Особое внимание уделено диагностике воздушной эмболии, ибо отсутствие в настоящее время методических указаний по этому вопросу и недостаточное освещение в доступной литературе приводит к тому, что она часто остается нераспознанной.

Посмертная диагностика воздушной эмболии требует специальной методики исследования трупа. Существующие правила вскрытия трупов при соответствующем подозрении предусматривают, как указывалось выше, выявление воздуха только в полостях сердца. Между тем, воздушные эмболы могут локализоваться в других отделах сердечно-сосудистой системы, в частности, при воздушной эмболии большого круга кровообращения в артериях мозга и венечных артериях сердца. Описан ряд новых признаков для диагностики воздушной эмболии. Однако не имеется общепринятой методики исследования трупов при воздушной эмболии. Специальные руководства по этому вопросу также отсутствуют. Поэтому мы сочли необходимым отдельно остановиться на технике вскрытия трупов при подозрении на воздушную эмболию.

Большой интерес представляет вопрос о возможности диагностики воздушной эмболии при гнилостных изменениях трупа. В этом направлении имеется ряд интересных наблюдений, которые требуют дальнейшей разработки и проверки. Ряд установившихся положений, по-видимому, так­же должен быть подвергнут пересмотру. В первую очередь нуждается в уточнении вопрос об обя­зательном вскрытии трупов при воздушной эмболии в течение первых суток после смерти; при этом, наряду с фактором времени, необходимо учитывать другие факторы, и в первую очередь, температуру окружающего воздуха. Необходимо также больше опираться на выводы, полученные в наблюдениях на трупах людей, чем в экспериментах на животных, ибо результаты наблюдений в том и другом случае могут значительно расходиться. Мы сочли необходимым отдельно остановиться на вопросах диагностики воздушной эмболии в условиях гниения.

Материал монографии расположен таким образом, чтобы дать читателю представление о многих формах проявления воздушной эмболии. Для единства изложения не представлялось целе­сообразным выделение специально литературного обзора. Все литературные данные содержатся в соответствующих главах.

«Эмболией» (от греческого embollo — вбрасываю, вталкиваю) называют закупорку кровеносных или лимфатических сосудов частицами и телами, приносимыми с током крови или лимфы» (БМЭ, т. 18, Краевский, Пытель).

Переносимые током крови или лимфы частицы называются эмболами. Эмболы бывают эндои экзогенного происхождения. Характер эмбола определяет вид эмболии. Эмбол может состоять из оторвавшегося где-либо тромба (тромбоэмболия), из попавшего в сосудистое русло жира (жировая эмболия), воздуха или газа (воздушная или газовая эмболия), тех или иных тканей организма (тканевая эмболия), бактерий (бактериальная эмболия), а также из инородных тел.

Существо этого тяжелого, часто крайне опасного для жизни состояния может быть понято только тогда, когда эмболия будет рассматриваться не как чисто местный процесс, а как болезненное состояние всего организма, подчиненное общим реактивным изменениям и. регуляторным воздействиям центральной нервной системы. Наши отечественные авторы внесли большой вклад в разработку вопросов эмболии. Русские ученые А. Фохт и В. Линдеман (1903) впервые обратили внимание на роль «рефлекторных и непосредственных нервных влияний» при эмболии. На чувствительные нервные окончания кровеносных сосудов могут, очевидно, воздействовать не только химические или механические факторы, но и воздушные эмболы. В этом отношении заслуживает внимания работа Н.Г. Кроль (1941), которая экспериментально доказала рефлекторное воздейст­вие на сердечно-сосудистую систему введенного в легочную артерию эмбола. Общеизвестны расстройства, наступающие при воздушной эмболии со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, а также со стороны органов дыхания.

И.В. Давыдовский (1952) указывает, что понятие эмболии не должно сводиться к одному застреванию инородных тел в сосудах, а понятие эмбола не равнозначно любому свободному телу, находящемуся в просвете сосуда. Эмболия должна рассматриваться как клинико-анатомический синдром, так как наблюдаемые при ней расстройства кровообращения определяются не только механической закупоркой, но и рефлекторно-спастическими явлениями как в самом сосуде, так и за его пределами, иногда в другом органе. Это подтверждается опытом Великой Отечественной войны на примерах огнестрельных травм. Наступившие при последних эмболии сосудов влекли за собой в ряде случаев функциональные нарушения кровообращения сосудов другой конечности или другого органа. И. В. Давыдовский ссылается при этом на учение академика К. М. Быкова о влиянии на весь организм импульсов, идущих с рецепторных полей сердечно-сосудистой системы.

А. В. Смольянников (1952) также говорит о влиянии эмболии на весь организм: наступление смерти не может быть понято без учета раздражения рецепторных зон сосудов эмболами. С.С. Вайль (1953) подчеркивает, что для понимания последствий закупорки сосуда эмболом и возникающих при этом болезненных расстройств необходимо учитывать неврогенные нарушения гемодинамики. Смерть при воздушной эмболии, по мнению С.С. Вайля, может произойти от рефлекторного прекращения дыхания и кровообращения.

Из всех перечисленных выше известных в настоящее время видов эмболии воздушная причиняет особенно много затруднений в отношении достоверной диагностики ее и правильной оценки связанных с ней опасностей.

Нахождение воздуха в кровеносной системе сначала называлось «пневматемией». Только во второй половине XIX в., когда было установлено, что воздух действует так же, как и любой другой эмбол, было введено понятие «воздушная эмболия». Когда эмболия обусловлена не атмосферным воздухом, проникшим в сосудистое русло, а скапливающимся в органах и тканях газом (кес­сонная болезнь) или газом, введенным извне, ее обычно именуют как газовую эмболию.

Различают экзогенную воздушную или газовую эмболию, когда воздух или газ попадают в кровеносные сосуды извне, и эндогенную, когда образование свободного газа происходит в самом кровеносном русле. Поступление воздуха в кровь извне наблюдается при нарушении целости со­судов. В некоторых областях тела, например, шеи и верхней части грудной клетки, при ранении сосудов в них может возникать при вдохе отрицательное давление, которое при зиянии сосуда, обусловленном связью его с окружающими фасциями, способствует присасыванию воздуха. На возможность возникновения воздушной эмболии при повреждении вен указанных областей указывает большинство авторов.

Выделение свободного газа из тканей организма и скопление его в сосудистом русле (эндогенная газовая эмболия) может происходить при быстром понижении давления окружающего воздуха. При повышенном атмосферном давлении, что имеет место в кессонах и барокамерах, тканями организма поглощается дополнительное количество газов, которое при понижении давления из них освобождаются. Быстрое понижение давления может вести к избыточному накоплению «большого количества свободного газа в крови и образованию газовой эмболии. Такие же послед­ствия могут возникать при подъеме на значительную высоту.

Поступление воздуха в сосудистое русло, при известных условиях, происходит как в малый, так и в большой круг кровообращения. В первом случае он поступает по венам большого круга кровообращения в правое сердце, а из него в легочную артерию и ее ветви, где может задерживаться. Такая эмболия именуется венозной. При артериальной воздушной эмболии или воздушной эмболии большого круга кровообращения, воздух поступает в легочные вены и левое сердца, разносится по артериям большого круга, достигает артерий мозга или венечных артерий сердца, закупорка которых и может обусловить смерть. Помимо переноса эмболов в малом и большом кругу кровообращения, Д.Е. Альперн (1954) выделяет еще эмболию воротной вены печени, куда эмболы проникают из многочисленных ее притоков. Однако такое разделение можно считать в известной мере условным.

Доказано, что воздух, поступивший в сосуды малого круга кровообращения (венозная воздушная эмболия), может проникнуть через легочные сосуды в левое сердце, а оттуда в большой круг кровообращения — артериальная воздушная эмболия (А.В. Рывкинд, 1948). Возможен переезд, воздушных эмболов из правого сердца в левое и через открытое овальное отверстие (парадоксальная или перекрестная воздушная эмболия).

И.В. Давыдовский считает, что в свете работ советских авторов (А.В. Рывкинд, 1948), установивших существование в легких артерио-венозных анастомозов, через которые может произойти проникновение эмболов из малого круга кровообращения в большой, вопрос о парадоксальных эмболиях должен быть подвергнут пересмотру.

В. Феликс (Felix, 1949) в распространении воздушных эмболов придает значение не только легочным, но и бронхиальным венам. В то время, как первые впадают только в левое предсердие, последние имеют прямой сток в собирательную область верхней полой вены. Бронхиальные вены имеют также анастомозы с легочными венами. Поэтому теоретически представляется возможным, отмечает Ф. Феликс, что правое и левое сердце могут сообщаться через систему бронхиальных вен, и артериальная и венозная эмболия могут наступить одновременно.

Мы считаем целесообразным придерживаться классификации, согласно которой воздушная эмболия подразделяется на венозную и артериальную, так как это отвечает современному состоянию наших знаний о ней, дает в основном правильное представление о входных воротах для воздушных эмболов, путях распространения их в организме, вызываемых ими последствиях, а также намечает пути и методы диагностики.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Введение

Глава I Происхождение и опасности воздушной эмболии

• Общие закономерности развития воздушной эмболии Клинические проявления воздушной эмболии и меры помощи при ней
• Смертельная доза воздуха при воздушной эмболии
• Судьба попавшего в кровь воздуха
• Проходимость сосудов легких для воздуха
• Причины смерти при воздушной эмболии
• О частоте случаев воздушной эмболии и смертности при ней.

Глава II Частные причины и условия возникновения воздушной и газовой эмболии

• Воздушная эмболия при оперативных вмешательствах на легких и плевре и при некоторых болезненных состояниях их
• Воздушная эмболия при различных оперативных вмешательствах, манипуляциях и травмах различной локализации
• Воздушная эмболия при переливании крови
• Воздушная эмболия в акушерско-гинекологической практике
• Воздушная эмболия в военно-полевой хирургической практике
• Воздушная эмболия при асфиктическнх состояниях и повышении внутрилегочного давления
• Газовая эмболия при кессонных заболеваниях
• Газовая эмболия при газовой гангрене
• Газовая эмболия при подкожном и внутривенном введении кислорода

Глава III Диагностика воздушной эмболии на трупе

• Локализация воздушных эмболов в организме и пути их выявления
• Диагностика венозной воздушной эмболии
• Признаки венозной воздушной эмболии на трупе
• Возможна ли гистологическая диагностика воздушной эмболии легких
• Диагностика артериальной воздушной эмболии
• Выявление воздушных эмболов в сосудах вещества головного мозга
• Исследование сосудистых сплетений мозга
• Воздушные эмболы в сосудах глазного дна и в передней камере глаз под роговицей
• Гистологическая диагностика воздушной эмболии головного мозга
• Наличие воздуха в венечных артериях сердца

Глава IV Воздушная эмболия и гниение

Глава V Методика исследования трупов при воздушной эмболия