Ошибки, допускаемые при оценке дефектов медицинской помощи, причинно связанных с вредом здоровью

В настоящее время судебные медицинские экспертизы дефектов медицинской помощи (далее – ДМП) являются одной из самых актуальных тем. В Московской области ежегодно проводится детальный анализ ДМП с изданием «Мониторинга дефектов оказания медицинской помощи по материалам Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области в … году: ежегодный доклад». Авторами анализа за 2015 год по сравнению с 2006-м отмечен рост экспертиз ДМП почти в 2,2 раза, из них по уголовным делам в 1,2 раза, по гражданским – в 2,7 раза, по материалам доследственной проверки – в 3,8 раза.

Как и многие бюро судебно-медицинской экспертизы Российской Федерации, Московское областное бюро СМЭ ежегодно отмечает возрастающее количество повторных экспертиз ДМП. Анализ экспертиз ДМП показывает, что в последние годы вред, причиненный здоровью человека, часто квалифицируют ошибочно, нарушая давно устоявшиеся принципы экспертной практики.

Для правильной квалификации вреда, причиненного здоровью человека по вине ДМП, при производстве экспертизы обязательно должны быть соблюдены следующие этапы:

• определение основного заболевания (травмы) подэкспертного, наличие его осложнений и их суть, связь с основным заболеванием (травмой), причина смерти и т.п.;
• поэтапный анализ медицинской помощи с выявлением ДМП;
• для каждого установленного ДМП должно быть определено соответствие его определению «вред, причиненный здоровью человека». В случае, если ДМП подпадает под это определение, должна быть произведена его квалификация по степени тяжести;
• должен быть разрешен вопрос о наличии причинно-следственной связи между установленными ДМП и наступившими для подэкспертного последствиями (инвалидность, смерть).

Согласно п. 2 Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных Постановлением правительства РФ от 17.08.2007 года № 522: «Под вредом, причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды». В п. 25 Медицинских критериев определения тяжести вреда, причиненного здоровью человека, утвержденных приказом Минздравсоцразвития от 24.04.2008 года № 194н (далее – Медицинские критерии), предусматривается, что в некоторых случаях такими факторами могут быть ДМП: «Ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается как причинение вреда здоровью».

Таким образом, далеко не каждый дефект медицинской помощи может быть расценен как вред, причиненный здоровью человека. Появившиеся в последние годы рассуждения о квалификации «действий и бездействия медицинских работников» не являются компетенцией судебно-медицинских экспертов, а относятся к исключительной компетенции юристов – то есть следователя и суда. Следует обратить внимание, что для того, чтобы оценить действие и бездействие, эксперт не применяет медицинские познания, а соответственно они не могут являться предметом экспертизы. Попытки примитивного насаждения судебно-медицинским экспертам квалификации именно бездействий медицинских работников дискредитируют специальность, лишают эти экспертизы медицинской составляющей и фактически предлагают врачу судебно-медицинскому эксперту выступать в роли эксперта, следователя и судьи одновременно. Стоит обратить внимание на то, что в других экспертных специальностях, которые в ходе экспертизы сталкиваются с подобными юридическими казусами (к примеру, при автотехнической экспертизе, сталкивающейся с оценкой следствием действий участников дорожно-транспортного происшествия), эксперты никогда не выходят за рамки своей компетенции и не оценивают юридическую суть случая.

Наш анализ показывает, что в настоящее время наиболее распространенной ошибкой при квалификации вреда, причиненного здоровью человека, является применение группы подпунктов 6.2 Медицинских критериев без определения сути ДМП. Группа подпунктов 6.2 Медицинских критериев отражает осложнения заболевания или травмы и потому не может быть самостоятельным квалифицирующим признаком. Первоначально необходимо установить суть ДМП, который будет соответствовать понятию вреда, причиненного здоровью человека, а затем уже, установив прямую причинно-следственную связь между этим ДМП и развитием осложнения, подпадающего под п. 6.2, квалифицировать его. В таком случае построение фразы выводов выглядит общепринятым в экспертной практике: «Дефект медицинской помощи, который выражался в оставлении салфетки в брюшной полости, привел к ее нагноению и развитию перитонита. Таким образом, указанный дефект медицинской помощи в соответствии с п. 6.2.7 квалифицируется как тяжкий вред, причиненный здоровью человека».

К сожалению, чаще всего мы встречаемся с квалификацией осложнений заболевания, с которым пациент обратился за медицинской помощью. Приведем пример подобных ошибочных выводов.

Ухудшение состояния здоровья С., обусловленное ДМП (неполное обследование, неправильная диагностика, неправильная тактика лечения), согласно п. 25 Медицинских критериев должно рассматриваться как вред здоровью. Таким образом, острый коронарный синдром у С., осложнившийся в условиях дефектов оказания медицинской помощи развитием острой сердечной недостаточности по типу отека легких, явился опасным для жизни, вызвал расстройство жизненно важных функций организма, которое не могло быть компенсировано самостоятельно и привело к смерти и по этому критерию квалифицируется как ТЯЖКИЙ ВРЕД здоровью (основание – п. 6.2.4 Медицинских критериев).

В данном случае экспертами допущены множественные логические ошибки: заболевание повлекло за собой развитие закономерного осложнения – острой сердечной недостаточности, а соответственно с позиции экспертов именно оно (заболевание сердца) причинило тяжкий вред здоровью пациента. Кроме того, при установлении причинно-следственной связи экспертами допущена еще одна ошибка – несмотря на то что причинно-следственная связь, по мнению экспертов, реализовалась «в условиях дефектов», ими все равно установлена прямая причинно-следственная связь между ДМП и осложнением заболевания.

Другими примерами, более абсурдными с экспертной точки зрения, могут служить случаи, когда речь идет не о соматическом заболевании, а о травме, которая также является предметом расследования. Приведем такой пример.

Сочетанная тупая травма головы, груди, таза и нижних конечностей с переломом костей свода и основания черепа, повреждением оболочек и ткани головного мозга, переломами 8–10-го ребер, лонной кости слева и повреждениями мягких тканей нижних конечностей, нанесла вред здоровью, который квалифицируется как ТЯЖКИЙ по признаку опасного для жизни (п. 6.1.2 Медицинских критериев). В соответствии с п. 25 Медицинских критериев как причинение вреда здоровью рассматривается ухудшение состояния здоровья человека, обусловленное ДМП. Следовательно, ДМП причинили вред здоровью, который квалифицируется как ТЯЖКИЙ по признаку развития и усугубления угрожающих жизни состояний, которые в конечном итоге привели к наступлению смерти (п.п. 6.2.1, 6.2.2 Медицинских критериев). Таким образом, экспертами дана двойная квалификация осложнения черепно-мозговой травмы. По их мнению, с одной стороны, травматический шок и кома были вызваны тяжелой сочетанной травмой, а с другой стороны, они же – действиями врачей.

Выводы

При установлении вреда, причиненного здоровью пациента, должны применяться те же принципы, которые используются в остальных видах экспертиз. Применение «индивидуального подхода» исключительно к экспертизе дефектов медицинской помощи недопустимо. Это закономерно приводит к множественности комиссионных экспертиз при расследовании дел, а следовательно, к искусственному затягиванию сроков их рассмотрения и нарушению прав как граждан, так и врачей, подозреваемых в совершении преступления.

Применение критериев нанесения тяжкого вреда здоровью из группы п.п. 6.2 Медицинских критериев самостоятельно, при отсутствии прямой причинно-следственной связи ДМП с наступившим последствием, подпадающим под такой пункт, недопустимо. Экспертной комиссией должен быть определен ДМП при установлении вреда, причиненного здоровью, – суть ДМП должна соответствовать определению вреда, причиненного здоровью человека, принятому законодателем. При этом причинно-следственная связь между ДМП и наступлением осложнения из группы признаков п.п. 6.2 Медицинских критериев не может носить случайный характер.

Наиболее часто к ошибкам при установлении вреда, причиненного здоровью человека, приводят игнорирование принципов логики, когда между одним событием (повреждением (заболеванием) и его закономерно развившимися осложнениями) устанавливается двойная связь: сначала прямая связь устанавливается при аргументации причины смерти, затем такая же прямая связь устанавливается между ДМП и наступлением смерти.

Другой частой ошибкой является то, что экспертные комиссии опускают обязательные при производстве экспертизы ДМП этапы, а именно: установление ДМП, а затем оценка его с позиции соответствия определению вреда, причиненного здоровью человека. Любое неблагоприятное последствие для здоровья пациента не может расцениваться как вред, причиненный здоровью, пока судебно-медицинскими экспертами не доказано, что это последствие обусловлено неправильными действиями медицинского работника.