Проблемы расследования дефектов оказания медицинской помощи, повлекших причинение смерти пациента (по материалам Дальневосточного федерального округа)

Дефекты оказания медицинской помощи, квалифицированные как преступления, охватываются следующими статьями Уголовного кодекса: ст. 109 ч. 2 – причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, ст. 118 ч. 2 – причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, ст. 124 – неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным ее оказывать в соответствии с законом или со специальным правилом, если это повлекло по неосторожности смерть больного либо вред его здоровью.

Большинство сообщений о возможных дефектах оказания медицинской помощи, после которых наступила смерть пациента, поступают в правоохранительные органы от родственников пациентов. При наличии достаточных оснований органы предварительного следствия принимают решение о возбуждении уголовного дела, так как всесторонне исследовать все обстоятельства происшествия в рамках доследственной проверки не всегда представляется возможным. Поэтому уголовные дела о преступлениях данной категории возбуждаются, как правило, не в отношении конкретного лица, а по факту наступления смерти пациента.

Для следователей рассмотрение заявлений и сообщений о ненадлежащем оказании сотрудниками медицинских учреждений неотложной помощи и медицинских услуг, а также расследование таких фактов в рамках возбужденного уголовного дела представляют особую сложность и трудоемкость. Следователь сталкивается с проблемами как уголовно-правового, так и криминалистического характера. Рассмотрим некоторые из них.

Объективно установить причину смерти или вреда здоровью пациента, а также все иные обстоятельства произошедшего, зачастую не представляется возможным вследствие истечения сроков давности совершенного преступления. Деяния, предусмотренные ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118 и ч. 1 ст. 124 УК РФ, относятся к преступлениям небольшой тяжести, срок давности по которым составляет два года. В соответствии с п. «а» ч. 1 ст. 78 УК РФ, ч. 8 ст. 302 УПК РФ лицо освобождается от уголовной ответственности за совершение преступления небольшой тяжести, если со дня совершения преступления истекли два года. Срок давности преступления, предусмотренного ч. 2 ст. 124 УК РФ, составляет шесть лет.

Одной из наиболее сложных проблем является установление причинноследственной связи между действиями (бездействием) врача и наступлением смерти пациента. Рассмотрим пример из судебной практики.

В 2015 году в Петропавловске-Камчатском оправдана врач скорой помощи, обвинявшаяся в причинении смерти по неосторожности. Пациент, вызвавший дежурную бригаду, страдал хронической болезнью сердца, все врачи скорой помощи хорошо знали его лично и его диагноз. Тем не менее врач ввела инъекцию препарата, который был ему категорически противопоказан, что было записано в его медицинской карте. После инъекции состояние пациента резко ухудшилось, его доставили в больницу, где он впал в кому и впоследствии скончался.

Одной из причин вынесения оправдательного приговора послужило то, что государственное обвинение не смогло доказать в суде наличие прямой причинно-следственной связи между первоначальной инъекцией и смертью пациента. Дело в том, что в момент прибытия бригады скорой медицинской помощи пациент уже находился в состоянии, угрожающем его здоровью. Кроме того, после доставления в больницу ему проводили реанимационные мероприятия, пытаясь спасти жизнь. В ходе реанимации пациенту также вводили инъекции препаратов, при применении которых одним из осложнений может стать остановка сердца. В результате судебный эксперт не смог дать однозначное заключение, что именно первая инъекция, сделанная врачом скорой, стала смертельной (несмотря на то что именно после нее состояние пациента резко ухудшилось) [1].

Другой типичной проблемой по уголовным делам данной категории является установление всех медицинских работников, оказывавших помощь больному, и того, чья преступная неосторожность (если она установлена) повлекла тяжкие последствия. Как правило, медицинскую помощь пациенту оказывают несколько врачей, каждый в соответствии со своей узкой специализацией. В ходе расследования дефекты оказания медицинской помощи, как правило, выявляются в действиях не одного, а нескольких специалистов.

Так, в 2012 году в г. Якутске было возбуждено уголовное дело в отношении врача-гинеколога, не направившего больную на госпитализацию, несмотря на угрожающее жизни состояние. Женщина в результате наступивших осложнений скончалась.

В процессе лечения у К. был установлен диагноз «миома матки». В ходе лечения заболевания состояние больной улучшилось, и она была выписана из терапевтического отделения республиканской больницы. Ей рекомендовали продолжить лечение по месту жительства. Руководствуясь рекомендациями, пациентка обратилась к участковому врачу-акушеру-гинекологу О.

В тот же день врач приняла К. на амбулаторное лечение и назначила ей необходимые анализы и исследования, показавшие анемию (малокровие) тяжелой степени. Несмотря на выявленное осложнение, угрожавшее жизни больной, повторно приняв ее у себя в кабинете, ненадлежащим образом исполняя профессиональные обязанности, не предприняла никаких мер, направленных на квалифицированное лечение ее заболевания, а именно не предприняла мер для профильной экстренной госпитализации больной, хотя по клиническим показаниям должна была это сделать.

Вместо этого врач прервала лечение на каникулярные дни во время новогодних праздников, не желая надлежащим образом оказывать необходимую медицинскую помощь нуждающейся в ней больной, незаконно и необоснованно закрыла лист ее нетрудоспособности. При этом врач знала о тяжести заболевания, опасного для жизни К., которая по жизненным показаниям подлежала госпитализации для экстренного лечения и оперативного вмешательства. Спустя несколько дней у больной развился сепсис, она была доставлена в больницу, где скончалась. Непосредственной причиной смерти стал отек легких.

Прокуратура утвердила обвинительное заключение, однако в суде был вынесен оправдательный приговор. Согласно предъявленному обвинению смерть К. наступила в результате бездействия одного конкретного врача, вовремя не госпитализировавшего больную. Согласно заключению экспертизы в данном случае имеется прямая причинно-следственная связь между дефектами медицинской помощи и наступлением смерти больной.

Однако суд отметил, что такой вывод сделан на основе изучения и оценки деятельности нескольких врачей в совокупности за весь период лечения больной, включающий несколько этапов оказания медицинской помощи, в котором участвовали разные врачи на протяжении длительного периода времени. Вычленить отдельно этап оказания медицинской помощи, приведший к неблагоприятному исходу, в данном случае невозможно, так как дефекты оказания медицинской помощи были допущены на всех этапах врачебного процесса, как амбулаторного, так и госпитального, от первичного обращения до летального исхода. Все они в совокупности и обусловили неблагоприятный исход.

Эксперты оставили открытым даже вопрос о возможности благоприятного исхода для больной на момент ее экстренной госпитализации из-за того, что врачами в этот день также были допущены дефекты медицинской помощи [2].

Таким образом, суд, вынося оправдательный приговор, фактически сделал вывод о ненадлежащей организации работы всей системы оказания медицинской помощи, а не только конкретного врача, что ставит под сомнение наличие причинно-следственной связи между его действиями и наступившими последствиями.

В ходе расследования фактов ненадлежащего оказания медицинской помощи следователи также допускают ошибки, которые можно отнести к разряду «технических», но которые тем не менее могут привести к необъективному решению по уголовному делу, несмотря на установление всех элементов состава преступления.

Так, следователь, формулируя обвинение, описывает обязанности медицинского работника, неисполнение которых повлекло общественно опасные последствия. С этой целью в постановлении о привлечении в качестве обвиняемого указываются реквизиты приказа о назначении врача на должность, его должностной инструкции, ведомственных нормативных актов и иных документов, определяющих должностные обязанности врача.

Вместе с тем в обвинении зачастую не указывается, какие именно нормы, правила или профессиональные стандарты нарушил врач, применяя ту или иную методику лечения. Отсутствие четкой и ясной формулировки обвинения «создает неопределенность в его существе и допускает возможность произвольного его толкования сторонами, что, в свою очередь, препятствует суду обозначить пределы судебного разбирательства с учетом требований ст. 252 УПК РФ. Данные нарушения ограничивают не только право лица, привлекаемого к уголовной ответственности, защищаться от конкретного обвинения, но и право потерпевшего, поскольку п. 1 ч. 1. ст. 6 УПК РФ определяет защиту прав и законных интересов потерпевших от преступлений, одним из назначений уголовного судопроизводства» [3].

Несомненно, данная проблема имеет объективный характер и связана с тем, что большинство медицинских правил и стандартов лечения носит рекомендательный характер, так как постановка диагноза, выбор методики лечения, применение конкретных медикаментов зависят от множества факторов.

Таким образом, при квалификации деяния по ч. 2 ст. 109 УК РФ следователь должен установить и указать в процессуальных документах (в постановлении о привлечении в качестве обвиняемого и в обвинительном заключении) не только компетенцию конкретного врача, но и профессиональные стандарты, нормы и правила, нарушение которых повлекло причинение смерти по неосторожности.

Рассмотренные проблемы расследования «медицинских» преступлений не способствуют выработке единообразной судебной практики по таким делам, а также влекут дальнейшие жалобы потерпевших, уже не в адрес врачей, а на решения органов юстиции – следствия и суда. Это усугубляет конфликтную ситуацию, затрудняет восстановление авторитета отечественной медицины, правоохранительных органов и судебной системы.

Список литературы

1. Приговор Петропавловск-Камчатского городского суда Камчатского края от 20 апреля 2015 года по ч. 2 ст. 109 УК РФ.
2. Приговор Якутского городского суда, ч. 2 ст. 109 УК РФ, 2012 год.
3. Апелляционное постановление Камчатского краевого суда от 12 января 2016 года, ч. 2 ст. 109 УК РФ.