Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи при сочетанной черепно-лицевой травме

Под диагнозом «сочетанная черепно-мозговая травма (ЧМТ)» или «сочетанная черепно-лицевая травма (ЧЛТ)» может подразумеваться наличие повреждений органов зрения, слуха, обоняния, зубов, костей мозгового и лицевого скелета. Сочетанной травме костей лицевого черепа и ЧМТ уделяется недостаточно внимания при лечении пациентов в стационаре. При судебномедицинской экспертизе по медицинским документам дефекты диагностики и лечения четко прослеживаются в тех ситуациях, когда первично преобладала клиника ЧМТ, а на травму лица не было обращено достаточного внимания, хотя она неизбежно усугубляла тяжесть состояния пациента за счет болевого синдрома, деформации лица, нарушения спонтанного дыхания.

Одним из типичных примеров может служить клинический случай пациента А., 28 лет, который 15 января 20... года был доставлен бригадой скорой помощи (СМП) с диагнозом «закрытая ЧМТ» и госпитализирован в нейрохирургическое отделение (НХО). Со слов врача СМП: 15.01.20... года, около 12 часов, во время выполнения ремонтных работ автомобиль сорвался с креплений и упал на голову пациенту. При поступлении пациент А. жалоб не предъявлял в связи с состоянием, которое оценено как тяжелое, уровень сознания – сопор, ригидность затылочных мышц, патологические стопные знаки с обеих сторон. При осмотре в приемном отделении описаны ушибленные раны лобной области, кровоподтек затылочной области, кровотечение из наружных носовых ходов.

Диагноз при поступлении «открытая ЧМТ. Ушиб головного мозга (УГМ). Перелом основания черепа в ПЧЯ. Ушибленные раны головы. Ушиб мягких тканей головы. S06.2». По тяжести состояния пациент был госпитализирован в отделение анестезиологии и реанимации (ОАР), перед этим была выполнена спиральная компьютерная томография (СКТ).

СКТ головного мозга при поступлении: оскольчатый перелом лобной кости в двух местах с повреждением только наружной стенки фронтальной пазухи без нарушения целостности внутренней стенки, с погружением костных фрагментов в полость пазухи. Оскольчатый перелом костей носа. Перелом передней и задней стенок левой верхнечелюстной пазухи с нарушением целостности нижнего края орбиты и альвеолярного отростка верхней челюсти. Перелом левой скуловой кости, височной и лобной ветвей. Перелом височного отростка правой скуловой кости. Пангемосинуит. Структуры мозга не смещены. Объемных образований, гематом, очагов патологической плотности не выявлено. Желудочки и цистернальные пространства не изменены. Арахноидальные пространства дифференцируются нормально.

На следующий день, 16.01.20... года, установлен клинический диагноз «открытая ЧМТ. УГМ средней степени. Оскольчатый перелом лобной кости. Оскольчатый перелом костей носа. Перелом передней и задней стенок левой верхнечелюстной пазухи. Перелом нижнего края орбиты и альвеолярного отростка верхней челюсти. Перелом левой скуловой кости, височной и лобной ветвей. Перелом височного отростка правой скуловой кости. Пангемосинуит. Ушибленные раны лобной области. Ушиб затылочной области. Периорбитальные гематомы. Назогеморрагия».

В течение 10 койко-дней пациент находился в ОАР, где проводилось лечение, компонентами которого были нейровегетативная блокада, длительная искусственная вентиляция легких (ИВЛ), в том числе через трахеостомическую канюлю (трахеостомия от 23.01.20... года). На фоне улучшения состояния («В сознании, адекватен, парезов нет, деканюлирован, отмечен прозопарез справа») переведен в НХО. На контрольной СКТ от 26.01.20... года гематом и очагов контузии не обнаружено. За время нахождения в стационаре осмотрен челюстно-лицевым хирургом однократно, на 8-е сутки нахождения в стационаре рекомендовано проведение операции в условиях отделения челюстнолицевой хирургии (ЧЛХ). Выписан 04.02.20... года (20 койко-дней) на долечивание у невролога по месту жительства с заключительным клиническим диагнозом: «Открытая ЧМТ. УГМ средней степени. Оскольчатый перелом лобной кости. Оскольчатый перелом костей носа. Перелом передней и задней стенок левой верхнечелюстной пазухи. Перелом нижнего края орбиты и альвеолярного отростка верхней челюсти. Перелом левой скуловой кости, височной и лобной ветвей. Перелом височного отростка правой скуловой кости. Пангемосинуит. Ушибленные раны лобной области. Ушиб затылочной области. Периорбитальные гематомы. Назогеморрагия». Результат госпитализации в нейрохирургическом отделении: улучшение, регресс общемозговой и менингеальной симптоматики.

Заключение врачебной комиссии стационара: нетрудоспособен до 2,5 месяца с момента травмы.

09.02.20… года пациент А. поступил в отделение ЧЛХ на оперативное лечение. Диагноз при поступлении «оскольчатый перелом центральной зоны лица». При поступлении предъявлял жалобы на боли в челюстно-лицевой области, больше справа. Местный статус в отделении ЧЛХ: асимметрия и деформация лица за счет отека и рубцов лица. Рот открывается на 3,5 см. Левое глазное яблоко неподвижно, зрение на левый глаз снижено, имеется двоение зрения. Имеется деформация надбровной дуги слева. Отмечается подвижность верхней челюсти. На рентгенограмме от 09.02.20… года отмечаются оскольчатые переломы средней зоны лица.

Таким образом, дефекты оказания помощи пациенту А. прослеживаются от момента получения им травмы. Изначально при осмотре бригадой СМП тяжесть травмы была недооценена, а травма костей лицевого скелета не фигурировала в диагнозе. Оценка сохранности функции речи и деформации лица на догоспитальном этапе и при поступлении в стационар не проводилась из-за отсутствия жалоб пациента А. на фоне угнетения сознания. Травма лицевого скелета не была установлена до момента выполнения СКТ в стационаре. Диагноз, установленный при поступлении, был кодирован как S06.2, что соответствует по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) внутричерепной травме, а именно диффузной травме головного мозга (контузия, ушиб, травматическая компрессия головного мозга). Данный код не соответствовал характеру травмы по МКБ-10.

При поступлении в клиническом диагнозе установлена открытая ЧМТ, а также ушиб головного мозга. В диагнозе при поступлении тяжесть ушиба мозга без уточнения, в клиническом диагнозе – указание на ушиб мозга средней степени тяжести. Отсутствует описание уровня сознания по шкале комы Глазго.

По описанию СКТ данных по открытой ЧМТ и ушибам нет, но описание состояния пациента при поступлении позволяет судить о тяжелой ЧМТ. При ретроспективной оценке результатов СКТ пациента А. обнаружена эпидуральная гематома правой височной доли и пневмоцефалия, описание которых отсутствует в результатах СКТ при поступлении и в динамике, а также в клиническом диагнозе и выписке пациента. Наличие этих повреждений объясняет тяжесть состояния при поступлении, необходимость перевода в ОАР из приемного отделения, потребность в длительной ИВЛ и нейровегетативной блокаде. Учитывая характер повреждений головного мозга, можно говорить о недооценке тяжести состояния, так как ушиб головного мозга был тяжелой степени, а не средней. Описание наружных повреждений лица в динамике в истории болезни отсутствует, так же как и детальное их описание при поступлении в стационар.

В результатах госпитализации в НХО отмечается только динамика ЧМТ, без упоминания о динамике травмы лицевого скелета. Контрольные снимки костей лицевого скелета за время нахождения в НХО не делались, однократный осмотр челюстно-лицевого хирурга является явно недостаточным. Откладывание оперативного вмешательства на костях лицевого скелета до выписки из нейрохирургического отделения (20 койко-дней) привело к формированию стойких деформаций лица, описанных при поступлении в отделение ЧЛХ. Это связано с объективными трудностями: НХО и ЧЛХ находятся в разных стационарах, преемственность между которыми отсутствует. Стационар, в котором находится отделение ЧЛХ, не оснащен томографом. В НХО пациента А. не осматривал офтальмолог, нарушение подвижности глазного яблока слева и нарушение остроты зрения отмечено лишь при поступлении в отделение челюстнолицевой хирургии. Также в истории болезни при поступлении пациента А. в отделение ЧЛХ не указывается ЧМТ как часть диагноза, хотя по срокам пациент А. находится в остром периоде ЧМТ.

Таким образом, отсутствие алгоритмов и стандартов обследования пациентов с сочетанной черепно-лицевой травмой как в клинической практике, так и в судебно-медицинской экспертизе неизбежно ведет к дефектам оказания помощи и проведения экспертизы. В аналогичных случаях вышеперечисленные дефекты диагностики и лечения объективно затрудняют оценку вреда здоровью выявленных повреждений при проведении экспертиз потерпевшего, по медицинским документам или экспертизы трупа (в случае летального исхода).

Исследование и анализ историй болезни пациентов НХО, отделений ЧЛХ, а также судебно-медицинской документации по экспертизе трупов позволят определить критерии судебно-медицинской оценки сочетанной черепнолицевой травмы.