Аспекты экспертного процесса доказывания дефекта оказания медицинской помощи

В досудебном порядке осуществляют производство целевых экспертиз качества медицинской помощи (ЦЭКМП). ЦЭКМП выполняют врачи-эксперты территориальных реестров фондов обязательного медицинского страхования, которые являются преимущественно врачами-экспертами страховых медицинских организаций. По теме статьи нас особенно интересуют ЦЭКМП, выполняемые по фактам неблагоприятных исходов лечебно-диагностических процессов, подпадающих под дефиницию «дефект медицинской помощи» (В.А. Клевно, О.В. Весёлкина, Ю.В. Сидорович, В.А. Зазулин, 2016) [5].

Документ по факту выполнения ЦЭКМП наименовывают актом экспертизы качества медицинской помощи. Ч. 1 ст. 40 Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Закон-1), ст. 64 Федерального закона РФ от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее – Закон-2) содержат диспозитивные положения порядка ее производства, что имеет развитие в соответствующих установках п.п. 5.3 раздела II, п. 22 раздела V Приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию».

На наш взгляд, основное организационное положение по рассматриваемой теме и в Законе-1, и в ч. 4 ст. 64 Закона-2 звучит так: «Экспертиза качества медицинской помощи … осуществляется в порядке, установленном уполномоченным федеральным органом исполнительной власти». Обычно субъектами органов исполнительной власти здесь являются: министерство здравоохранения субъекта Федерации, территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ОМС), ассоциация медицинских страховых компаний субъекта Федерации, профсоюзная организация работников здравоохранения субъекта Федерации и корпоративная общественная организация работников здравоохранения субъекта Федерации. Перечисленные органы исполнительной власти коллегиально вырабатывают и утверждают многоуровневую оценку исполнения (неисполнения) обязательств медицинских организаций в форме регламента. Например, это Регламент взаимодействия между участниками системы обязательного медицинского страхования N-й области при оказании и оплате медицинской помощи. Алгоритм регламента содержит две основных графы: «Обязательства медицинских организаций» и «Последствия неисполнения обязательств». Причем в графе «Последствия неисполнения обязательств», в частности, предусматривают очень серьезную формулировку: «Последствия невыполнения обязательства, приведшие к летальному исходу (за исключением случаев отказа застрахованного лица, оформленного в установленном порядке)». В последствиях также фигурируют формулировки: «…приведшие к прогрессированию имеющегося заболевания … либо к возникновению нового заболевания … либо повлекшие причинение вреда здоровью». Терминологические сочетания, такие как «летальный исход» и «причинение вреда здоровью», – категории судебно-медицинские.

Главным объектом экспертизы качества медицинской помощи является медицинская документация (первичная и учетно-отчетная) в совокупности с документами договорных отношений на оказание и оплату медицинской помощи. Медицинская помощь по Закону-2 есть категория профессиональной деятельности, относящейся к медицинской, в силу чего экспертизу качества медицинской помощи допустимо отнести к экспертизе медицинской деятельности, что применимо как для целей здравоохранения, так и для целей правосудия. Отсюда следует, что экспертную оценку качества медицинской помощи осуществляют в двух производственных вариантах: досудебном порядке (1) и судебном процессе (2). В обоих производствах основной объект экспертных исследований один – медицинская документация. В обоих производствах экспертное задание непосредственно связано с предметом организации и практики медицинской помощи.

Факультативом первого варианта производства экспертизы рассматриваемого характера является «попадание» прецедента дефектов медицинской помощи в поле зрения правоохранительных органов (территориальных отделов следственных управлений Следственного комитета по субъектам Российской Федерации или мировых и федеральных судов). Причем данные прецеденты уже ранее могут пройти через процесс целевых экспертиз качества медицинской помощи с констатацией довольно серьезных формулировок в отношении структуры выявленных дефектов.

При этом обычно в связи с неясностью признаков состава преступления тотчас по надлежащей регистрации заявления от лица, считающего себя пострадавшим, правоприменитель (дознаватель, следователь, прокурор, суд) назначает доследственную проверку по данному факту, не возбуждая уголовного дела. В ходе данной проверки назначают или комиссионное экспертное исследование, или комиссионную судебно-медицинскую экспертизу (ст.ст. 73, 74, 168, ч. 2, ст. 140, ст.ст. 144, 145, ч. 4, ст. 195, ст.ст. 200, 201 УПК РФ).

Во втором варианте в юридическом процессе предварительного и судебного следствия государственными судебными экспертами в лице штатных врачей судебно-медицинских экспертов бюро судебно-медицинских экспертиз субъектов Федерации России по поручению органов следствия и суда осуществляют производство комиссионных судебно-медицинских экспертиз, что происходит по факту возбуждения уголовного дела по тем или иным признакам состава преступления. При этом, например, в постановлении следователя относительно субъекта (субъектов) обвинения может иметь место формулировка: «…обвинение распространяется на неопределенный круг лиц медицинского учреждения». Задача правоприменителя – доказать (или не доказать) признаки объективной стороны состава преступления. Последними являются: ВРЕМЯ, МЕСТО и СПОСОБ его совершения в рассматриваемом эпизоде обстоятельств медицинской деятельности (ст. 73 «Обстоятельства, подлежащие доказыванию» УПК РФ) [1–3].

Практика производства судебно-медицинских экспертиз такого характера показывает, что объектом их является, как обычно, совокупность медицинской документации, указанной выше, и, если требуется, медико-экспертное обследование живого лица и (или) лабораторное изучение биоматериалов, взятых от трупа.

Наш опыт показывает, что никогда, или почти никогда, к комплексу материалов, представленных на судебную экспертизу данного вида (всегда комиссионного характера), не представляют материалы экспертиз качества медицинской помощи, проведенных врачами-экспертами территориальных реестров фондов обязательного медицинского страхования. Задачу истребовать материалы целевых экспертиз качества медицинской помощи лица, назначающие судебно-медицинские экспертизы, не ставят ни в производствах, например, доследственных проверок, ни в производствах уголовных дел. В тех и других случаях не ставят этой задачи и врачи судебно-медицинские эксперты [1–4].

Вывод. Считаем, что ходатайствовать об истребовании указанных выше материалов врачам судебно-медицинским экспертам весьма и весьма целесообразно. Результаты целевых экспертиз качества медицинской помощи (если таковые были ранее выполнены) в следственной и судебно-медицинской экспертной ситуации могут существенно дополнить анализируемую фактическую базу данных и существенно помочь составить всесторонне выверенные судебно-экспертные выводы.

Список литературы

1. Куликов, С.Н. Элективы судебной медицины (анализ экспертных эпизодов из практики правосудия) : моногр. / С.Н. Куликов, О.С. Куликов. – Самара : ООО ИПК «Содружество», 2009. – С.132–163.
2. Куликов, С.Н. Технология судебно-экспертного анализа материалов «медицинских дел» // Вестн. Самар. ин-та бизнеса и управления / под ред. Б.Н. Герасимова. – 2013. – Вып. 8, ч. 1. – С. 97–102.
3. Куликов, С.Н. Медико-криминалистическая идентификация объективной стороны преступления в конфликтных обстоятельствах медицинской деятельности // Актуальные вопросы медико-криминалистической экспертизы: современное состояние и перспективы развития : материалы науч.-практ. конф., посвящ. 50-летию МКО БСМЭ Моск. обл. / под ред. проф. В.А. Клевно. – М. : ГБУЗ МО Бюро СМЭ, 2013. – С. 66–71.
4. Куликов, С.Н. Дефиниция «медицинского мероприятия» как ведущего элемента судебно-экспертного процесса конфликтных обстоятельств в медицинской деятельности // Судеб. медицина. – 2016. – № 2. – С. 57–58.
5. Мониторинг дефектов оказания медицинской помощи по материалам Бюро судебно-медицинской экспертизы Московской области в 2015 году : ежегод. докл. / В.А. Клевно, О.В. Весёлкина, Ю.В. Сидорович, В.А. Зазулин : под ред. В.А. Клевно. – М. : Ассоц. «СМЭ», 2016. – С. 5.