Состояние вопроса об автомобильной травме, пути ее дальнейшего изучения и профилактики

Одним из актуальных вопросов судебной медицины является автотранспортная травма. Эта тема очень широка и, конечно, в одной статье осветить все моменты, касающиеся автотранспортной травмы, не представляется возможным. Поэтому мы остановились на основных положениях, имеющих значение не только в научной разработке автомобильного травматизма, но и в практике.

Программа Коммунистической партии Советского Союза предусматривает увеличение автомобильного парка страны до размеров, обеспечивающих полное удовлетворение потребностей в перевозках; широкое распространение получит прокат автомобилей. Поэтому серьезным и актуальным вопросом является профилактика автомобильных аварий.

За рубежом многие считают учащение случаев смертельных автомобильных травм неизбежным следствием увеличения количества автомобилей. В Америке, например, Национальный совет по безопасности высчитал, что с увеличением количества автомобилей увеличится количество автомобильных травм и соответственно с этим к 1966 г. число жертв составит 53 000 человек.

Автомобильные катастрофы с каждым годом уносят все больше и больше человеческих жизней: в 1946 г. в США отмечено 34 000, в 1954 г. — 36 000, а в 1955 г. — 38 000 смертных случаев. Кроме этого, более миллиона человек получили несмертельные повреждения (Гиббенс, Шилле).

В Англии в 1953 г. при автомобильных происшествиях погибло 5090, в 1960 г. — 6970 человек (Экономическая комиссия ООН).

По данным Полакка, в Италии в 1934 г. было 43 258 случаев автомобильных травм, а в 1957 г. число жертв достигло 177 574.

В Швейцарии в 1961 г. произошло 53 500 автомобильных аварий, причем было убито 1404, ранено 36 250 человек (соответственно на 8 и 12% больше, чем в 1960 г.).

По данным Экономической комиссии ООН и Дижона, во Франции в 1953 г. было убито 7166, ранено 147 551 человек, в 1960 г. — соответственно 8295 и 185 031 человек.

В ФРГ за 1953 г. зарегистрировано 11 175 смертельных и 302 877 несмертельных автомобильных травм, в 1960 г. — соответственно 14 018 и 436 100 травм.

По сообщению Статистического управления ФРГ (1955), эта страна занимает первое место по числу погибших и пострадавших от уличного движения. Так, на каждые 10 000 единиц моторного транспорта это число составляло: в США — 216, в Англии — 442, в Швейцарии — 558, в Нидерландах — 650, в ФРГ — 796 человек (Странад) Число автомобильных катастроф в Западной Германии продолжает неуклонно расти. В 1961 г. только в одной земле Северный Рейн—Вестфалия по сравнению с 1960 г. число автомобильных аварий увеличилось на 20 000.

По сообщению Всемирной Организации Здравоохранения (1953) смертность от автомобильных аварий и катастроф в различных странах (Австралия, Швеция, Норвегия, Япония, США и др. ) составляла от 0, 4 до 3% общей смертности.

Приведенные данные говорят о все возрастающей страшной «автомобильной эпидемии» на дорогах зарубежных государств.

В некоторых странах смертность от автомобильного травматизма конкурирует со смертностью от сердечно-сосудистых и раковых заболеваний.

По данным Эллиот, в Северной Америке в общей смертности населения 1-е место занимают сердечно-сосудистые заболевания, 2-е — рак и 3-е — смертность от автомобильного травматизма. Если же рассматривать смертность применительно к возрасту и притом взять самый цветущий — от 25 до 44 лет, то окажется, что 1-е место занимает смертность от сердечно-сосудистых заболеваний, 2-е — от несчастных случаев при автомобильных происшествиях и 3-е — от заболеваний раком (Брандалеоне).

Та же картина наблюдается и в Канаде, где смертность от автомобильного травматизма занимает 3-е место после сердечных и раковых заболеваний Г

По некоторым странам вышеприведенные цифры автомобильного травматизма, возможно, занижены, так как в ряде капиталистических государств учет травматизма ведется только среди застрахованных и при значительной потере трудоспособности.

По американской статистике, самым опасным видом пассажирского транспорта являются легковые автомобили, затем идет воздушный транспорт, но его опасность в 5, 3 раза меньше. Наиболее безопасны в отношении транспортных катастроф железные дороги и автобусы Вообще считается, что передвижение на дальние расстояния в легковом автомобиле в 10 раз опаснее, чем в поезде или на самолете.

Такое большое число человеческих жертв причиняет непоправимый вред населению и наносит огромный ущерб любой стране. Для борьбы за снижение числа транспортных катастроф и автомобильного травматизма существуют различные организации. В частности, на Всемирную Организацию Здравоохранения возложена задача создать экспертную медицинскую консультативную группу по предупреждению автомобильного травматизма. Научно-исследовательскую работу в этом направлении проводит Корнельский медицинский институт (Нью-Йорк).

В ряде государств созываются научные конференции и конгрессы как внутреннего, так и международного характера по борьбе с травматизмом. В 1950 г. в Стокгольме проходил первый Международный конгресс по алкоголю и дорожному движению. В 1953 г. в Торонто состоялся второй конгресс. В 1955 г. в Монреале состоялась Международная конференция по происшествиям на транспорте. Третья Международная конференция по алкоголю и дорожному движению состоится с 3 по 5/IX 1962 г. в Лондоне.

На этих конференциях наряду с представителями других профессий активную роль играют медики. В Канаде Международная конференция проведена по инициативе д-ра Гарольда.

На предстоящей третьей Международной конференции в Лондоне председателем Интернационального комитета и оргкомитета будет профессор медицинской практики университета в Глазго Э. Дж. Уайн, секретарем доктор Д. Дж. Хевард.

Следует заметить, что большое и быстрое увеличение автомобильного парка и рост населения совсем не обязательно должны повлечь за собой увеличение числа автомобильных катастроф, человеческих жертв и тяжелых травм, как это считают некоторые авторы на Западе, если только в этом направлении будут повседневно проводиться широкие и действенные профилактические мероприятия. Об этом свидетельствует хотя бы тот факт, что во многих крупных городах Советского

Союза, несмотря на ежегодное увеличение количества автомобилей, число несчастных случаев не повышается (Е.Т. Бокова, П.П. Щеголев и др.). Г.К. Бутовский указывает, что число аварий в СССР примерно в 3 раза меньше, чем во Франции, и во много раз меньше, чем в других странах. Тем не менее травматизм и смертность от автомобильных происшествий у нас надо все еще считать достаточно высокими. Перед Министерством здравоохранения СССР стоит большая задача — предупреждение несчастных случаев при эксплуатации автомобильного транспорта, так как борьба с травматизмом — это борьба за сохранение здоровья и жизни советских людей. Но кто же из представителей медицины ближе всего соприкасается с автомобильными катастрофами, как не хирурги-травматологи и судебные медики? Если первые несут ответственность за организацию лечения, то вторые, помимо исполнения своих прямых обязанностей, должны заниматься организацией и внедрением профилактических мероприятий.

Гражданский долг и моральная ответственность заставляют нас внести свой вклад в борьбу за предупреждение катастроф и снижение транспортного травматизма. Эту задачу мы должны решать в двух направлениях: 1) повышать качество научно-практической работы, что, несомненно, поможет следственным органам быстрее раскрывать преступления; 2) организовывать и настойчиво внедрять профилактические мероприятия при эксплуатации автомобильного транспорта.

Рассмотрим кратко оба эти направления.

Изучению транспортного травматизма в судебномедицинском отношении стало уделяться должное внимание лишь в последние годы. По этому вопросу имеется ряд работ (Е.Т. Бокова, В.Н. Григорян, И.С. Консон, Н.П. Марченко и Ю.П. Эдель, И.Ф. Огарков, В.А. Сафронов, В.Т. Смольков, Солохин, В.К. Стешиц и др. ) и диссертаций (Баранникова, Г.К. Герсамия, И.Я. Купов, Б.И. Соколов, Р.Л. Шиманович, П.П. Щеголев и др.).

Учитывая актуальность вопроса, отделениями Всесоюзного научного общества судебных медиков были проведены широкие специальные конференции с участием заинтересованных учреждений в Ленинграде (1950), Саратове (1960), Москве и Челябинске (1961). Эти конференции явились первым этапом смотра проделанной работы. Они показали необходимость не только активизировать деятельность в данном направлении, но и многое унифицировать, выработать однородные критерии для изучения тех или иных явлений.

Изучение автомобильного травматизма, как правило, связано с анализом ряда моментов: удельного веса числа жертв автомобильной травмы в общем количестве вскрытий; смертности пострадавших на месте происшествия и в лечебных учреждениях; количества пострадавших по полу, возрасту; состояния опьянения и т. д. Однако единой схемы судебномедицинского учета факторов, связанных с автомобильными происшествиями, не существует. Каждый автор при изучении этого вопроса исходит из собственных соображений или возможностей. Нам хотелось бы предложить некоторые упрощенные схемы для характеристики автомобильного травматизма.

Для количественной характеристики смертных случаев от автомобильной травмы желательно приводить следующие показатели: 1) процентное отношение ко всем видам исследований трупов; 2) процентное отношение ко всем видам насильственной смерти; 3) процентное отношение ко всем видам смерти от механических повреждений.

Очень пестрой представляется картина в опубликованных данных при сравнении возрастных групп пострадавших. По сообщению Марченко и Эделя, чаще всего пострадавшими оказывались лица в возрасте 20—30 лет (22%) и дети до 8 лет (14%); по Казарновской, — дети до 15 лет (22, 3%); по Баранниковой, — лица в возрасте от 30 до 50 лет (42%) и дети (30%); по Гольдштейну и Кондакову, — лица юношеского и зрелого возраста и т. д. Ясно, что такие цифры не могут быть применены ни для сравнения, ни для обобщения.

Для однотипности суждения о возрастных группах было бы целесообразно в судебномедицинском аспекте принять следующие градации: 1) до 6 лет, 2) 7—13 лет, 3) 14—18 лет, 4) 19—40 лет, 5) 41—60 лет, 6) старше 61 года.

Эту схему мы предлагаем, исходя из следующих соображений. Поведение лиц из первой и шестой возрастных групп на проезжей части дороги имеет свои особенности. Если дошкольники обычно не в состоянии правильно реагировать на неожиданно появившийся перед ними транспорт, всегда теряются, то лица шестой группы из-за своего преклонного возраста и сопутствующих ему недугов не могут быстро освободить дорогу. Определенное значение имеет и младший школьный возраст (вторая группа). Показатель числа автомобильных травм в этом возрасте наглядно отражает состояние дисциплины и воспитания школьников. Целесообразно выделять детей до 13 лет раздельно по полу. Третья группа также имеет свои особенности, так как с 14 лет возникает ограниченная и к 18 годам наступает полная дееспособность. Четвертая и пятая группы в определенной мере характеризуют потерпевших водителей: если в четвертой группе они, как правило, или вообще впервые садятся за руль, или же имеют мало опыта, низшую категорию, менее дисциплинированы и т. п., то водители, относящиеся к пятой возрастной группе, как правило, имеют достаточный опыт вождения автомашин.

Одной из основных причин автомобильных происшествий является употребление алкоголя. Поэтому большое значение имеет не суммарная регистрация цифр обнаружения алкоголя у всех пострадавших, как это делают некоторые авторы (В.Т. Смольков и др.), а разграничение показателей для пешеходов, пассажиров и водителей, что и сделано в работе В.А. Сафронова. Очень желательно указывать процентное содержание обнаруженного алкоголя.

Подобные статистические данные необходимы каждому начальнику бюро судебномедицинской экспертизы, чтобы составить себе представление об автомобильном травматизме в крае, области, городе и т. д. Эти цифровые характеристики должны составляться ежегодно для того, чтобы, сопоставляя их, можно было бы отчетливо не только видеть результаты применяемых профилактических мер, но и разрабатывать профилактические мероприятия на будущее.

Ряд работ посвящен описанию характера автотранспортных травм и механизма их образования (Н.К. Козырева, О.И. Харитонов, В.Ф. Чарыков, В.Т. Смольков, С.Б. Гольдштейн и А.М. Кондаков, И.А. Концевич и С.П. Диковская, Е.Т. Бокова, И.С. Консон и др.). Если сравнить между собой материалы отдельных авторов, то выявляется необычайный разнобой в данных о количестве повреждений того или иного органа. Например, повреждение головы И.С. Консон находил в 37, 2% случаев, Н.К. Козырева — в 74, 4%; повреждения сердца О.И. Харитонов обнаружил в 6%, В.Т. Смольков — в 43, 8%; повреждения костей таза по данным О.И. Харитонова, были установлены в 5% случаев, по данным В.Ф. Чарыкова — в 77% и т. д. Такое разногласие в показателях не случайно, так как потерпевшие получали травму в разной обстановке (улица многолюдного города, магистральное шоссе, проезжая дорога), при неодинаковых условиях погоды, от разнообразных типов машин и т. д. и, что является самым главным, сами цифры представлены суммарно, без учета классификации механизма повреждений, как, например, наезд, переезд и т. д.

Одна из основных задач — детальное изучение механизма нанесения автомобильных повреждений и изучение самих повреждений.

Чтобы расширить свои знания специфических признаков повреждений тела, наносимых теми или иными частями автомобиля, нужно иметь соответствующую классификацию. Такие классификации предлагались как судебными медиками, так и криминалистами (Б.И. Соколов, П.П. Щеголев, М.Г. Богатырев, С.Я. Розенблит и др.). Для судебномедицинских целей наиболее пригодной была бы классификация, предложенная П.П. Щеголевым, но и она не охватывает всех категорий механизма повреждений. Поэтому, с нашей точки зрения, наиболее полной была бы следующая классификация.

1. Удар автомобилем.
2. Наезд на упавшего или лежащего человека.
3. Переезд через упавшего или лежащего человека колесом или колесами.
4. Прижатие автомобилем к какому-либо предмету, столбу, стене и т. д.
5. Волочение.
6. Комбинированные повреждения — удар, наезд, переезд и т. д.
7. Падение из легковой автомашины (на виражах).
8. Падение из кузова грузового автомобиля.
9. Повреждения, полученные внутри автомобиля.

При изучении повреждений с учетом механизма их образования необходимо точно описывать как характер, так и топографию повреждения, не оставляя без внимания даже самую незначительную ссадину, кровоподтек и т. п., поскольку в ряде случаев они помогают определить, какой деталью машины нанесена травма.

В связи со сказанным следует подчеркнуть, что судебномедицинский эксперт должен не только бывать на, местах происшествий, но и принимать участие в осмотре автомашины. Кроме того, он должен достаточно умело разбираться в типах автомашин, а также в их внешних конструктивных признаках, габаритах, весовых показателях и т. п. Это необходимо знать для правильного решения ряда вопросов, связанных с установлением механизма нанесения травмы.

При характеристике автомобильной травмы, а тем более при изучении повреждений костной системы всегда нужно принимать в расчет возраст пострадавшего. Сопротивляемость органов и тканей тела человека, особенно костной системы, к нагрузке в различные возрастные периоды, как известно, далеко не одинакова.

Граница сопротивляемости на излом реберного хряща ребенка соответствует давлению 50 кг на 1 см², взрослого — 85—110 кг, а старика — всего лишь около 40 кг. Однако многие авторы в своих работах не учитывают этого.

Так, например, Эдель и Кондратов ² задались целью разрешить спорный вопрос о возможности образования обнаруженных на трупе повреждений при переезде тела передним колесом автомашины «Москвич». Для этого были произведены эксперименты с 8 трупами различного возраста. В 6 опытах был осуществлен полный переезд. Несмотря на равные во всех случаях условия эксперимента, как указывают авторы, повреждения при полных переездах образовались различные как по количеству, так и по локализации. В 3 опытах были обнаружены полные переломы — от 7 до 16 ребер по 2—3 линиям, в остальных случаях результатом полного переезда оказались только незначительные надломы 1, 2 и 3 ребер.

Однако авторы не указывают возраст трупов, с которыми проводились эксперименты. По нашему мнению, именно возрастные особенности трупов и обусловили разнообразный характер повреждений.

Подтверждением этому служит, например, работа Попова, который, проанализировав повреждения у 150 лиц, погибших от автомобильных травм, пришел к выводу, что обширные повреждения легких и сердца при переездах не всегда сопровождаются множественными переломами ребер и сплющиванием грудной клетки. Последнее отсутствовало в тех случаях, когда возраст погибших составлял 20—25 лет.

Большое значение при экспертизе автомобильной травмы имеет исследование носильных вещей пострадавшего. Каждому судебномедицинскому эксперту должно быть известно, какое значение имеет выявление особенностей повреждений одежды и обуви, обнаружение на них следов смазочных масел, металла, отпечатков радиатора, протектора и т. д. Поэтому при вскрытии трупа тщательное судебномедицинское исследование носильных вещей должно являться совершенно обязательным; не выполнив этого условия, судебномедицинский эксперт не имеет права давать заключение.

При специальном просмотре актов судебномедицинских исследований трупов людей, пострадавших при автомобильных происшествиях, многие из них пришлось признать неудовлетворительными — отсутствует подробное описание повреждений, не указана их точная локализация, характер, свойства, размеры и т. д., не уделяется должного внимания одежде, иногда даже не указывается рост трупа и т. п. Между тем все эти данные необходимы для суждения о механизме происшествия, для установления типа и даже марки машины, нанесшей повреждения. В актах очень редко встречаются схемы повреждений, фотоснимки. На повышение качества актов необходимо обратить самое серьезное внимание начальников бюро. Нельзя забывать, что иногда лишь труп является единственным и решающим вещественным доказательством.

Причин автомобильных происшествий много. Основные из них — принятие алкоголя, превышение скорости езды, отрицательное моральное или физическое состояние водителя.

Несколько слов об алкоголе. Дерожи сообщает, что в Париже 57% водителей, по вине которых произошли несчастные случаи со смертельным исходом, находились в состоянии опьянения. Мани указывает, что 50% смертных случаев обычно происходит в результате принятия водителем алкоголя. Быков, анализируя происшествия, случившиеся по вине водителей, нашел, что последние в 40% случаев были в нетрезвом виде. Примерно такие же цифры приводит Сафронов.

Принято считать, что имеется прямая зависимость между количеством содержания алкоголя в крови и степенью нарушения психических и моторных функций. Различные авторы по-разному оценивают количественное содержание алкоголя.

Участники Международного конгресса по происшествиям на транспорте пришли к мнению, что 0, 15% алкоголя в крови можно считать причиной аварий. Но не надо забывать, что у разных лиц функциональная реакция на алкоголь далеко не одинакова, не говоря уже о лицах с различными, в частности сердечно-сосудистыми, заболеваниями. Даже при незначительной степени опьянения водитель не в состоянии уверенно управлять машиной, у него создается неправильное представление о скорости движения, величине расстояний и т. д. Поэтому мы считаем, что самая незначительная степень опьянения должна полностью исключить право вождения автомобиля ³.

Для установления алкогольного опьянения водителя необходимо сочетать клиническое обследование с исследованиями мочи и крови. Для организации последних потребуются значительные материальные средства, поэтому данный вопрос может решить только соответствующая междуведомственная комиссия. Мы считаем, что эта же комиссия должна решить вопрос о принудительном взятии крови на определение алкоголя.

Почти во всех работах, посвященных автомобильным травмам, большое внимание уделяется вине водителя. Нам кажется, что часто в авариях повинны не только водители, но и организаторы и руководители автомобильных хозяйств.

Нужно считать недостаточно правильной постановку дела с выдачей прав на вождение автомобиля. В равной мере следует обратить внимание на редкие переосвидетельствования состояния здоровья водителей. Человеческий организм подвержен всевозможным заболеваниям. Автомобиль проходит обязательный регулярный технический осмотр, а водитель медицинского осмотра не проходит. А между тем при врачебном осмотре среди водителей можно было бы выявить лиц страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями, гипертонической болезнью, диабетом, меньеровским синдромом, нервными и другими заболеваниями. У таких водителей каждую минуту можно ожидать или острого приступа, или припадка; благодаря этому большой опасности подвергаются не только они сами, но и другие лица.

Исходя из вышесказанного, необходимо организовать периодические медицинские переосвидетельствования водителей. Сроки их должны быть установлены прежде всего применительно к возрастным группам. Судебномедицинский эксперт при исследовании трупа водителя обязан всегда учитывать возможность наличия заболеваний, которые могли способствовать дорожному происшествию. При этом необходимо собирать анамнестические сведения о прижизненных заболеваниях, включая те, которые отражены в истории болезни или амбулаторной карте.

Мы считаем необходимым обратить внимание на взаимосвязь вопросов езды с физиологическим состоянием человека. По данным Бирреля, приблизительно 64% автомашин, попавших в аварии, шли со скоростью 60 миль (96 км) в час. При такой скорости езды от шофера требуется хорошее здоровье, большое внимание и минимальное время реакции на окружающее. Г.К. Бутовский указывает, что для полной остановки автомобиля, движущегося со скоростью 100 км в час, при всех благоприятных условиях требует 5 секунд, причем за это время автомобиль пройдет 75 м. На мокрой дороге и при изношенности протектора шин это расстояние увеличивается до 200 м. К тому же известно, что при большой скорости и резкой остановке развивается большая кинетическая энергия и перегрузка организма. Так, в силу инерции при резком торможении автомобиля, движущегося со скоростью 80 км в час, вес сердца водителя «возрастает» с 0, 3 до 5 кг, вес крови — с 5 до 85 кг, вес мозга — с 1, 5 до 25 кг.

Арно считает, что у человека, находящегося в машине, движущейся со скоростью 60 км в час и резко остановившейся, вес внутренних органов за 0, 1 секунды увеличивается примерно в 17 раз. А ведь эта скорость нередко значительно превышается. Внезапные остановки могут вызвать различные нарушения в организме здорового, а тем более больного человека; в частности, вследствие резкого повышения кровяного давления могут произойти разрывы мозговых сосудов или патологически измененных органов и другие повреждения.

Мы остановились лишь на некоторых судебномедицинских вопросах, связанных с автомобильными происшествиями и их профилактикой. Большое значение имеет изучение утомляемости водителя в различных условиях работы, установление состояния его физического и умственного развития, образования, быстроты реакции, сообразительности, морального состояния и т. д.

Надо надеяться, что в дальнейшем затронутая нами проблема привлечет внимание многих исследователей из среды судебных медиков, которые внесут свой вклад в дело успешного расследования и предупреждения автомобильных происшествий.

¹ Международная конференция по происшествиям на транспорте. Канада. 4—5/V 1955 г.

² Материалы X Ленинградской конференции судебных медиков и криминалистов, 1958, стр. 30.

³ Судебномедицинская экспертиза, 1961, № 1, стр. 3—7.