Современное состояние судебномедицинского исследования менструальной крови в пятнах

Наряду с определением наличия, видовой и групповой принадлежности крови в пятне перед экспертом нередко ставится вопрос о региональном происхождении крови. Экспертная практика показывает, что чаще всего требуется установление менструальной крови в пятнах. Для разрешения этого вопроса так же, как и для диагностики носового, легочного, желудочного и других кровотечений, судебные медики до настоящего времени пользуются обнаружением в пятнах крови примеси различных морфологических элементов.

Отличие менструальной крови от «нормальной» (артериальной, венозной или артерио-венозной) издавна предполагалось тоже только в ее морфологическом составе. Это относится к периоду узколокалистического понимания менструальной функции как результата деятельности одного органа — матки. Исследователи [Бальтазар, Деробер, Гауссер, Гайст (Balchazard, Derobert, Hausser, Geist) и др. ] стремились найти в пятнах менструальной крови и непосредственно в ней клетки эндометрия. Это, безусловно, доказывает менструальное происхождение крови, но такого рода клетки удается выявить в пятнах крайне редко.

Последующие рекомендации заключались в обнаружении и выяснении диагностической ценности нахождения в пятне крови эпителия влагалища. Однако было установлено, что наличие этих клеток в пятне не является специфичным для менструальной крови, так как они могут содержаться во влагалищных выделениях, при влагалищных кровотечениях и т. п. Морфологически же эпителий влагалища почти не отличается от эпителия кожи, мочеиспускательного канала и любого иного плоского эпителия. Характерным считалось присутствие гликогена в клетках влагалищного эпителия, но это опять-таки не привело к экспертному решению вопроса [В.К. Данельянц-Кочарова, Вигеманн, Диренфурт, Меркель (Wiegeman, Dyrenfuhrt. Merckel) и др.].

По данным Смиса (Smis), менструальной крови присуще большое количество бактерий — многочисленных кокков и бацилл, но их можно наблюдать постоянно при исследовании загнивших пятен крови или при ряде заболеваний.

А.В. Хохлов обнаружил уменьшенное количество эритроцитов в менструальной крови, Цондек (Zondek) и Штикель (Stickel) — увеличение числа лимфоцитов и уменьшение количества нейтрофилов.

Ряд авторов [Цондек, Рихтер, Цимке (Richter, Ziemke) и др.] отмечал, что в менструальной крови отсутствуют нити фибрина. В судебномедицинской же практике и в пятнах «нормальной» крови, пропитывающей слои матерчатой ткани, также не обнаруживают нитей фибрина.

Меркель, Гайст и другие судебные медики пытались использовать для диагностики менструальной крови в пятне сочетание различных вышеперечисленных признаков. Однако, поскольку различные морфологические элементы изменяются при высыхании крови и последующей обработке для исследования, практических результатов этот путь не дал.

Одним из последних цитологических исследований менструальной крови является работа Ванева (Vaneva). Автор описывает особые клетки, найденные им в менструальной крови и названные меноцитами. Данные эти нуждаются в дальнейшей проверке и исследовании с целью нахождения меноцитов в пятнах крови.

Судебномедицинские методы доказательства наличия менструальной крови в пятнах в дальнейшем предлагались и совершенствовались в соответствии с развитием физиологии, гинекологии и биохимии.

Многочисленные исследования посвящены токсичности менструальной крови. Еще в древности отмечали ее ядовитые свойства (Гиппократ, Авиценна). В 1920 г. Шик (Schick) объяснял это наличием в менструальной крови особого вещества — «менотоксина». Другие авторы объясняют токсичность большим количеством мышьяка или холина, имеющимися в менструальной крови [Б.Я. Сигал, М. Франк, Клаус, Махт, О. Смит, С. Смит (М. Frank, Klaus, Macht, О. Smith, S. Smith) и др.]. Отрицательный результат при определении токсичности менструальной крови получен П.В. Серебрянниковым и Винером (Wiener), пытавшимися применить этот метод для диагностики менструальной крови в судебномедицинской практике.

Отличительную особенность менструальной крови искали в ее слабой свертываемости. Об этом писали А.В. Хохлов, Н.С. Звоницкий, Цондек, Штикель и др. Мнения о причине ее жидкого состояния были самыми различными. Например, Бурдах (Burdach) объяснял это большим количеством углекислоты, содержащейся в менструальной крови, и построил теорию менструации, основанную на удалении из тканей излишков углекислоты. Горвиц (Horwitz) придавал решающее значение влагалищному секрету, считая, что он растворяет свертки менструальной крови.

В конце XIX века С.С. Жихарев и Д.О. Отт установили, что менструальный цикл не является местным процессом, а находится в зависимости от деятельности желез внутренней секреции, в частности яичников. Последующим этапом в понимании менструальной функции было признание в участии ее трех органов — гипофиза, яичников и матки.

К этому периоду относятся работы Франкля (Frankl), Хальбана (Halban) и Ашнера (Aschner), объясняющих жидкое состояние менструальной крови наличием в ней триптического фермента. Динст (Dienst) обнаружил в ней большое количество антитромбина, а Шиккеле (Schickele) доказал, что антитромбин сецернируется из яичников и в предменструальной фазе накапливается в эндометрии.

Зак (Sack), Гулардино (Gulardino), Р. Франк (R. Frank) установили наличие различных гормонов в менструальной крови, однако вследствие их нестойкости в пятне этот факт не нашел применения в судебномедицинской практике.

Берг, Гуллифорд (Berg, Gulliford) в целях судебномедицинской идентификации менструальной крови в пятне предложили определять ее фибринолитическую активность различными методами и получили положительные результаты, нуждающиеся в дальнейшем уточнении.

Камийо (Kamijo) с той же целью определял наличие денатурированного белка, считая, что наличие его характерно для менструальной крови в пятне.

Во всех учебниках и руководствах по судебной медицине, среди авторов которых можно назвать Н.С. Бокариуса (1910), Н.В. Попова (1938), Родса, Гордона и Турнера (Rhodes, Gordon, Turner, 1945), Симонена (Simonin, 1947), Вальхера (Walcher, 1950), Детлинга, Шенберга и Шварца (Dettling, Schonberg, Schwarz, 1951), М.И. Райского (1953), М.И. Авдеева (1959), В.М. Смольянинова, К.И. Татиева и В.Ф. Червакова (1961), указывается, что единственным доказательным признаком менструального происхождения крови в пятне являются клетки эндометрия. Но, как мы уже говорили выше, найти их можно только в единичных случаях. «В подавляющем же большинстве дел судебномедицинские эксперты лишены возможности дать какой-либо удовлетворительный ответ судебно-следственным органам» (М.А. Бронникова).

Чтобы оценить критически возможности судебномедицинского исследования менструальной крови в пятне, необходимо быть знакомым с современными взглядами на физиологию менструальной функции и биохимический состав менструальной крови.

Менструальный цикл — это ритмические изменения в организме женщины. «Менструация является не только функцией матки и ее слизистой оболочки, не только следствием влияния половых гормонов на функциональную деятельность половых органов, но и сложным процессом, в котором участвуют центральная и периферическая нервная система, многие эндокринные железы» (Е.И. Кватер). В свете этого положения становятся понятными физические и биохимические свойства менструальной крови, столь отличающие ее от «нормальной».

Биохимический состав и свойства менструальной крови, по современным данным (В.С. Асатиани, Bussing, Beller, Graff, А.И. Помаскина, H. Ф. Толкачевская и др. ), являются следующими.

Физические свойства. Менструальная кровь имеет бурую окраску вследствие происходящего в ней гемолиза. Характерный запах придают ей многочисленные бактерии, в том числе и гнилостные. Ее pH составляет 7,0, содержание воды 88% (в венозной крови 80%), вязкость — 2,4 (венозной крови 1,8).

Органические свойства. В менструальной крови содержится значительно больше, чем в «нормальной», аминокислот, гликогена, остаточного азота, молочной кислоты и меньше белка, мочевины, жирных кислот, холестерина, гемоглобина (табл. 1).

Наибольшая разница в содержании ферментов и гормонов заключается в наличии в менструальной крови фибринолизина (плазмина) (в «нормальной» крови он отсутствует), увеличенном количестве эстрогенов (в ментруальной крови 80 γ%, в «нормальной» — 25 γ%), дегидрогеназы, 17-кетостероидов, амилазы и в меньшем количестве — липазы.

Таблица 1

Содержание органических веществ в крови

При изучении свертывающей системы менструальной крови установлено почти полное отсутствие фибриногена, снижение активности II, V, VII, VIII факторов.

Неорганические вещества. Значительно отличается менструальная кровь от нормальной» и по содержанию макро- и микроэлементов (табл. 2).

Таблица 2

Содержание макро- и микроэлементов в крови

Как видно из табл. 2, в менструальной крови (по сравнению с «нормальной») значительно больше мышьяка, фосфора, натрия, кальция, хлора, а меньше магния, родона, йода.

Суммируя все вышеизложенное, можно сказать, что по своим физическим свойствам, содержанию органических и неорганических веществ менструальная кровь значительно отличается от периферической, «нормальной».

Все эти данные, как уже было сказано, приведены для характеристики менструальной крови без примеси цервикального и влагалищного секретов. В судебномедицинской практике необходимо знание всех составных частей менструальной крови, так как в пятне имеются и примеси указанных компонентов.

Эпителий шейки матки (цервикального канала) выделяет густую вязкую слизь. На протяжении менструального цикла он подвержен также циклическому изменению, что отражается и на продуцировании слизи. Ее больше всего выделяется в середине менструального цикла и почти нет во время самой менструации. Примешиваясь к влагалищному содержимому, слизь вместе с транссудатом слизистой оболочки влагалища и растворенными эпителиальными клетками образует влагалищный «секрет», для которого характерно следующее содержание органических и неорганических веществ (А.В. Хохлов, Г.Л. Дозорцева, Л.Г. Шалыт, Л.Е. Гуртовая и др.): сахар — 1,5—4 мг%, молочная кислота — 0,4—0,8 мг%, белок — 0,77—9,5%, амилаза — содержание повышено в межменструальном периоде, калий — 16—19 мг%, кальций — 10—12 мг%, фосфорная кислота — 0,2—1,5 мг%.

Таким образом, примешиваясь к менструальной крови, влагалищное содержимое еще больше изменяет ее биохимический состав. В менструальной крови в пятне повышается содержание калия, кальция, фосфора, что увеличивает разницу между ею и «нормальной» кровью.

Изложив доступные нам литературные данные относительно состава и свойств менструальной крови, мы приходим к заключению, что в настоящее время вопрос о судебномедицинском исследовании ее в пятне нуждается в пересмотре. Существующие методы установления менструального происхождения крови в пятнах только по морфологическим признакам не соответствуют современным знаниям о ее составе и свойствах. Необходимо применение специальных методик (физических, биохимических и др. ) для выявления особенностей менструальной крови при исследовании ее в пятне.

Выводы

1. Судебномедицинское определение менструальной крови в пятне, основанное в настоящее время на цитологической картине, не может удовлетворить требованиям судебно-следственных органов в экспертном решении вопроса происхождения пятна крови.
2. Современные данные о биохимическом составе менструальной крови открывают новые возможности при судебномедицинском исследовании ее в пятнах.