Случай множественных аневризм сосудов основания мозга

Аневризмы сосудов основания мозга составляют около 1,4% всех судебномедицинских вскрытий (Ю.П. Лихачев), являясь, по мнению некоторых авторов З.Л. Лурье, А.Л. Бернштейн), самой частой причиной субарахноидальных кровоизлияний. Между тем секционная диагностика таких аневризм, осложненных субарахноидальным кровоизлиянием, не всегда легка (З.Л. Лурье). Нередко вскрывшиеся аневризмы остаются незамеченными среди свертков крови, и такие случаи ошибочно относят в группу так называемых спонтанных субарахноидальных кровоизлияний.

Из сказанного видно значение аневризм сосудов мозга в судебномедицинской практике.

Ниже приводится случай врожденных аневризм сосудов основания мозга с разрывом одной из них и внутричерепным кровоизлиянием.

Гр-ка Т., 23 лет, доставлена в больницу 28/XI 1961 г. в бессознательном состоянии. В 1953 г. госпитализировалась по поводу «менингита», с тех пор страдала головными болями. За 4 дня до смерти головная боль резко усилилась. В последний день жизни появились рвота, сонливость, судороги конечностей, наступила потеря сознания. При поступлении — выраженная неврологическая симптоматика. Смерть наступила через 4 часа при явлениях поражения ствола мозга.

Предположительный диагноз: геморрагический менинго-энцефалит или эпидуральная гематома. В связи с тем что родственники больной заподозрили отравление лекарством, примененным зубным врачом накануне развития тяжелого состояния больной, труп направлен на судебномедицинское вскрытие.

Рис. 1. Гигантская аневризма в области дна III желудочка и аневризма меньших размеров у переднего края варолиева моста, геморрагическая имбибиция мягких оболочек основания мозга вблизи вскрывшейся аневризмы.

При вскрытии обнаружено: твердая оболочка мозга напряжена, мягкие оболочки выпуклой поверхности мозга полнокровны, извилины сглажены; на основании мозга в области ствола и мозжечка (рис. 1) мягкие оболочки имбибированы кровью, в области дна III желудочка расположено сращенное с турецким седлом неправильно шаровидной формы образование диаметром 3,5 см, фиксированное мягкими оболочками к внутренней поверхности левой височной доли мозга. На разрезе это образование представлено одиночной крупной полостью, выполненной суховатыми слоистыми сероватыми массами, с трудом отделяющимися от плотной серо-белой стенки, В пространстве между ножками мозга, у переднего края варолиева моста, среди свертков крови обнаружена еще одна полость диаметром около 2 см, со спавшимися стенками, внутренняя поверхность которых напоминает интиму сосуда, сообщающаяся через небольшое отверстие с левой задней мозговой артерией. На нижней поверхности этого образования обнаружен щелевидный разрыв длиной около 0,5 см. По ходу левой задней мозговой артерии наблюдается мешковидное расширение диаметром около 0,4 см. Миндалины мозжечка увеличены, отчетливо контурированы.

Рис. 2. Стенка меньшей аневризмы. Участок отсутствия среднего слоя и компенсаторного утолщения эластических волокон интимы; свежее кровоизлияние в окружающей ткани.
Окраска резорцин-фуксином по Вейгерту. Ок. 7, об. 10.

При микроскопическом исследовании установлено, что стенка большой полости представлена гиалинизированной соединительной тканью, внутренние отделы ее инфильтрированы круглыми клетками, полость выполнена частично организовавшимся тромбом. Стенки двух других полостей имели строение резко деформированной артерии мышечного типа с беспорядочным расположением мышечных клеток, слабым развитием эластических волокон и большим количеством коллагеновых. В меньшей полости определялись дефекты среднего слоя, стенка аневризмы в этих участках была, представлена лишь утолщенными эластическими волокнами интимы (рис. 2). Местами в стенках полостей наблюдались небольшие инфильтраты из одноядерных клеток. Края разрыва стенки состоят из коллагеновых волокон с небольшой примесью аргирофильных и эластических и соединены свежим тромбом. При исследовании передних, средних и задних мозговых артерий выявлены гипоплазия среднего слоя (истончение его и почти полное отсутствие эластических волокон), а также резкое утолщение и извилистость внутренней эластической мембраны, по-видимому, в связи с неполноценностью среднего слоя (рис. 3). Внутриорганные ветви мозговых сосудов не изменены. В веществе мозга определены неравномерное кровенаполнение, отек и дистрофические изменения ганглиозных клеток. В ткани варолиева моста под оболочками изредка обнаруживались узкие околососудистые муфты из круглых клеток и небольшая пролиферация глии. В области варолиева моста мягкие оболочки слегка утолщены вследствие разрастания волокнистой соединительной ткани и очаговой одноядерной инфильтрации.

Нам не удалось установить связи крупной аневризмы с сосудами виллизиева круга или сонной артерией, поэтому не исключена возможность развития ее из сосудов оболочек мозга. Средняя аневризма располагалась у места деления основной артерии и развилась, по-видимому, из ее дистального отдела или начального отдела левой задней мозговой артерии (решение этого вопроса затруднялось из-за повреждения основной артерии при выделении мозга).

Макро- и микроскопическое исследование органов трупа исключило сифилис, ревматизм, подострый сепсис, узелковый артериит и атеросклероз как этиологические факторы аневризм. Наличие дефектов среднего слоя в стенках аневризм и гипоплазия среднего слоя в артериях виллизиева круга свидетельствуют о пороке развития стенок сосудов. Хроническое воспаление в стенках аневризм, оболочках и веществе мозга вблизи них в соответствии с данными литературы (З.Л. Лурье, А.И. Абрикосов) можно расценивать как реактивный процесс.

Рис. 3. Передняя мозговая артерия. Гипоплазия среднего слоя, резкое утолщение и увеличение извилистости внутренней эластической мембраны.
Окраска резорцин-фуксином по Вейгерту. Ок. 7, об. 40.

При вскрытии была обнаружена большая аневризма. Невозможность объяснить кровотечение наличием лишь этой аневризмы ввиду целости ее стенок и обтурации просвета тромбом побудила нас продолжить исследование. При изучении фиксированного препарата мозга после удаления свертков крови удалось обнаружить аневризму средней величины, а в процессе препарирования сосудов основания мозга — также и меньшую. Мы сообщаем эти обстоятельства с целью подчеркнуть справедливость мнения об известной трудности обнаружения аневризм основания мозга при вскрытии и о целесообразности в каждом случае субарахноидального кровоизлияния препарировать сосуды основания мозга для обнаружения или исключения аневризм. Следуя этому правилу, мы обнаружили небольшую аневризму задней мозговой артерии в первом же случае «спонтанного» субарахноидального кровоизлияния, последовавшем за описываемым.