Судебно-медицинская экспертиза смертельных отравлений клозапином

ВЫВОДЫ

1. Установлены частота, динамика, лабораторно-морфологические особенности и трудности дифференциальной диагностики острых смертельных отравлениях клозапином по материалам ГБУЗ города Москвы «Бюро судебно-медицинской экспертизы Департамента здравоохранения города Москвы» за период с 2005 г. по 2013 г.
2. Разработан многофакторный комплекс признаков, позволяющий диагностировать острое отравление клозапином и дифференцировать смертельное отравление от фоновой интоксикации (опьянения). На основе анализа эпидемиологических данных, обстоятельств наступления смерти, данных визуального и микроскопического исследований с учётом результата биохимического и судебнохимического исследования тканей и органов погибших создан алгоритм судебномедицинского исследования в этих случаях.
3. Безусловным доказательством возможного острого смертельного отравления клозапином является количественное его определение в крови, а случаи количественного определения только в моче или во внутренних органах следует рассматривать лишь как факт, подтверждающий его употребление.
4. Анализ макро– и микроскопической картины отравлений клозапином в сопоставлении с токсикологическими, биохимическими и клиническими данными, а также данными специальной литературы, позволил выделить интервалы концентраций, определяющих исход отравлений и имеющих значение для постановки диагноза острого смертельного отравления клозапином: пороговая концентрация ≈ не более 0,18 мкг/мл; критическая концентрация ≈ 0,19–1,99 мкг/мл; смертельная средняя концентрация ≈ 1,1 мкг/мл; смертельная концентрация ≈ не менее 2,0 мкг/мл.
5. При изучении клинико-морфологической и лабораторной картины изменений, образующихся в результате острых отравлений при смертельных концентрациях клозапина в крови (не менее 2,0 мкг/мл) установлено его выраженное преимущественное кардиотоксическое действие и определены морфологические, лабораторные и клинические диагностические признаки, которые позволяют проводить дифференциальную диагностику смертельных отравлений клозапином в разных судебно-медицинских диагностических ситуациях, сопровождающихся обнаружением клозапина в биологических средах трупа.
6. Разработаны практические рекомендации по судебно-медицинской диагностике острых смертельных отравлений клозапином: диагностика должна основываться на всём комплексе полученных судебно-медицинским экспертом признаков — неспецифических (эпидемиологические, первичные следственные, обстоятельства и условия наступления смерти, визуальные признаки, макро– и микроскопическая картина внутренних органов, биохимические показатели) и специфических (результаты судебно-химического исследования).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

На основании полученных при проведении настоящей научной работы данных можно предложить следующие критерии судебно-медицинской диагностики острых смертельных отравлений клозапином.

1. Комплексный дифференцированный подход к судебно-медицинской диагностике смертельных отравлений клозапином даёт возможность наиболее полного системного анализа этого вида насильственной смерти, что является основанием для его широкого практического применения в целях повышения достоверности и обоснованности такого вида экспертиз и исследований.
2. Судебно-медицинская экспертиза смертельных отравлений клозапином должна базироваться на совокупной оценке клинических, лабораторных и морфологических признаков с учётом результатов количественного определения клозапина в крови, а также всех имеющих значение обстоятельств дела. Только при таком подходе ответ на поставленный вопрос о смертельном отравлении может быть утвердительным.
3. Анализ токсикологических данных в сопоставлении с лабораторными, морфологическими и клиническими признаками, с данными литературы позволил сформулировать принципиально важные положения, имеющие существенное дополнительное значение для посмертной дифференциальной диагностики различных вариантов интоксикаций клозапином, а именно: во всём диапазоне обнаруживаемых концентраций клозапина в крови, встречающихся в практике, исход употребления может быть различным, включая и летальный; при концентрациях клозапина в крови на уровне пороговых значений (не более 0,18 мкг/мл) версия об остром отравлении как первоначальной причине смерти (основном заболевании) должна быть отвергнута; при концентрациях клозапина в крови на уровне критических значений (0,19–1,99 мкг/мл) риск наступления смерти от острого отравления весьма вероятен; отправной точкой в этих случаях может служить смертельная средняя концентрация (1,1 мкг/мл), когда при прочих равных условиях вероятность смертельного исхода выше у лиц обоего пола старше 50 лет и у лиц женского пола; при смертельных концентрациях клозапина в крови (не менее 2,0 мкг/мл) именно острое отравление должно считаться первоначальной причиной смерти, то есть основным заболеванием, независимо от других факторов и условий.
4. При обнаружении смертельных концентраций клозапина в крови (не менее 2,0 мкг/мл) в большинстве случаев смерть наступает от специфического токсического действия клозапина на кардиомиоциты (кардиотоксическое действие), что подтверждается результатами биохимического исследования (резкое увеличение показателей миоглобина в крови и появление сердечного тропонина I), а также острыми нарушениями в миокарде, выявляемыми при гистологическом исследовании.
5. Хроническая патология внутренних органов, обусловленная алкоголизацией или наркоманией, в статистически достоверном большинстве случаев является фоном, на котором развивается острое смертельное отравление клозапином.

ОСНОВНЫЕ ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Шигеев, С. В. Отравления клозапином: теоретические аспекты и судебномедицинская оценка / С. В. Шигеев, Н. А. Иванова, С. В. Иванов // Судебномедицинская экспертиза. – 2013. – №6. – С. 41–46 (из перечня ВАК) (0,6 п. л.).
2. Шигеев, С. В. Обнаружение клозапина в тканях эксгумированного трупа / С. В. Шигеев, Н. А. Иванова, С. В. Иванов // Судебно-медицинская экспертиза. – 2014. – №3. – С. 39–41 (из перечня ВАК) (0,4 п. л.).
3. Иванова, Н. А. Значение судебно-биохимических исследований при отравлениях клозапином / Н. А. Иванова, Е. П. Столярова, О. Г. Асташкина, С. В. Шигеев // Лаборатория (материалы XIX Всероссийской научно-практической конференции «Консолидация науки и практики в лабораторной медицине», Москва, 25– 27 марта 2014 г.). – 2014. – №2. – С. 27 (0,1 п. л.).
4. Иванова, Н. А. Эпидемиология криминальных отравлений клозапином / Н. А. Иванова, С. В. Иванов, С. В. Шигеев // Задачи и пути совершенствования судебно-медицинской науки и экспертной практики в современных условиях: Труды VII Всероссийского съезда судебных медиков, 21–24 октября 2013 г., Москва : в 2 т. / под общ. ред. д.м.н. А.В. Ковалева. – М.: Издательство «Голден-Би», 2013. – Т. 2. – С. 129–130 (0,3 п. л.).
5. Иванова, Н. А. Способ определения дозы отравляющего вещества по известной концентрации в крови трупа (на примере клозапина) / Н. А. Иванова, С. В. Шигеев // Задачи и пути совершенствования судебно-медицинской науки и экспертной практики в современных условиях: Труды VII Всероссийского съезда судебных медиков, 21-24 октября 2013 г., Москва : в 2 т. / под общ. ред. д.м.н. А.В. Ковалева. – М.: Издательство «Голден-Би», 2013. – Т. 2. – С.131–132 (0,3 п. л.).
6. Иванова, Н. А. Судебно-медицинская эпидемиология немедицинского использования клозапина и декстрометорфана / Н. А. Иванова, С. В. Шигеев, С. В. Иванов // Альманах судебной медицины. – 2012. – №16 (17). – С. 15–21 (0,8 п. л.).
7. Иванова, Н. А. Интерпретация судебно-химических исследований: посмертное перераспределение токсикантов / Н. А. Иванова, С. В. Шигеев // Актуальные проблемы судебной медицины и медицинского права: Материалы межрегиональной научно-практической конференции с международным участием, 24-25 апреля 2013 года, г. Суздаль / под ред. П. О. Ромодановского. – М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», 2013. – С. 123–127 (0,3 п. л.).
8. Шигеев, С. В. Криминальные отравления клозапином в судебномедицинской практике / С. В. Шигеев, Н. А. Иванова // Актуальные проблемы судебной медицины и медицинского права: Материалы межрегиональной научнопрактической конференции с международным участием, 24–25 апреля 2013 года, г. Суздаль / под ред. П. О. Ромодановского. ― М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», 2013. – С. 357–361 (0,3 п. л.).
9. Кирюхина, Н. А. Острая интоксикация клозапином — актуальная судебномедицинская проблема / Н. А. Кирюхина, С. В. Шигеев // Судебная медицина и медицинское право: актуальные вопросы : Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвящённой памяти Заслуженного деятеля науки РФ, профессора Г. А. Пашиняна. – М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», 2011. – С. 148–153 (0,4 п. л.).
10. Кирюхина, Н. А. Судебно-медицинское значение посмертного перераспределения токсических веществ / Н. А. Кирюхина, Ю. М. Жук, С. В. Шигеев // Морфология критических и терминальных состояний : Материалы научно-практической конференции с международным участием, посвящённой 85– летию со дня рождения заслуженного деятеля науки РФ проф. В. И. Алисиевича. – М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», 2011. – С. 79–86 (0,4 п. л.).