Некоторые методы экспертизы живорожденности

В лаборатории общей патологической анатомии Института морфологии человека под руководством И.К. Есиповой в последние годы изучали постнатальную перестройку малого круга кровообращения (О.Я. Кауфман). Использованию полученных данных в судебно-медицинской практике для экспертизы живорожденности посвящено настоящее сообщение.

Физиологическая основа постнатальной перестройки малого круга кровообращения следующая. Во внутриутробном периоде мышечные ветви легочной артерии имеют узкий просвет и толстую стенку (Civin и Edwards; М.Д. Шмерлинг), поэтому малый круг кровообращения обладает высоким сопротивлением для кровотока, и 75% крови, участвующей в кровообращении у плода, минует легкие (Dawes с соавторами). Давление в легочной артерии плода выше, чем у взрослого, и относительно выше, чем в аорте, в среднем на 10—15 мм в период систолы (Ardran с соавторами). Таким образом, правый желудочек у плодов выполняет относительно большую работу, чем левый. После начала внеутробного дыхания сосудистые ветви малого круга расширяются, сопротивление его для кровотока падает (Dawes с соавторами), давление в легочном стволе понижается, а в грудной аорте повышается, в результате чего увеличивается нагрузка на левый желудочек. Все это сопровождается запустеванием и перестройкой пупочных сосудов и баталлова протока.

При изучении постнатальной перестройки сосудов мы использовали посмертную рентгеновазографию малого круга кровообращения в сочетании с микрометрией артерий уровня респираторных бронхиол, весовые соотношения отделов сердца и состояния пупочных сосудов и боталлова протока.

Для рентгенографии употребляли контрастную смесь, приготовленную по методу Арутюнова. Ее вводили в расплавленном состоянии в одну из легочных артерий (другое легкое оставляли для контроля) под давлением 30 мм, являющимся физиологическим для плодов человека. Параллельно кусочки из другого легкого фиксировали в формалине, проводили через спирты и заливали в парафин. Срезы окрашивали фукселином и пикрофуксином. Окулярной линейкой в артериях на уровне респираторных бронхиол 2—3-го порядка и альвеолярных ходов измеряли просвет, толщину медии и диаметр артерии в пределах наружной границы медии. Цифровые данные обрабатывали статистически.

У мертворожденных и новорожденных в первые часы после начала внеутробного дыхания на рентгенограммах хорошо видны долевые, сегментарные, субсегментарные и междольковые ветви малого круга кровообращения. Мелкие внутридольковые артерии не заполняются контрастной массой (рис. 1).

К концу 2-х суток жизни густота мелких внутридольковых разветвлений легочной артерии значительно возрастает, а к 5—7-му дню жизни она максимально выражена (рис. 2).

Вторичный ателектаз не вызывает полного спадения ветвей легочной артерии и поэтому не влияет на экспертизу живорожденности. Иллюстрацией может быть случай смерти ребенка, родившегося весом 2500 г. На 2-е сутки появилась рвота. Диагностирована атрезия двенадцатиперстной кишки, произведена дуоденоеюностомия. Ребенок скончался на 6-е сутки. На вскрытии обнаружены макроскопически спавшиеся, мясистые, цианотично-красные, уплотненные легкие, под плеврой в ацинусах воздуха не видно, кусочки легких тонут в воде (на прижизненных рентгенограммах легкие были удовлетворительно расправлены). Можно было думать о вторичном ателектазе. На посмертных рентгеновазограммах внутридольковые артерии образовали чрезвычайно густую сеть, местами сливающуюся в сплошное поле. Данные рентгенографии согласовывались с результатами микроскопии и микрометрии. Такого расширения просвета мелких артерий не бывает без расправления респираторных отделов легких. Таким образом, рентгеновазография позволила сделать вывод о вторичном ателектазе.

В случае отсутствия анамнестических данных на основании такой рентгенограммы можно сделать вывод о живорожденности.

Микрометрия артерий уровня респираторных бронхиол служит косвенным контролем к рентгеновазограммам. У мертворожденных просвет этих артерий равен 10,2±0,54 мк, ко 2-му дню жизни — в среднем 18—20 мк, а к 5—7-му дню — 27 мк.

Известно, что у плодов вес правого желудочка несколько больше левого, а после начала внеутробной жизни эти соотношения меняются. Физиологический смысл этой перестройки в свете указанных выше изменений нагрузки ясен. Наши данные показали следующее. У доношенных мертворожденных при раздельном взвешивании сердца (метод рассечения сердца на составные части) свободная часть правого желудочка весит 5,2±0,49 г, свободная часть левого желудочка — 4,3±0,44 г, перегородка — 4,1±0,38 г, отношение веса правого желудочка к левому составляет в среднем 1,2 (0,99—1,47), в то время как у взрослых в норме оно равно 0,4—0,6. Таким образом, в этот период правый желудочек абсолютно больше, чем левый, и относительно больше правого желудочка у взрослых. После 5-го дня внеутробной жизни соотношения изменяются и отношение веса правого желудочка к левому (желудочковый индекс) равно 0,9—0,8. Следует также отметить, что к рождению ребенка нет разницы между периметром трехстворчатого и двустворчатого клапанов, что, по-видимому, связано с недостаточным притоком крови в полость правого желудочка во внутриутробном периоде. К 5—15-му дню жизни между ними начинает выявляться отчетливая разница, к этому же времени резко сужается боталлов проток: от 1—1,3 мм до 0, 3 мм.

В связи с прекращением кровотока через пупочные сосуды, а позднее и через боталлов проток изменяется напряжение и внутристеночное давление. Особенно выражены изменения во внутреннем субэндотелиальном слое. Здесь происходят переориентация гладких мышц и волокон с радиальным расположением их, набухание межуточного вещества с образованием «озер», мелкозернистый распад аргирофильных волокон, образование щелей, выполненных эритроцитами. Однако более ценным признаком являются начало организации свертков крови в пупочных сосудах и пролиферация клеток в субэндотелиальном слое боталлова протока. Эти процессы начинаются довольно рано и служат важным доказательством живорожденности.

Все указанные исследования можно проводить после обычной плавательной пробы с сердечно-легочным комплексом. Так как в обоих легких постнатальные сосудистые перестройки идут синхронно, то можно исследовать рентгеновазографически одно легкое, а другое оставлять для контроля или гистологического исследования, хотя и после рентгеновазографии легкое может быть использовано для гистологического исследования с различными окрасками.

К статье О.Я. Кауфмана и А.И. Тюкова

Рис. 1. Рентгеновазограмма доношенного мертворожденного.

Рис. 2. Посмертная рентгеновазограмма новорожденного, жившего 5 суток.

Поступила в редакцию 5/V 1966 г.