Патоморфологическая диагностика эмболии околоплодными водами

Одной из причин внезапной смерти в родах или вскоре после них является эмболия околоплодными водами. Подробный обзор литературы по этому вопросу представлен в работах Н.С. Бакшеева и А.А. Лакатоша. Однако эмболия околоплодными водами диагностируется сравнительно редко, отчасти в связи с недостаточным знанием этого вопроса прозекторами и судебно-медицинскими экспертами.

Механизм амниотической эмболии следующий. Вслед за разрывом плодных оболочек воды проникают между ними и стенкой матки к месту прикрепления плаценты и далее через межворсинчатые пространства поступают в вены матки и материнский кровоток. Этому должна способствовать преждевременная, еле заметная отслойка плаценты, которую на вскрытии не всегда удается обнаружить. Эмболия может возникать при разрыве матки, кесаревом сечении и повреждениях вен шейки матки.

Клинические проявления отличаются внезапным началом, бурным и нередко молниеносным течением.

Выделяют 5 клинических форм эмболии околоплодными водами: 1) внезапную смерть, наступающую через 3—5—10 мин. после появления первых признаков эмболии; 2) коллапс продолжительностью 0,5—2 часа; 3) преобладание отека легких; 4) судорожную и 5) геморрагическую формы.

Данные вскрытия неспецифичны. Обычно обнаруживают признаки, присущие быстрой смерти. При геморрагической форме выявляется картина малокровия. Только гистологическое исследование, главным образом легких, позволяет распознать эмболию.

В просвете разветвлений легочной артерии обнаруживают: эпителий поверхностных слоев эпидермиса плода, чаще всего в виде скоплений безъядерных полупрозрачных чешуек, часть которых окрашивается базофильно или оксифильно; пушковые волосы; жировые эмболы, происходящие из первородной смазки; слизистые эмболы и желчные пигменты (при эмболии мекониальными водами) и тромбоцитарные тромбы, образующиеся в процессе самой эмболии. Они имеют вид зернистой массы, окрашивающейся эозинофильно. Распад тромбоцитов приводит к освобождению серотонина.

Иногда можно обнаружить не все, а только некоторые компоненты околоплодной жидкости. Наиболее постоянной и ценной диагностической находкой являются чешуйки, а при мекониальных водах — слизистые эмболы. Описана эмболия околоплодными водами и большого круга кровообращения с обнаружением элементов их в сосудах мозга, миокарда, почек и поджелудочной железы.

Необходимо брать не менее 10 крупных кусочков из прикорневых, центральных и периферических отделов долей легких. Желательно делать серии срезов. Применяемые окраски: гематоксилин-эозин, метахроматические реакции на слизь (толуидиновый синий, муцикармин и др.), Судан III и по Вейгерту на фибрин.

Для понимания разнообразия клинических проявлений и танатогенеза нужно учитывать сложный и изменчивый состав околоплодных вод, наличие в них биологически активных гормонов, ферментов, белковых субстанций, жира, плотных частиц и др.

Весьма сложен и до конца еще не раскрыт механизм маточных кровотечений при амниотической эмболии. Суть его заключается в нарушении свертывающей и антисвертывающей систем крови, в результате чего развивается гипо- и афибриногенемия.

Мы располагаем 3 наблюдениями эмболии околоплодными водами, подтвержденными патогистологическим исследованием.

У гр-ки Р., беременной 40 недель, в 15 часов начались схватки; в 18 часов отошли воды — зеленые с меконием. В 20 час. 45 мин. внезапно появились боль в груди, затрудненное дыхание, резкий цианоз лица, холодный пот. Через 3 мин. она потеряла сознание, пульс исчез, дыхание стало редким, неправильным. В 20 часов 55 мин. наступила смерть. При вскрытии трупа обнаружены резкое полнокровие внутренних органов и мелкоочаговые кровоизлияния под эпикардом и плеврой легких. При гистологическом исследавании легких почти в каждом срезе в просвете части крупных и мелких сосудов среди эритроцитов небольшие группы и скопления компактно или беспорядочно расположенных полупрозрачных безъядерных эпителиальных чешуек (рис. 1). Чаще в просвете больших сосудов располагаются крупные слизистые слоистые эмболы с включенными в них нейтрофильными лейкоцитами (рис. 2). Толуидиновым синим слизь окрашивается в лиловый цвет (метахромазия).

У гр-ки Г., беременной 40 недель, обильно отошли светлые воды. Вскоре после этого резко посинели лицо и кожа верхней половины груди, женщина потеряла сознание, исчезли пульс и дыхание. Через 3 мин. наступила смерть. При вскрытии трупа обнаружены полнокровие внутренних органов, множественные мелкоочаговые кровоизлияния под плеврой и эндокардом, отек мозга, вклинение миндалин мозжечка в затылочно-шейную воронку. При гистологическом исследовании легких в просвете многих мелких и крупных сосудов между эритроцитами часто обнаруживаются скопления чешуек эпителия, расположенных разрозненно, реже компактно, иногда обтурирующих просвет сосуда. При окраске Суданом III в просвете части капилляров и сосудов выявляются капли жира различной величины. Слизистые эмболы отсутствуют. Применение соответствующих методик не показало каких-либо изменений коллагеновых и аргирофильные волокон. Небольшие группы чешуек выявлены также в просвете единичных вен матки.

У гр-ки К., беременной 40 недель, отмечено подтекание светлых околоплодных вод и установлена начинающаяся асфиксия плода. Для стимуляции внутривенно ввели питуитрин с глюкозой. В 10 часов 40 мин. началась нормальная родовая деятельность. В 12 часов 45 мин. внезапно появился цианоз лица, озноб (температура 38,5°), поведение стало беспокойным. Роды закончили вакуум-экстракцией плода. Через 15 мин. началось кровотечение из матки, которое не удалось остановить. Произвели лапаротомию и перевязку сосудов матки. В 16 часов 45 мин. наступила смерть (через 4 часа после появления первых признаков эмболии). На вскрытии обнаружены малокровие внутренних органов, пятна Минакова под эндокардом, отек мозга. При гистологическом исследовании в просвете сосудов легких —- значительные группы эпителиальных чешуек, часть которых отличалась базофильной окраской и наличием ядра, что позволило рассматривать указанное наблюдение как геморрагическую форму амниотической эмболии.

Клинически во всех 3 случаях диагностирована эмболия околоплодными водами.

Таким образом, из 3 наблюдении в 2 была молниеносная форма амниотической эмболии, в 1 — геморрагическая. Во всех случаях в просвете сосудов легких найдены чешуйки эпителия. В первом из них (при наличии мекониальных вод) наряду с чешуйками наблюдались значительные скопления слизи, а во втором — капли жира; в третьем был только один признак эмболии —эпителиальные чешуйки.

Возможно, что в результате тщательного гистологического исследования в указанном плане всех случаев материнской смерти в родах имеющиеся представления о родовом шоке и послеродовом афибриногенемическом кровотечении будут пересмотрены и часть их будет оцениваться как следствие амниотической эмболии.

К статье Э.Г. Клейна и Т.А. Покровской-Лурье

Рис. 1. Чешуйки плодного эпидермиса в легочном сосуде

Рис. 2. Слоистый слизистый эмбол в сосуде легкого.