Морфологические критерии определения давности возникновения ран волосистой части головы (в судебномедицинском аспекте)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ЛЕНИНГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ им. С. М. КИРОВА

На правах рукописи

Абдулло Гаибович ГАИБОВ

МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ОПРЕДЕЛЕНИЯ ДАВНОСТИ ВОЗНИКНОВЕНИЯ РАН ВОЛОСИСТОЙ ЧАСТИ ГОЛОВЫ
(в судебно-медицинском аспекте)

14.00.24. — судебная медицина

АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

ЛЕНИНГРАД

1974

Работа выполнена на кафедре судебной медицины (зав .— доцент А.Г. Гаибов) Таджикского государственного медицинского института имени Абуали ибн-Сино (ректор — доктор медицинских наук, профессор Ю. Б. Исхаки).

НАУЧНЫЕ КОНСУЛЬТАНТЫ:

Доктор медицинских наук, профессор К. И. Хижнякова,
доктор медицинских наук, профессор О. К. Хмельницкий,
доктор биологических наук, проф ессор А. А. Браун.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

1. Доктор медицинских наук, профессор А. X. Поркшеян
2. Доктор медицинских наук, профессор Е. В. Воронцов
3. Доктор медицинских наук, профессор Б. И. Монастырская.

Ведущее оппонирующее учреждение — Научно-исследовательский институт судебной медицины (директор института — заслуженный деятель науки, профессор В.И. Прозоровский).

Автореферат разослан 13 ноября 1974 г.

Зашита диссертации состоится 20 декабря 1974 г. в часов на заседании Ученого совета Ленинградского ордена Ленина института усовершенствования врачей имени С.М. Кирова (Ленинград, С-15, ул. Салтыкова-Щедрина, 41).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

Ученый секретарь
Совета института Н.И. КОЗЫРЕВ

 

Материалы XXIV съезда КПСС, определившие задачи дальнейшего развития научных исследований в области биологии и медицины, укрепления социалистической законности, повышают роль судебной медицины в научном и практическом отношении при разрешении ряда актуальных ее проблем.

Судебно-медицинская экспертиза оказывает помощь судебно-следственным органам при расследовании преступлений против здоровья и жизни советских людей, применяя комплекс методов исследования. Это важное обстоятельство способствует научному обоснованию, объективности и конкретности заключения судебно-медицинского эксперта.

К наиболее актуальным и недостаточно изученным проблемам судебной медицины относится экспертиза давности механической травмы. Этот вид повреждения по частоте занимает ведущее место. Так, из общего числа случаев смерти они составляют более 54% и наиболее распространенным видом из них является черепно-мозговая травма, а по данным А. М. Арутюнова (1962) — 55,5%, А. А. Матышева (1962) — 93 %, Д. А. Арапова (1959), И. М. Иргера (1962), Н. М. Гращенкова (1964), С. Г. Загробян (1965), К. И. Хижняковой с соавт. (1967) и др. — до 80%.

В последние годы отмечается повышенное внимание исследователей к повреждениям, причиненным острыми предметами. Так, в 1966 г. опубликована монография В.Я. Карякина, а в 1968 г. — А.П. Загрядской, посвященные судебномедицинской экспертизе колото-резаных ранений. Авторы применили комплекс методов: макроскопический, непосредственную микроскопию, гистологический, цветные и химические реакции на железо, электрографический, контактно-диффузионный и спектрографический анализы, а также лабораторные исследования, некоторых наложений на поверхности орудий.

Однако эти исследования не касаются давности происхождения повреждений, причиненных тупыми и острыми предметами. А между тем, установление времени, прошедшего с момента травмы до наступления смерти пострадавшего, имеет исключительно большое, а иногда решающее значение в ходе судебного процесса. В связи с этим проблема давности механических повреждений заслуживает специального исследования. Кроме того, следует учесть, что вскрытие трупов производится в различные сроки после наступления смерти и потому посмертные изменения могут нарушить первоначальную морфологическую их картину. Это обстоятельство также нуждается в специальном исследовании динамики посмертных изменений ран.

За последнее время появились работы по определению прижизненного и посмертного происхождения повреждении с использованием различных специальных методов исследования (К.И. Хижнякова, 1955, 1956, 1968; М.JI. Эйдлин, 1Э55; Д.М. Лагойда, 1959; Н.К. Пайков, 1953, 1955, 1959; А.П. Загрядская, 1962; Е.З. Бронштейн, 1968; И.В. Крыжановская, 1969 и др.). Однако проблема давности кожных ран головы изучена недостаточно. Изучением поврежденной кожи для решения судебномедицинских вопросов занимались лишь отдельные авторы (И.П. Шишкин, 1894; А.В. Воронцов, 1952; А.Г. Глущенко, 1952; Frik, 1954; J. Raekallio, 1961 и др.). Проблема определения давности возникновения ран получила глубокое освещение в судебномедицинском отношении в докторской диссертации И.В. Крыжановской (1969), которая убедительно подчеркнула необходимость гистологического, гистохимического и цитологического исследования ран. В результате комплексного изучения экспериментального и секционного материала автор установила возможность определения давности ран различной локализации (головы, груди, живота, спины, верхних и нижних конечностей). Эта первая большая работа полностью не может охватить все вопросы, в частности, динамику прижизненных ран в первые часы после повреждения, через 1, 2, 3, 4, 5 ч асов и более отдаленные сроки, до 7 суток, а так ж е динамику посмертных изменений ран в течение 72 часов после наступления смерти. Представляет также интерес установление возможности цитологического исследования отделяемого по­ смертных ран для определения давности смерти и др.

В связи с тем, что раны волосистой части головы, причиненные тупыми и твердыми предметами, являются наиболее частым объектом судебно-медицинского исследования, а литература в полной мере не освещает эту важную проблему, эксперты часто испытывают большие трудности при разрешении даже основных ее вопросов, в частности, при определении прижизненности и давности возникновения ран. В связи с этим, целью настоящего морфологического исследования (гистологического, гистохимического, цитологического и морфометрического) являлось изучение ран волосистой части головы в эксперименте на животных, в амбулаторных и клинических условиях у пострадавших, а также у трупов лиц, погибших в первые 7 суток после получения черепно-мозговой травмы, для выявления морфологических признаков, по которым можно было бы судить о сроках, прошедших от момента ранения до наступления смерти и посмертного периода. Для разрешения этой цели были поставлены конкретные задачи:

• 1) уточнить особенности морфологических изменений ран головы в эксперименте в разные сроки их возникновения;
• 2) изучить динамику морфологической структуры ран го­ ловы в зависимости от давности их происхождения у пострадавших в амбулаторных и клинических условиях;
• 3) определить морфологические изменения прижизненных ран головы у трупов лиц, с учетом давности причинения их;
• 4) изучить динамику посмертных изменений ран головы в зависимости от времени наступления смерти и срока их прижизненности;
• 5) разработать методику для цитологического исследования отделяемого с поверхности ран головы и раневого их канала;
• 6) установить морфологические критерии закономерности заживления ран головы после повреждения тупыми и остры ми предметами для определения прижизненности и давности возникновения и рекомендовать их судебно-медицинской экспертизе.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектами нашего исследования послужили: 1) экспериментальные раны головы, нанесенные тупым и острым предметами 424 кроликам; 2) раны у 62 больных, находившихся в клинике на излечении после черепно-мозговой травмы; 3) раны у 67 пострадавших, при проведении экспертизы в судебно-медицинской амбулатории; 4) раны волосистой части головы у трупов 99 лиц, погибших в разные сроки после черепно-мозговой травмы.

Эксперименты проводились на кроликах (весом 2— 3 кг) при различной температуре окружающей среды: в зимнее время от 5 до 8°С среднесуточной температуры и в летнее время —25—30°С.

В некоторых случаях трупы людей, умерших в летний период, помещали в холодильник с температурой — 1—3°С, а в зимний период до вскрытия трупы помещали в теплое помещение (18— 20°С).

Раны, нанесенные кроликам тупым и острым предметами, были изучены в 11 сроков. Животных забивали: непосредственно после ранения, через 1, 3, 6, 12 часов, 1. 2. 3, 4, 5 и 7 суток.

Посмертные морфологические изменения ран давностью до 24 часов изучались на других кроликах в течение 72 часов зимой и 48 часов летом, после наступления смерти.

Часть подопытных животных первоначально погибала от пневмонии или кровоизлияния в вещество головного мозга. В процессе эксперимента пришлось изменить силу удара для исключения повреждения целости костей черепа и сосудов мозга. Кролика укладывали на бок у края секционного стола, фиксируя его руками. Кожу теменной области натягива­ ли кнаруж и пинцетом, концы которого были обернуты не­ сколькими слоями бинта, во избежание повреждения эпидермиса. Этот кожный лоскут головы укладывали на валик (спинки секционного стола), после чего наносили отвесным удар обушком (ребром) секционного молотка. Повреждения наносили без соблюдения строгой асептики. Повязки на раны не накладывали, раны оставляли открытыми. После на­ несения повреждения животных помещали раздельно. Их забивали при помощи воздушной эмболии, вызванной введением воздуха в краевую вену уха, в разные сроки: в первые 6 — 10 минут, 1, 3, 6, 12, 24, 48, 72, 96, 120, 148 часов.

Экспериментальные раны подвергали макроскопическому исследованию. Их осматривали невооруженным глазом и при помощи лупы (ув. 10 раз). После макроскопического описания экспериментальных ран производили цитологическое исследование их путем изготовления отпечатков с раневой поверхности на 4 —6 обезжиренных предметных стеклах для различных методов окраски. Фиксацию и окраску их производили по методике Н. П. Покровской и М.Г. Макарова (1942).

В процессе изготовления отпечатков этим методом, мы убедились, что не создается объективной морфологической картины по топографии и форме клеточных элементов раневого канала. Это обстоятельство затрудняло правильную оценку количественного соотношения клеток раневой поверхности при заживлении ран.

Наш опыт на экспериментальном и секционном материале убедительно показал, что метод отпечатков с поверхности раны лишает возможности изучить динамику морфологических изменений клеточного состава в раневом канале, особенно при заживлении (в более поздние сроки) с наличием свертка крови или грануляции на поверхности раны. По этому поводу имеются также указания ряда исследователей (Л. Б. Левинсон, 1944; И. И. Филимонов, 1945; Л.Г. Вольфенсон, 1944; М.Б. Хосина-Лурье, 1945 и др.). которые пытались использовать отделяемое раневой поверхности из глубины раневого канала, применяя для этой цели зонд, тампон или «мерную лопатку». Н. С. Ефемишин (1951) применял для исследования отделяемого раневого канала метод препаратов—оттисков, полученных из разных слоев грануляции раны. Кусочки грануляций, взятые хирургическим пинцетом из области раны для исследования, автор помещал между двумя стерильными марлевыми тампонами с целью удаления крови с их поверхности, а затем прикладывал их к поверхности предметного стекла, делая на нем несколько отпечатков для получения тонкого слоя клеток. И.В. Крыжановская (1969) применяла метод поверхностной биопсии, делала соскобы с поверхности ран у экспериментальных животных и человека зашлифованным узким краем чистого предметного стекла с последующим изготовлением отпечатков.

В связи с изложенным, при исследовании ран на экспериментальном и секционном материале нами несколько модифицирована методика отпечатков следующим образом: у концов раны производили первый поперечный разрез длиною 1—1,5 см до надкостницы, затем вторыми и третьими продольными разрезами (по отношению к ране) до надкостницы соединяли оба поперечные разреза на расстоянии 0,5 см от края раны. После этого отделяли мягкие ткани от надкостницы со стороны продольных разрезов по направлению к ране и с образовавшихся двух лоскутов в форме квадратов делали несколько отпечатков на предметном стекле со всей поверхности раневого канала. В дальнейшем выделенные части раневого канала подвергались гистологическому и гистохимическому исследованию. Отпечатки просушивали на воздухе и фиксировали метиловым спиртом 5— 10 минут, в зависимости от толщины их. О краска их производилась по методу Гимза-Романовского и частично выявляли РНК по Браше, щелочную фосфатазу — по Гомори, гликоген — по Бесту и микрофлору — по Грамму. Микроскопирование производи­ лось при различных увеличениях: 7×10, 7×20 , 7×90. Клетки изучались в 10 полях зрения, где они располагались более или менее равномерно с учетом в тонком слое (одного ряда) от периферии к центру. Производили подсчет количества их, изучали структуру и степень выраженности дегенерации и распада. После изготовления отпечатков с поверхности раневого канала двух выделенных лоскутов раны, каждый из них разделялся поперечными разрезами (по отношению к ране) на две равные части. Один кусочек фиксировался 10%-ным раствором нейтрального формалина, второй— 96%-ным спиртом, третий — раствором Корнуа и четвертый фиксировали в жидкости, предложенной Н. М. Пейсаховичем (1957) для выявления Р Н К . Этот фиксирующий раствор состоял из изопропионового спирта— 60 мл, пропионовой кислоты — 30 мл, ацетона — 10 мл, дихлорэтана — 10 мл. Жидкость прекрасно фиксирует хроматиновую субстанцию, не вызывая разбухания ядер, а тканевые кусочки могут сохраняться в ней продолжительное время. Реакция Браше на срезах и отпечатках показала лучшие результаты по сравнению с теми, которые выявляются при фиксации другими жидкостями.

После фиксации кусочки ран пропитывали, в одних случаях парафином, в других — целлоидином, в третьих — целлоидин-парафином. Кроме того, использовали и метод замораживания для выявления лейкоцитов. Остальные части раны сохраняли в качестве архивного материала. Гистологические срезы толщиной от 5 до 20 мк окрашивали: гематоксилин-эозином — для изучения общей микроскопической структуры клеток и тканей, пирофуксином по ван-Гизону — на соединительную ткань, фуксином — для обнаружения эластических волокон, по Маллори — на коллагеновые волокна, по Футу — на аргентофильные волокна, по Гольдману — на фибрин и лейкоциты, по Бильшовскому-Гросс с модификацией Е. М. Рассказовой и Кампосу, импрегнация серебром для выявления периферических нервов, по Грамму — на микрофлору. Д л я выявления гликогена был применен метод Беста, содержание РНК в клеточных элементах определяли ре­ акцией Браше, щелочная фосфатаза выявлена по Гомори.

При микроскопическом исследовании кусочков ран обращали внимание на края их, наличие и характер излившейся крови, особенности струпа в области раны и вдали от нее, наличие и характер новообразованного эпителия, развивающуюся воспалительную инфильтрацию с последующим формированием лейкоцитарного вала, грануляционную ткань, сосуды, их реакцию в зависимости от степени выраженности воспалительной инфильтрации, изменение наружного корневого влагалищ а волос, сальных и потовых желез вблизи раны и вдали от нее, на реакцию коллагеновых волокон в области раны, распределение Р Н К щелочной фосфатазы в области раны. Кроме того, описывали и подсчитывали форменные элементы крови. В связи с особенностями структуры крови у кроликов в самые ранние сроки после нанесения ран мы учитывали появление в них псевдоэозинофильных лейкоцитов, а затем круглоядерных элементов и макрофагов. ,

Активность щелочной фосфатазы и количество РНК и гликогена мы условно обозначали плюсами по пятибалльной системе: очень слабая окраска (±), слабая (+), умеренная (++), интенсивная (+++), очень интенсивная местами (++++) и резко интенсивная на всем протяжении (+++++).

Применялась морфометрия: производилось измерение толщины эпидермиса у самого края раны, на расстоянии 1 и 4 полей зрения от нее; размеров ядер эпителиальных клеток базального и супрабазального слоев, толщины коллагеновых волокон и лейкоцитарного вала. Количество лейкоцитов в отпечатках и под струпом и фибробластов в раневом канале.

Полученные цифровые данные для установления достоверности результатов исследования обрабатывались методами вариационной статистики. Всего изучено на экспериментальном материале 424 раны, 4240 гистологических препаратов (по 10 методикам) и 1504 отпечатков ран (по 3 методикам) .

Следующим объектом нашего исследования были раны головы 67 пострадавших, обратившихся в судебно-медицинскую амбулаторию (по направлению милиции, а также прокуратуры и суда) (по поводу определения степени тяжести телесных повреждений. Из них 50 мужчин и 17 женщин в возрасте от 1 года до 78 лет, в преобладающем количестве от 20 до 50 лет. Происхождение ран было различным: при происшествиях на транспорте — 1, в быту — 62 и на производстве — 2. Располагались раны в основном в теменной области и представлялись, как правило рвано-ушибленными. Давность их возникновения от 1 часа до 10 суток, в большинстве случаев — 1 сутки.

При судебно-медицинском освидетельствовании пострадавших изучались следственные данные, объективные данные и морфологические признаки ран головы. Затем изготовлялись отпечатки с их поверхности для цитологического исследования с использованием 3 методик окраски: азур-эозином, частично на гликоген, РНК и щелочную фосфатазу. При изготовлении отпечатков и окраски их применяли методику Покровской и Макарова, которая позволяла изучать отделяемое ран только с их поверхности. Это обстоятельство нас удовлетворяло, поскольку исследовать отделяемое раневого канала из глубины его не представлялось возможным. В ранние сроки после ранения, когда сохранялась структура клеток, производилось описание и подсчет их в 10 полях зрения. Изучено 202 отпечатка ран различной давности.

Изучались раны 62 больных с черепно-мозговой травмой, находившихся в больнице на стационарном лечении, из них 43 мужчин, 19 женщин, в возрасте от 8 до 70 лет, в большинстве случаев от 20 до 50 лет. Повреждения ими были получены в 38 случаях в быту, 19— на транспорте, в 5 случаях — на производстве, в преобладающем количестве зимой (26), летом, осенью (23) и весной (13). Раны по морфологическим признакам относились к рвано-ушибленным, причиненным тупым предметом и располагались они в основном в теменной и затылочной областях.

Поступали больные в стационар после ранения в разные сроки: от 1 часа до 20 суток, большая часть из них в первые пасы и сутки (до 3 суток). Первичная хирургическая обработка ран производилась в основном в первый час, а затем до 12 часов; у 7 больных была произведена трепанация черепа по поводу остаточных явлений черепно-мозговой травмы.

После макроскопического исследования ран с поверхности их были сделаны и окрашены по методике Покровской и Макарова отпечатки для цитологического исследования и взяты иссеченные хирургами кусочки ран при первичной об­ работке для гистологического и гистохимического исследования. Давность ран была различной, от 30 минут до 12 часов.

До операции дополнительно к истории болезни нами описывалась макроскопическая картина раны, а затем и результаты цитологического, гистологического и гистохимического исследований. Изучено 186 отпечатков и 620 гистологических препаратов ран у стационарных больных, всего — 806.

При судебно-медицинском исследовании 111 трупов изучались следственные материалы: протоколы осмотра места происшествия, постановление следователя, обстоятельства дела.

При наружном исследовании трупов раны исследовались визуально и при помощи луны, а затем некоторые из них фотографировались.

После макроскопического описания ран изготовляли отпечатки с раневого канала по модифицированной нами методике (стр. 77 ) , для цитологического исследования отделяемого его. Для гистологического и гистохимического изучения 4 кусочка из краев раны фиксировали и окрашивали также, как и экспериментальный материал.

Внутренним исследованием трупов определялось состояние паренхиматозных органов (структура, степень кровенаполнения и др.). При этом помимо черепно-мозговой травмы, каких-либо других заболеваний, могущих послужить причиной смерти или способствующим фактором для ее наступления, не имелось.

Раны головы у трупов изучались с двух точек зрения: 1) определения давности их возникновения или продолжительности жизни пострадавшего и 2) давности посмертных, изменений или времени, прошедшего с момента смерти до исследования трупа. Давность прижизненных ран определялась в случаях, когда вскрытие трупов производилось в первые часы (до 10 часов) после наступления смерти и не были выражены трупные явления; давность посмертных изменений трупов лиц, смерть которых наступила быстро, непосредственно после травмы, и вскрытие трупов их производилось в разные сроки, чащ е в конце первых суток. Следующим вариантом нашего исследования были раны различной давности их возникновения, с последующими трупными изменениями в них.

Кроме этого, произведен эксперимент с нанесением ран 12 трупам лиц, умерших скоропостижно от сердечно-сосудистых заболеваний, с целью изучения их изменений в различные сроки после наступления смерти и дальнейшего сопоставления с посмертными изменениями прижизненных ран. Изучено 336 отпечатков и 1120 гистологических препаратов, всего 1156.

В процессе изучения морфологических критериев прижизненных и посмертных ран головы с использованием макроскопического, гистологического, гистохимического методов исследования с морфометрией, а в отдельных случаях бактериоскопического исследования было изготовлено 5980 микропрепаратов и 2026 отпечатков ран.

Работа выполнялась в Центральной научно-исследовательской лаборатории, кафедрах судебной медицины и факультетской хирургии Таджикского государственного медицинского института и лаборатории Бюро судебно-медицинской экспертизы Министерства здравоохранения Таджикской ССР.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Динамика прижизненных морфологических изменений ран головы, нанесенных острым и тупым предметами (в летний период)

Непосредственно после нанесения ран острым предметом — через 5— 10 минут после ранения (раневой дефект заполнен кровью ) , эпителиальный пласт на всем протяжении, включая край, обращенный к ране, имеет нормальную структуру. Толщина эпидермиса острых и тупых ран как у края раны, так и на расстоянии 4 полей зрения от нее была одинаковой и равнялась от 24 до 25,8±1,6 мк. Площадь ядер при обоих видах ран у самого края раны в базальном слое была равна от 31.3±1.3 до 38,2±2,2 мк. Н а расстоянии 1 и 4 полей зрения от края раны размеры площади ядер были одинаковыми, как и у края раны. Кровеносные сосуды расширены, заполнены отчетливо контурирующими кровяными элементами. Клеточная реакция вокруг расширенных сосудов в обоих видах ран не выявлялась. У краев раны вблизи сосудов отмечались. мелкие экстравазаты, а при тупой ране собственная кож а пропитана излившейся кровью как .у края раны, так и за пределами ее.

В качестве отличительных признаков ран, нанесенных тупым предметом, по сравнению с ранами от острых, является большая травматизации краев. К рая раны и канала обрывистые, с наличием десквамированных эпителиальных пластов.

У краев раны, возникшей от действия острого предмета, коллагеновые и эластические волокна по ходу раневого к а нала располагались равномерно, а от действия тупого предмета они располагались весьма компактно. Нервные волокна импрегнируются серебром равномерно. Эпителиальные клетки окрашиваются при гистологическом и гистохимическом исследовании на РНК, гликоген и щелочную фосфатазу в равной степени как у края раны, так и на расстоянии 4 полей зрения от нее. При этом РНК и гликоген выявляются слабо (+), а щелочная фосфатаза очень слабо (±) и только в эпителиальных клетках наружного корневого влагалища волос, да и то местами.

Отпечатки в ране, непосредственно после нанесения повреждения, не отличаются от обычных свежих мазков крови, т. е. все поля зрения занимают неизмененные, отчетливо контурируемые эритроциты и лейкоциты. На 10 полей зрения среди эритроцитов попадается от 23,0±0,8 до 25,2±2,2 лейкоцитов. В ранах от действия тупого предмета в отпечатках обнаруживаются десквамированные эпителиальные клетки или пласты покрова.

Через 1 час после нанесения повреждения на поверхности раны имеются свертки крови, в верхней части они уже гемолизированы. В нижней — эритроциты окрашиваются равномерно. За излившейся кровью клеточный вал еще не намечается. У края раны ядра клеток эпидермиса в основном сморщены. У края раны, нанесенной тупым предметом, лежат десквамированные пласты покрова и корневых влагалищ волос разного размера.

У края раны расположение ядер в эпидермальном пласте нормальное. При этом сроке толщина его несколько увели­ чилась, в то время, как отступя 1 поле зрения от края раны она оставалась на прежнем уровне, т. е, 23 мк. У края раны толщина колеблется в среднем от 25 , 5 + 1 ,3 мк до 28 , 6 ± 1 ,4 мк. П лощ адь ядер такж е увеличилась, она у само­ го края раны в базальном слое равна от 40,0±4,3 до 56,1±8,0 мк. В расширенных кровеносных сосудах часть лей коцитов занимает пристеночное положение. Вокруг сосудов видны редкие скопления отдельных эмигрировавших лейкоцитов и небольшие группы их. В 1 поле зрения вокруг сосудов встречается в среднем от 33,2±1,7 до 34,2±5,4 лейкоцитов. В ранах, возникших от действия тупого предмета, по-прежнему края раны обрывистые, эластические и коллагеновые пучки лежат компактно. Н а поверхности раны располагаются десквамированные эпителиальные клетки. В глубоких слоях дермы отмечается незначительное разрыхление коллагеновых волокон. Нервные волокна вблизи раны грубо импрегнированы серебром. Степень окраски клеточных элементов при гистохимическом исследовании оставалась ил прежнем уровне.

В отпечатках ран количество лейкоцитов несколько возросло, их 30,6±2,0 в 10 полях зрения. Лейкоциты окрашиваются отчетливо. В отпечатках ран, возникших от действия тупого предмета, встречаются еще единичные дегенеративно измененные десквамированные плоские эпидермальные клетки со светлой цитоплазмой.

Через 3 часа после нанесения повреждения кровяной сверток на значительную глубину превратился в аморфную бесструктурную массу, в которой имеется сеть фибрина и обломки клеточных ядер. За излившейся кровью в ранах, возникших как от действия острого, так и тупого предметов формируется узкий лейкоцитарный вал, но клетки в нем лежат еще сравнительно редко — на расстоянии друг от друга. Толщина вала колеблется от 53,1±0,9 (при острой ране) до 63,2±1,5 мк (при тупой ране). Отдельные лейкоциты подвергаются дегенерации и распаду. В эпителиальных клетках покрова у самого края раны отмечается гомогенизация цитоплазмы с явлениями кариолизиса. Таким же изменениям подвергается часть десквамированных эпителиальных клеток в ранах, образованных действием тупого предмета. Эпидермис у края раны, как правило, несколько толще, чем на остальном протяжении пласта. Его толщина здесь колеблется в среднем от 28,5±0,02 до 29,5±2,1 мк, против 22,5±1,6 мк па расстоянии 4 полей зрения от края раны.

Размеры эллипса ядра у самого края раны в обоих видах ран, по сравнению с предыдущим сроком, увеличились в базальном слое в среднем от 68,7±12,2 до 86,8±1,2 мк. В разных слоях эпидермиса размеры ядра были различными, но колебались в этих пределах. В просвете расширенных сосудов, в адвентиции их под струпом, количество, лейкоцитов значительно увеличилось (от 83,5±4,5 до 89,7±1,9 в 10 полях зрения), в них ободок протоплазмы не виден, хроматиновая сеть утолщена, сегменты ядер местами разъединились. Встречаются единичные макрофаги. Коллагеновые, аргентофильные и эластические волокна по ходу раневого канала и в глубоких слоях дермы значительно разрыхлены скоплением отечной жидкости. Отек особенно сильно выражен в ранах, образованных от действия тупого предмета. При этом сроке такие признаки, как компактное расположение эластических и коллагеновых волокон у края раны, присущие для тупого предмета, четко не выделяются. В нервных волокнах, б отличие от ран, образованных действием острого предмета, отмечается набухание и утолщение осевых цилиндров. Гистохимически реакция на гликоген мало изменилась. Активность щелочной фосфатазы, по сравнению с предыдущим сроком, в эпителиальных клетках наружного корневого влагалища волос у края раны увеличилась (с ± до +) , а на расстоянии 4 полей зрения она выявлялась по-прежнему очень слабо (±). При этом сроке отмечалось некоторое увеличение степени окраски на РНК , т. е. она у края раны и на расстоянии 1 поля зрения увеличилась (от + до ++), а на расстоянии 4 полей зрения была по-прежнему слабой. В отпечатках было обнаружено, дальнейшее увеличение количества лейкоцитов. В 10 полях зрения насчитывалось в среднем от 51,5±5,1 до 54,2±6,9.

В отпечатках ран, образованных действием тупого предмета, видны отдаленно сходные дегенеративно измененные плоские клетки в виде «клеток-теней».

Через 6 часов после нанесения повреждения ( при тупой ране) поверхность раны как бы разделяется на два слоя. Верхний слой составляет излившаяся кровь, которая превращается в аморфную массу и фибрин с единичными резка сморщенными лейкоцитами. Второй слой состоит из отчетливо выраженного лейкоцитарного вала, расположенного горизонтально. В ранах, возникших от действия острого пред­ мета, четкая граница между излившейся кровью и валом не была выражена. При этом, сроке толщина лейкоцитарного вала при тупой ране была гораздо шире (113,3±9,8 мк) против ран, возникших от действия острого предмета, где лейкоцитарный вал достигал 106,3±5,0 мк. В обоих видах ран в лейкоцитарном вале половина элементов в верхних рядах подвергалась распаду. У края раны, наряду со сморщенными ядрами, много ядер распадающихся. Последние могут даже доминировать. При этом сроке у края раны еще видны десквамированные эпителиальные пласты с явлением цито- и кариолизиса. Толщина эпидермиса у края раны продолжает увеличиваться, в среднем она равняется 33,6±2,3 мк. По мере отдаления от» края раны толщина эпидермиса уменьшается на расстоянии 1 поля зрения составляет 27,5±1,4 мк, а на расстоянии 4 полей зрения она была в пределах нормы, т.е. 23 мк. Размеры ядер у самого края раны в базальном слое были равны в среднем от 75,6±3,4 до 94,8±9,1 мк. Эндотелий сосудов набухший, кровеносные сосуды содержат большое количество лейкоцитов, отмечается краевое их расположение. Дерма значительно инфильтрирована лейкоцитами. К этому сроку в ранах, образованных действием острого предмета, были выявлены изменения в нервной ткани, волокна их у края раны вследствие набухания образуют «завитки». В отличие от ран, возникших от действия острого предмета, в тупых, кроме набухания и грубой окраски, отмечалась очаговая фрагментация осевых цилиндров. Отмечена, умеренная ( + + ) активизация щелочной фосфатазы в эпителиальных клетках наружного корневого влагалищ а волос у края раны, а на расстоянии одного поля зрения степень окраски оставалась слабой. Увеличение РНК в эпителиальных клетках покрова наблюдалось и несколько вдали от края раны (от + до ++). Гистохимически реакция на гликоген не изменилась.

В отпечатках было обнаружено дальнейшее увеличение количества лейкоцитов. Число лейкоцитов в 10 полях зрения в среднем равнялось 82,0±4,6. В них наблюдаются пикнотические ядра, в цитоплазме незначительное дегенеративное изменение в виде появления вакуолей. Макрофагов немного, в цитоплазме их встречаются обломки эритроцитов.

Через 12 часов после возникновения повреждения в ране, возникшей от действия тупого предмета, лейкоцитарный вал в ширине значительно больше (174,4±1,6 мк), чем в ране, образованной действием острого предмета (143,0±3,2 мк). Клеточные элементы как при тупой, так и при острой ране ч лейкоцитарном вале на большой толщине подвергались распаду, образуя ядерный детрит. Край эпидермиса, обращенный к ране, уже резко отличался по расположению клеток (особенно хорошо это было заметно по клеточным ядрам) от остальной части эпителиального пласта. Подготавливаясь к вклиниванию под лейкоцитарный вал, эпидермис перестраивался и вертикально ориентированные клетки его базального слоя в эпидермальном крае принимали все более горизонтальное расположение. У самого края раны эпителиальный покров как бы расщепляется на две части, одна часть с явлением некробиоза и некроза клеток, располагается над струпом, а другая часть, упирающаяся в струп, не несет признаков своей гибели. Этот край живого эпителиального пласта набухший. Верхний предел толщины эпидермиса у края раны стал значительно больше и достиг в среднем 43,5±3,4 мк, на расстоянии 1 поля зрения от края раны стал 35,8±3,3 мк. Толщина эпидермиса на расстоянии 4 поле!! зрения от края раны оставалась на прежнем уровне (23 мк). Размеры эллипса ядра у края раны в базальном слое были равны 147,3±8,3 мк. Вблизи раны, возникшей от действия тупого предмета, все еще встречались разного размера десквамированные пласты эпителия. В мелких пластах структура клеток не сохранялась, а в крупных — ядра окрашивались еще четко. В просвете сосудов, межуточной ткани и в подкожной клетчатке накапливается очень большое количество лейкоцитов. Под лейкоцитарным валом обнаруживались редко расположенные «сочные» фибробласты округлой формы. В 10 полях зрения при об. ×90 и ок. ×7 их встречалось в среднем от 40,0±3,1 до 43,2±2,5. По ходу раневого канала и в лейкоцитарном вале отмечалась базофилия и гомогенизация коллагеновых волокон, что не было обнаруж е­ но в предыдущих сроках. В нервных волокнах ран, возникших от действия тупого предмета, отмечалась частая фрагментация осевых цилиндров нервных волокон. По сравнению с предыдущим сроком несколько усиливалась активность щелочной фосфатазы и РНК , реакция на которую во всех/ двух сериях экспериментов у края раны была интенсивной (+++), а на расстоянии 1 поля зрения оставалась умерен­ ной. Уловить разницу в степени увеличения гликогена по сравнению с предыдущими сроками не представляется возможным.

В отпечатках лейкоцитов очень много, в 10 полях зрения их было до 404,7±2,8, с явлениями в них кариопикноза и кариорексиса. В ранах, возникших от действия тупого предмета, десквамированные плоские клетки не определяются.

Через 1 сутки после возникновения повреждения толщина лейкоцитарного вала еще увеличивается, достигая в тупой ране 362,0±1,1 мк, в острой — 276,7±6,5 мк. В лейкоцитарном вале, почти по всей толще его. Дифференцировать клеточные элементы не представляется возможным вследствие их распада. Четкость лейкоцитов сохраняется только в самой нижней части лейкоцитарного вала. У края раны вновь образованные эпителиальные клетки в нижних рядах к виде цепочки вклиниваются под струп на участке длиною до 92 мк. Толщина эпидермиса у края раны значительно увеличивалась, особенно в ранах, образованных действием тупо­ го предмета. У края раны она достигала 60,7±6,5 мк.

В колото-резаных ранах толщина эпидермиса у края раны была 54,6±1,7 мк. Размеры эллипса ядер остаются в пре: делах предыдущего срока. Часто встречаются тонкостенные сосуды. Вблизи расширенных кровеносных сосудов и в межуточной ткани количество лейкоцитов и макрофагов, содержащих фрагментированные эритроциты, очень большое.

В очагах кровоизлияний (в тупой ране) ранее инфильтрированные лейкоциты распадаются. Фибробласты во всех сериях экспериментов резко увеличились (до 98,2±1,4 в 10 полях зрения) в количестве и образовали многочисленные ряды. Оставаясь «сочными», они стали вытягиваться в длину. В ранах, возникших от действия тупого предмета, вблизи струпа все еще встречаются изолированные корневые влагалища волос, в клетках которых цитоплазма гомогенизирована, ядра резко сморщены, они имеют палочковидную форму. В струпе некротизированные коллагеновые волокна выявляются все чаще.

Непосредственно в струпе нервные волокна не выявлялись, а по мере удаления от него в осевых цилиндрах отмечалось варикозное расширение.

В отпечатках, наряду с распавшимися и распадающимися лейкоцитами, еще много клеток, которые еще сохраняют свою четкую структуру и в 10 полях зрения их число достигает 496,0±2,4.

Через 2 суток после возникновения повреждения горизонтально расположенные клетки, соответствующие базальному слою эпидермиса, в виде двурядной, а в конце — однорядной цепочки врастают под струп на участке от 236,5±2,7 до 284,2±2,7 мк. Ниже вновь образованного эпителия количество «сочных» фибробластов и псевдоэозинофильных лейкоцитов большое. Фибробластов в 10 полях зрения было в среднем от 95,3±0,6 до 106,0±0,1. Количество лейкоцитов несколько уменьшается, в них протоплазматический ободок часто не выявляется, ядра сморщены, хроматиновая сеть утолщена, перекладины в сегментированных ядрах отсутствуют. Макрофагов очень много.

В ранах, образованных от действия тупого предмета, излившаяся в дерму кровь образует оранжевые островки, лейкоциты здесь представлены в виде обломков. Тут же выявляются гомогенизированные соединительнотканные пучки. При этом сроке под эпителиальным регенератом коллагеновые волокна заметно увеличиваются в толщине и составляют от 56,5 ± 13,1 до 58 ,9 ± 5 ,1 мк. Щелочная фосфатаза в эпителиальных клетках наружного корневого влагалища волос, лейкоцитах, макрофагах и фибробластах у самого края раны определялась интенсивно (+++). РНК как у самого края раны, так и на расстоянии 1 поля зрения выявлялась очень интенсивно (++++). Впервые отмечается значительное увеличение гликогена. Он в эпителиальных клетках у самого края раны и на расстоянии 1 поля зрения определяется умеренно (++).

В отпечатках, наряду с распавшимися клетками, еще сохраняются лейкоциты, хотя они сморщены и их насчитывается в среднем от 450,7±2,7 до 465,5±3,6 клеток. Кроме лейкоцитов разновидность других клеток определить не представляется возможным.

Через 3 суток после возникновения повреждения под лейкоцитарный вал уж е вросли компактные эпителиальные регенераты, имеющие форму «языков» с узким кончиком и широким основанием, образованным многими слоями клеток. Эти «языки» имели в длину в среднем от 375,1±5,4 до 444,1±8,3 мк. Ядра клеток еще лежат горизонтально, они набухшие. Грануляционная ткань содержит многочисленные фибробласты различной формы со светлой крупнозернистой цитоплазмой. Фибробластов в 10 полях зрения в среднем от 170,0±0,9 до 177,2±0,8. Максимальная толщина коллагеновых волокон составляла от 79,0±4,9 до 81,9±6,5 мк. В эпителиальных регенератах и в эпителиальном пласте у края раны щелочная фосфатаза выявлялась очень интенсивно (++++). Уровень окраски клеточных элементов на РНК оставался прежним. Гликоген заметно увеличивается. Он в клетках шиповидного и зернистого слоя вблизи раны и во вновь образованных клетках определяется интенсивно(+++).

В отпечатках ран в основном встречаются обломки клеток, но местами лейкоциты по форме еще различаются и составляют в среднем в 10 полях зрения от 189,5±1,3 до 202,7±7,4.

Через 4 суток после возникновения повреждения эпителиальный регенерат продвинулся дальше под лейкоцитарный вал. Длина «языков» колебалась от 685,6±4,2 (при тупой ране) до 766,1±5,5 мк (при ране от острого предмета). Ядра клеток во вновь образованном эпителиальном пласте, расположенном в глубине тканей, теряют свою палочковидную форму, становятся несколько круглыми. В зоне грануляционной ткани количество округлых фибробластов уменьшается. «Сочных» фибробластов в 10 полях зрения от 200,5±0,2 до 217,5±0,5 . Коллагеновые волокна становятся грубыми. Максимальная толщина коллагеновых волокон составляла от 108,1±8,2 до 113,5±7,0 мк. Степень окраски клеточных элементов на гистохимию растет. Щелочная фосфатаза и РНК в эпителиальном регенерате и в фибробластах у края, раны выявлялась от очень интенсивной (++++) до сплошной (+++++).

Уровень окраски клеточных элементов на гликоген остается на прежнем уровне.

В отпечатках ран, возникших от действия колото-резанного предмета, контуры лейкоцитов определялись с трудом, а в ранах, образованных от действия тупого предмета, четкость контуров лейкоцитов еще определяется и в 10 полях зрения их было в среднем 60,0±2,5 клеток.

Через 5 суток после возникновения повреждения эпителиальный регенерат отличается от предыдущего срока увеличением его размера на участке 608,3±16,9 мк в тупой ране 933,2±5,5 мк в ране, возникшей от действия острого предмета. Эпителиальные клетки у конца « языка» набухшие и располагаются в 2—3 ряда. Грануляционная ткань, перестраивающаяся в рубцовую, в этом сроке содержит более толстые волокна, идущие в различных направлениях. Максимальная толщина коллагеновых волокон от 109,2±8,2 мк до 112,0±8,2 мк. Фибробласты приняли в основном вытянутую форму. Фибробластов в 10 полях зрения было от 64,7±0,3 до 66,0±0,3 . Степень окраски клеточных элементов на щелочную фосфатазу и РНК колеблется в пределах предыдущего срока. Уровень окраски на гликоген увеличивается. Он в эпителиальном регенерате определяется очень интенсивно (++++). В отпечатках ран лейкоциты представлены в виде «клеток-теней».

Через 7 суток после возникновения повреждения эпителиальные регенераты стали еще длиннее и достигли при тупой ране 1162,5±19,3 мк, а при острой ране 1620,5±9,2 мк. Толщина эпителиального регенерата, по сравнению с предыдущим сроком, значительно отличается: клетки его располагаются от 3 до 6 слоев, в противоположность беспорядочному расположению клеток в предыдущих сроках. К этому сроку процесс эпителизации еще не завершен, так как клин переднего края эпителия врастает в некротический слой и в конец клина, ядра клеток еще имеют вытянутую форму. Максимальная толщина коллагеновых волокон составляла в среднем от 53,1±1,4 до 41,8±8,2 мк. Окраска клеточных элементов при гистохимическом исследовании держится, но с небольшим колебанием в сторону снижения. Аналогичные эксперименты проводили в зимний период. Проведенный анализ показывает, что закономерных отличий в этом, отношении между сериями опытов, проведенных зимой и летом, не имеется. Быстрота эпителизации раневой поверхности в наших опытах в большей степени определялась характером повреждения, а не временем года.

Приведенный эксперимент является биологической моделью по изучению динамики морфологических изменений ран головы кролика в зависимости от срока их возникновения. Он позволил установить закономерность развития раневого процесса, что по аналогии может быть использовано при изучении секционного материала.

Анализ гистологических и цитологических изменений ран (у клинических и амбулаторных больных)

Нами изучено 62 раны волосистой части головы и лица пострадавших от черепно-мозговой травмы, находящихся в больнице на лечении.

В связи с тем, что судебно-медицинская экспертиза живых лиц по поводу механических повреждений с целью определения давности возникновения их является весьма частой, мы изучили морфологическую картину отпечатков ран с волосистой части головы у 67 пострадавших, обратившихся в амбулаторию судебно-медицинской экспертизы.

Результаты морфологического изучения ран у клинических и амбулаторных больных показали, что непосредственно после возникновения травмы тупым предметом (через 5—10 минут после хирургического разреза) у края раны излившаяся кровь окрашена отчетливо. Ядра эпителиальных клеток как у края раны, так и вдали от нее окрашиваются равномерно. Толщина эпидермиса как у края раны, так и на расстоянии 4 полей зрения от нее была равна 56,5 мк. Размеры ядер так же были одинаковы как у края обреза, так и вдали от него и в базальном слое составляли 93,8±4,1 мк. Лейкоцитов в пристеночном положении и вокруг мелких расширенных кровеносных сосудов не было. Нервные волокна как вблизи раны, так и вдали импрегнированы равномерно. Щелочная фосфатаза очень слабо (+) определялась в отдельных эпителиальных клетках наружного корневого влагалища волос. РНК окрашивалась слабо (+) в эпителиальных клетках зернистого слоя. Гликоген в виде отдельных зерен выявляется в единичных клетках шиповидного слоя.

В отпечатках ран цитологическая картина соответствовала мазку крови, т.е. в поле зрения были неизмененные, хорошо контурируемые эритроциты и единичные лейкоциты. Их встречается в 10 полях зрения 15,0±1,2. Через 30 минут после возникновения повреждения излившаяся кровь на поверхности раны и в мягких тканях окрашивалась четко. У края раны ядра клеток эпидермиса имеют нормальную структуру. Толщина эпидермиса как у края раны, так и на расстоянии 4 полей зрения равнялась 58,9 мк. Площадь ядер у края раны равна 111,3±6,6 мк. Кровеносные сосуды везде расширены, заполнены в основном отчетливо окрашенными эритроцитами, с немногочисленными лейкоцитами в краевом их расположении. Лейкоциты в просвете сосудов находятся преимущественно на стороне, обращенной к ране. Гистохимическая реакция оставалась на прежнем уровне. Морфологическая картина отпечатков не меняется.

Через 1 час после возникновения повреждения на раневой поверхности отмечалось наслоение фибрина и неизмененный эритроцитов. В фибрине встречались десквамированные эпителиальные пласты. У самого края раны ядра эпидермальных клеток в основном сморщенные. В них отчетливо видны ядрышки. Расположение ядер в эпидермальном пласте нормальное. Толщина эпидермиса у края раны составляла 62,2±4,1 мк. Площадь ядер у самого края раны в базальном слое была равна 87,9±1,0 мк. Если в предыдущем сроке (30 мин.) в просвете кровеносных сосудов были отмечены единичные лейкоциты, то в этом сроке (1 час) число их значительно увеличилось. Кроме этого, они уже встречались и за пределами сосудов, хотя и в небольшом количестве (от 22,0±1,2 до 32,0±1,3). Межуточная ткань несколько расслоена за счет отечной жидкости. В степени окраски клеточных элементов при гистохимическом исследовании заметных сдвигов не улавливалось.

В отпечатках число лейкоцитов несколько увеличивается, г. среднем в 10 полях зрения их насчитывалось от 27,0±1,6 до 32,0±1,3 , контуры их выявляются отчетливо. Встречаются десквамированные плоские эпителиальные клетки с базофильно окрашенными ядрами.

Через 3 часа после возникновения повреждения излившаяся кровь по ходу раневого канала и в дерме на небольшом участке подверглась гемолизу. Под излившейся кровью и дермой образуется лейкоцитарный вал толщиной 109,3±5,5 мк. Лейкоциты в нем лежат изолированно друг от друга, на расстоянии они отчетливо окрашены. Ядра эпидермальных клеток у края раны сморщенные, встречаются и распадающиеся ядра. Часть ядер в базальном и супрабазальном слоях эпидермиса лежит горизонтально. Эпидермис у края раны утолщен и составлял 104,2±0,4 мк. Площадь ядра у самого края раны в базальном слое была равна 109,4±0,2 мк. В просвете расширенных кровеносных сосудов видно значительное количество лейкоцитов. В межуточной ткани отмечается значительное количество лейкоцитов, 41,0±2,2 клеток в 10 полях зрения. Нервные волокна вблизи раны импрегнируются грубее, чем вдали. Отмечается некоторое увеличение РНК , т. е. если в предыдущем сроке она у края раны выявлялась слабо (+), то в настоящем сроке умеренно (++).

В отпечатках ран число лейкоцитов начинает увеличиваться. Лейкоцитов в 10 полях зрения насчитывалось от 36,0±1,9 до 46,0±3,4 клеток. Они местами несколько сморщены и с нечетко выраженной структурой, сегменты ядер их истончены, разорваны. Встречаются единичные десквамированные плоские клетки с набухшей и гомогенизированной цитоплазмой.

Через 6 часов после возникновения повреждения кровь, излившаяся на поверхность раны и в дерму на значительном участке подверглась гемолизу. Под струпом имеется сформированный лейкоцитарный вал, занимающий в ширину 127,0±2,3 мк. Лейкоциты л еж а т компактно, в верхней зоне вала часть лейкоцитов подверглась распаду. Толщина эпидермиса у самого края раны составляет 109,2±3,1 мк. Размеры ядер у самого края раны равны 145,9±1,1 мк. Кровеносные сосуды расширены, а в просвете их имеется большое количество лейкоцитов. Адвентиция сосудов значительно инфильтрирована лейкоцитами. Дерма в глубоких слоях густо инфильтрирована лейкоцитами.

У концов нервных волокон отмечается утолщение. При этом сроке отмечалось некоторое увеличение щелочной фосфатазы и РНК . Она вблизи раны выявлялась (от ± до ++). В содержании гликогена изменений не наблюдалось.

В отпечатках лейкоцитов много (от 60,0±5,4 до 69,0±3,0 в 10 полях зрения), часто в них отмечается распад. Встречаются единичные полибласты с неотчетливыми контурами.

Через 12 часов после возникновения повреждения у края раны отмечались распадающиеся ядра эпителиальных клеток. Кровь, излившаяся на поверхности раны, полностью подверглась гемолизу. В лейкоцитарном вале распавшиеся клетки обнаруживались и в нижних рядах. У края раны в эпидермисе начинается перестройка клеток и многие ядра округлой формы приобретают вытянутую форму и лежат беспорядочно. Отдельные эпителиальные клетки соответственно базальному слою начинают вклиниваться под лейкоцитарный вал. Толщина его у края раны равнялась 149,5±2,1 мк. Также значительно увеличился и объем ядра, площадь его у самого края раны в базальном слое была равна 163,7±5,7 мк. В просвете расширенных кровеносных сосудов отмечалось скопление большого количества лейкоцитов. В межуточной ткани вблизи сосудов лейкоцитов много. Встречается значительное количество макрофагов, «сочных» фибробластов немного, в 10 полях зрения 52,5±8,0 . Отмечается фрагментация в нервных волокнах. При этом сроке отмечается значительная активизация на гистохимию. Щелочная фосфатаза и РНК в эпителиальных клетках, фибробластах и лейкоцитах вблизи раны окрашивалась интенсивно (+++). Гликоген в предыдущих сроках выявлялся в отдельных клетках, а в настоящем сроке (12 часов) он выявляется хотя и слабо (+), но во многих шиповидных клетках.

В отпечатках лейкоцитов очень много (295,0±1,4 в 10 полях зрения) большинство в состоянии распада. В отпечатках встречаются и полибласты.

Через 1 сутки после возникновения повреждения излившаяся кровь превратилась в аморфную массу. Толщина лейкоцитарного вала в предыдущем сроке была равна 6-часовому сроку, в настоящем — стал значительно шире и достиг 376,5 мк. Толщина эпидермиса продолжает увеличиваться. Она. у края раны составляла 178,2 мк. Размеры ядер оставались на уровне предыдущего срока. Утолщение эпидермиса, по-видимому, объясняется за счет набухания и увеличения в размере цитоплазматической массы. Наблюдается уже оформление эпидермального регенерата. Он представлен чаще всего короткой цепочкой клеток, расположенных в один ряд и отвечающих уровню базального слоя эпидермального пласта. Эпителиальный регенерат вклинивается под лейкоцитарный вал на участке 113,0±8,2 мк. Под лейкоцитарным валом уж е много «сочных» фибробластов, начинающих располагаться рядами. Фибробластов в 10 полях зрения было 104 клетки. Кровеносные сосуды по-прежнему содержат многочисленные лейкоциты.

В отпечатках лейкоцитов очень большое количество (387,0 в 10 полях зрения), во многих перемычки между сегментами ядер разрушены. Часть их представлена в виде обломков. Встречаются единичные макрофаги с гомогенизированной цитоплазмой.

Через 2 и более суток после возникновения повреждения в отпечатках с еще влажных ран в 10 полях зрения можно было обнаружить лейкоциты, до 180,0±3,7 клеток. Часть ран через 2 и 3 суток после травмы была покрыта сухими корчами. Такую же поверхность имели раны, рассмотренные через 4—10 суток после их нанесения. Во всех этих случаях в отпечатках, сделанных после смачивания поверхности ран физиологическим раствором, обнаруживалось лишь небольшое количество клеточных обломков неясной природы.

Таким образом, проведенным исследованием установлена динамика макроскопических, микроскопических и цитологических изменений ран у клинических и амбулаторных больных в зависимости от времени их возникновения. Эти данные могут быть использованы при определении давности механических повреждений с учетом других судебно-медицинских и следственных данных.

Динамика морфологических изменений прижизненных и посмертных ран у пострадавших и погибших в разные сроки после черепно-мозговой травмы

Прижизненные раны у людей и кроликов протекают сходно, что касается посмертных изменений в прижизненно возникших ранах, то они резко отличаются по ряду причин. Во-первых, у кроликов эпидермис тонкий, отсутствует под­ кожная клетчатка и мышцы. Вследствие этого, в посмертном периоде высыхание краев ран и гибель клеточных элементов возникает значительно быстрее у кроликов. Учитывая эти закономерности, мы останавливаемся только на посмертных ранах у людей.

Морфологическое исследование прижизненных повреждений давностью 5—10 минут, 1, 7, 11 часов, через 4—11 часов после наступления смерти показало, что микроскопически раны сохраняли свою структуру без видимых трупных изменений.

Исследование посмертных ран через 11—16 часов после наступления смерти показало, что излившаяся кровь в со­ судах и дерме была окрашена отчетливо. Толщина эпидермиса как у края раны, так и на расстоянии 4 полей зрения от нее была равна 45,5±1,1 мк. Гистохимическая реакция была от слабой (+) до умеренной (++) . В отпечатках одни эритроциты с десквамированными эпителиальными клетками.

Через 17—24 часа после наступления смерти кровь на поверхности раны гемолизировалась. На расстоянии 2—3 полей. зрения от раны в сосудах четкость эритроцитов сохранялась. Толщина эпидермиса у края раны составляла 51,9±1,3 мк. Щелочная фосфатаза и гликоген выявлялись очень слабо (+) , а РНК умеренно. В отпечатках видны только «клетки-тени».

Через 24—48 часов после наступления смерти в летний период времени кровь на поверхности раны и в близлежащих сосудах полностью гемолизирована. В отдаленных со­ судах четкость структуры эритроцитов местами еще сохранялась. Толщина эпидермиса у края раны составила 51,7 ±4,7 мк. Щелочная фосфатаза и РНК определялась в виде следов, а гликоген при этом сроке не выявлялся.

Вторая группа — динамика посмертных морфологических изменений ран головы, с учетом прижизненной давности их. Б настоящем разделе приводятся результаты исследования 28 трупов, с учетом прижизненности и посмертности их возникновения.

Исследование прижизненной раны, давностью в 30 минут, через 21 час после наступления смерти показало, что излившаяся кровь начинала гемолизироваться. Во всех наблюдениях пергаментация, уплощение или истончение эпителиального пласта начинается с края разреза кожи. Таким образом, толщина эпидермиса у края раны составляла 57,4±6,5 мк, на расстоянии 1 поля зрения 81,3±1,4 мк и на 4 полях зрения — 97,7±3,3 мк, в сосудах отмечается пристеночное расположение лейкоцитов. При исследовании прижизненных ран давностью в 1 час, через 18 часов после наступления смерти на поверхности раны эритроциты большей частью окрашены четко. Вокруг сосудов видны эмигрировавшие лейкоциты (22,5±4,4). По ходу раневого канала выявляется базофилия коллагеновых волокон. В отпечатках лейкоцитов было 21,0±1,1.

Исследование прижизненной раны давностью 1 час, через 48 часов после наступления смерти показало, что излившаяся кровь гемолизировалась. Контуры эритроцитов в отдаленных сосудах еще сохраняются. Лейкоциты значительно сморщены, с частичным распадом их. Щелочная фосфатаза выявляется в виде следов, а РНК — слабо (+).

Исследование прижизненной раны давностью 8 часов, через 41 час после наступления смерти выявило, что излившаяся кровь на поверхности раны полностью гемолизирована.

Исследование прижизненной раны, давностью 11—16 часов, через 15—18 часов после наступления смерти выявило, что в лейкоцитарном вале клетки в верхних рядах распадаются. Гемолиз эритроцитов отмечается в отдельных сосудах. Под лейкоцитарным валом в 10 полях зрения насчитано 47,5±0,4 фибробластов.

Исследование прижизненной раны, давностью 1 сутки, через 17—18 часов после наступления смерти выявило, что в лейкоцитарном вале в верхних рядах лейкоциты на значительном участке распадались.

У края раны начиналась эпителизация на участке 114,4±2,1 мк. Количество фибробластов в 10 полях зрения составляло 69,5±6,6 . Через 23—29 часов после наступления смерти в лейкоцитарном вале клетки на большей части распались. Во вновь образованном эпителии отмечалось сморщивание ядер. Четкость структуры эритроцитов в сосудах сохранена только на расстоянии 3—4 полей зрения от раны, а вблизи раны они гемолизированы. У самого края раны толщина эпидермиса уменьшается: 77,6±5,8 мк, на расстоянии 1 поля зрения 92,3±1,3 мк, а на 4 полях — 106,0±5,8 мк.

В ранах, давностью 24 часа, через 46 часов после наступления смерти в лейкоцитарном вале лейкоциты по всей толще подверглись распаду. Вновь образованные эпителиальные клетки некротизированы. Началось уплощение эпидермиса у края раны, которое составляло 60,3±2,5 мк, на расстоянии 1 поля зрения 92,0±2,5 и на 4 нолях — 109,2±1,5 мк. В цитоплазме шиповидных клеток появлялись вакуоли. Эритроциты в просвете сосудов по всей глубине препарата гемолизированы. Гликоген при этом сроке не вы является.

Исследование прижизненной раны, давностью 2 суток, через 17 часов после наступления смерти показало, что вновь образованные эпителиальные клетки окрашены четко, в длину составляли 270,2 мк. Эритроциты гемолизированы в сосудах, расположенных непосредственно к поверхности раны. Через 33 часа после наступления смерти в прижизненных ранах, давностью 2 суток, в эпителиальных клетках было отмечено явление некробиоза и некроза. Эритроциты гемолизированы в сосудах, расположенных у поверхности ран.

Прижизненное исследование раны, давностью 3 суток, через 34 часа после наступления смерти показало, что дли ка вновь образованных эпителиальных клеток составляла; 471,5±1,3 мк, ядра клеток были значительно сморщены. Толщина эпидермиса у края раны составляла 74,7±1,1 мк, на расстоянии 1 поля зрения 80,5±5,8 мк и 4 полей зрения 92,0 мк. В просвете сосудов вблизи раны эритроциты гемолизированы, а вдали четкость их местами сохранялась.

Исследование прижизненной раны, давностью 4 суток, через 23 часа после наступления смерти. Эпителиальный регенерат выявляется отчетливо, в длину составляет 572,3±1,6 мк. Толщина эпидермиса у края раны составляет 92,0 мк, на расстоянии 1 поля зрения 97,0 мк, 4 полей зрения115,0 мк. Четкость эритроцитов выявлялась только в отдаленных от раны сосудах. Фибробласты несколько сморщены.

Через 52—58 часов после наступления смерти эпителий у края раны подвергался частичному некрозу. Кровь в сосудах везде гемолизирована. Толщина эпидермиса у края раны уменьшается (48,8±5,8 мк), на расстоянии 1 поля зрения 74,5±5,0 мк и 4 полей — 112,5 мк.

При исследовании прижизненной раны давностью 8 суток, через 60 часов после наступления смерти, несмотря на большую давность наступления смерти, удалось определить признаки вновь образованного эпителия. Он в длину составлял 850,2 мк. Толщина эпидермиса у края раны составляла 40,2 мк, на расстоянии 1 поля зрения — 86,0 мк.

Обсуждение собственного материала в свете литературных данных

Как мы указывали, одной из задач настоящего исследования являлось выявление морфологических признаков, по которым можно было бы, изучая кожную рану головы, определить давность ее нанесения.

Несмотря на большую литературу, посвященную проблеме заживления кожных ран (А. А. Браун, 1931, 1939, 1944, 1945, 1948, 1949, 1956, 1958, 1959, 1961, 1966, 1968, 1969, 1971, 1972; И. И. Краузе, 1946; И. В. Давыдовский, 1946, 1950, 1952, 1955, 1961; Н. А. Шевченко, 1949; Н. А. Аничков, К Г. Волкова, В. Г. Гаршин, 1951; А. Н. Студитский, 1952, 1962; М. А. Воронцова, А. Д. Лиознер, 1958; Д. В. Берлин, 1960, 1962, 1965, 1969; И. В. Маркелов, 1960; В. В: Райвид, 1964; Н. И. Зазыбин, 1964; И. Ф. Приживойт, 1965; M archand, 1901; Loeb, 1920; Arey, 1936; Adamson, 1964, 1965; Bernardi, 1955; J. Raekallio, 1967 и др.), до последнего времени имелись отдельные работы, по которым можно было бы установить сроки, прошедшие с момента нанесения ран до момента их иссечения для исследования. Немногочисленные попытки были выполнены в этом направлении А. Г. Глущенко, (1952), И. В. Крыжановской (1968, 1969), J. Raekallio (1964, 1965, 1967). Однако А. Г. Глущенко провел свое исследование не на человеке, а на 24 кроликах. Выводы его работ носят сугубо ориентировочный характер. Автор показал, что у кролика выселение лейкоцитов из кровеносных сосудов наблюдается через 3 часа, а образование лейкоцитарного вала через 6 часов. И. В. Крыжановская изучала заживление кожных ран у человека и у крыс. При этом установлено, что эмиграция лейкоцитов из кровеносных сосудов проявлялась уж е через 10 минут после нанесения повреждения и образование лейкоцитарной «муфты» вокруг сосудов через 6 часов. Через, 12 часов после ранения начинается продвижение образующегося эпителиального регенерата края раны. Зависимость длины регенерата от срока заживления раны автор не уточняет. Исследование на животных показало раннюю реакцию кожи на повреждение, при этом подсчитывалось количество лейкоцитов на гистологических препаратах и не проводилась морфометрия. J. Raekallio (1967) отметил, что появление лейкоцитарного вала уже заметно через 8 часов после нанесения повреждения животному. Автор также не проводил количественного определения клеточных элементов раны в ранние сроки, в работе отсутствуют сведения о карио- и морфометрии.

Поэтому нами была предпринята попытка установления морфологических тестов для определения давности ран головы. Мы не ставили своей задачей повторить изучение процесса регенерации кожи, как такового; подобная работа была уже проделана многими исследователями. Нам надлежало разработать морфологические критерии, характеризующие определенные сроки заживления ран, поскольку судебно-медицинской экспертизе приходится нередко определять давность нанесения механических повреждений.

Нашему изучению динамики морфологических изменений ран предшествовал эксперимент на кроликах, представивший возможность установить закономерность заживления повреждений головы в определенные сроки после их нанесения. Еще А. В. Шацкий (1929), сопоставивший заживление кожных ран у людей и кроликов, пришел к выводу, что принципиальной разницы в этом процессе у них нет. Правда, Berg и Ebel (1969) указывают, что реактивные изменения у животных протекают быстрее, чем у людей, но, как мы потом смогли убедиться, такое различие процессов в ранах у людей и животных не является постоянным и, в частности, у кроликов, по нашим данным, как на ранних, так и на поздних стадиях заживление кожных ран происходит несколько медленнее, чем у людей.

Суммируя собственные данные, полученные при изучении динамики раневого процесса в эксперименте на кроликах и у людей, мы можем отметить, что наиболее показательными признаками для определения сроков, прошедших от момента травмы до исследования, является лейкоцитарная и фибробластическая реакция на повреждение, а также процессы, протекающие в эпидермальном пласте у края рапы. Как у кролика, так и у человека в первые 5— 10 минут после ранения, по нашим данным, лейкоцитарная реакция еще не выражена. В этом отношении мы не можем подтвердить данные Ambrosi (1960), Veiga (1964), Selvaggio (1965), согласно которым эмиграция лейкоцитов из кровеносных сосудов может наступить сразу же после ранения. По данным же М. И. Райского (1953), лейкоциты в краевом положении обнаруживаются в кровеносных сосудах только через 6 часов после ранения.

Как мы уже упоминали выше, И. В. Крыжановская (1969) указывает, что через 10 минут после нанесения травмы обнаруживаются эмигрировавшие из кровеносных сосудов лейкоциты, количество которых через 30 минут после ранения значительно увеличивается. Такие же данные имелись в работе А.В. Пермякова (1969).

В наших наблюдениях через 1 час после нанесения травмы утолщение эпидермиса у края раны практически еще не выражено. У самого края эпидермального пласта видны сморщенные ядра. В них отчетливо заметны ядрышки. В это время уже обнаруживаются вокруг кровеносных сосудов эмигрировавшие из них лейкоциты. Они располагаются еще очень редко и большей частью по одиночке, либо группами 22,0±1,2 клетки. Соответственно сказанному увеличивается количество лейкоцитов и в отпечатках, 27,0±1,6, по сравнению с предыдущим сроком, когда их было 15,0±1,2 в 10 полях зрения. У кролика в это время их 25,2±2,9.

Через 3 часа после ранения в сильно сморщенных ядрах эпителиальных клеток у края эпидермального пласта ядрышки и часть ядер могут находиться в состоянии распада. Часть ядер в базальном и супрабазальном слое эпидермального пласта лежит горизонтально. Лейкоциты уже образуют вал на границе со струпом. Пока они еще лежат изолированно, на расстоянии друг от друга. Их несколько больше в верхней зоне вала. Лейкоциты с хорошо выраженной, присущей им структурой, и лишь отдельные из них подвергаются дегенерации и распаду. Таких клеток больше в верхней зоне лейкоцитарного вала. В отпечатках количество лей­ коцитов значительно возросло — у человека 36,0±1, 9 в 10 полях зрения.

Через 6 часов после ранения у края раны разреза эпидермального пласта, наряду со сморщенными ядрами, много ядер распадающихся, они могут даже доминировать. Лейкоцитарный вал состоит из компактно расположенных клеток, где трудно различить границы между ними. К этому сроку оказывается в состоянии дегенерации и распада уже значительная часть лейкоцитов, особенно в верхней зоне вала. У человека количество лейкоцитов в отпечатках достигло 60,0±5,4.

Аналогичное соотношение между количеством лейкоцитов через 3 и 6 часов после ранения мы находим в отпечатке ран кролика. Таким образом, наличие сформированного лейкоцитарного вала позволяет определить срок давности как 3—6-часовой. О 6-часовом сроке свидетельствует также, наряду со сморщенными ядрами эпидермиса края раны, наличие большого количества распадающихся ядер эпидермальных клеток.

Мы уже упомянули, что для суждения о давности ран могут служить изменения, наблюдающиеся в крае эпидермиса, обращенном в сторону раны. Marchand (1901) описал изменения формы клеток росткового слоя здесь уже через 3—4 часа после повреждения, а Л.Б. Беолин (1957) и Nicolau, Belus (1960) — через 6—12 часов. По нашим данным, изменения расположения клеток в краевой части эпидермального пласта наблюдаются уже через 3 часа, но резкие изменения обнаруживаются только через 12 часов после ранения. В это время многие базальные клетки принимают горизонтальное расположение и длинная ось их ядер, ориентированная перпендикулярно к базальной мембране, ложится параллельно ей. Они располагаются в это время еще только в один ряд, образуя нечто вроде цепочки. Отдельные эпидермальные клетки в это время начинают вклиниваться под лейкоцитарный вал.

Через 1 сутки после ранения наблюдается, особенно у человека, заметное вклинивание эпителиальных клеток под лейкоцитарный вал.

В отношении срока начала эпителизации раневой поверхности наши данные почти соответствуют результатам исследований многих авторов. Так, согласно Г. К. Хрущеву (1945), Агеу (1963), Bullogn, Lourence (1957), Vierg, Steve (1964) и др., новообразованные клетки эпителиального регенерата обнаруживаются через 24 часа после ранения, а по Н.А. Шевченко (1949), нарастание эпидермального регенерата на раневую поверхность начинается на вторые сутки после нанесения травмы.

Ведущим признаком ран 12-часовой давности является наличие «сочных» фибробластов под лейкоцитарным валом. В этот срок они лежат еще сравнительно редко и не образуют рядов. Указываемый нами срок представляет собой как бы среднее между тем, что сообщают об этом А.В. Шацкий (1929) и И. В. Крыжановская, которые фибробласты обнаруживали у людей через 20 часов.

Через 1 сутки после ранения количество «сочных» фибробластов под лейкоцитарным валом значительно увеличивается и они уже располагаются многими рядами.

Для определения больших сроков (начиная от 2 суток и далее) давности ран важнейшим признаком является длина эпителиального регенерата, вклинивающегося под лейкоцитарный вал. Начиная с 2 суток как у кроликов, так и у человека, эпителиальный регенерат принимает форму « языка» с острым концом и широким основанием, образованным многими слоями клеток. У человека через 2 суток после ранения дли на « языка» составляет около 200—250 мк. Через 3 суток после травмы 400— 500 мк, а через 4 суток она составляет около 600— 800 мк.

У кролика, как мы уже отмечали, эпителизация раневой поверхности происходит несколько медленнее и через 2—3 суток после нанесения повреждения «язык» доходит только до 180 мк. Через 4— 5 суток после ранения его длина не превышает 450 мк, через 1 неделю после травмы — более 700 мк.

Дополнительными критериями, позволяющими уточнить сроки давности ран, определенных по степени их эпителизации, могут служить процессы новообразования соединительной ткани в области раны.

Наличие в раневом дефекте рубцовой ткани фиброзного характера свидетельствует о том, что с момента нанесения травмы прошло около недели.

По поводу гистохимических изменений в разные сроки заживления ран следует отметить следующее: щелочную фосфатазу как тест для определения давности нанесения повреждения применил лишь J. Raekallio, который выявил в экспериментах активность щелочной фосфатазы через 8 часов после нанесения повреждения.

По поводу локализации и степени активности щелочной фосфатазы в коже здоровых людей имеются указания в ряде работ (Spier, Martin, 1956; Fischer, Glik, 1957). М. А. Преснов (1951), изучая распределение активности щелочной фосфатазы в нормальных тканях, отмечает, что в клетках фермент выявляется в ядре и цитоплазме. Окраска может быть интенсивной в ядре или цитоплазме, либо она более или менее одинакова во всей клетке. В наших наблюдениях разница в содержании щелочной фосфатазы в цитоплазме или ядре не выявлена. Она, в зависимости от давности возникновения повреждения, локализовалась как в цитоплазме, так и в ядре. А.Г. Андрес и Л.В. Шершульская (1949) в нормальном эпидермисе щелочную фосфатазу не выявляли. Положительная реакция была отмечена в волосяных мешках. Эти данные совпали с результатами нашего исследования. В наших наблюдениях щелочная фосфатаза как у людей, так и в ранах экспериментальных животных в контрольных группах была выявлена очень слабо (+) и только местами в эпителиальных клетках наружного корневого влагалищ а волос. В наших наблюдениях уровень окраски клеточных элементов на щелочную фосфатазу зависел от давности возникновения повреждения. В контрольных ранах, исследованных через 5—10 минут и 1 час, активность щелочной фосфатазы с клеточных элементах не была выявлена. Через 3 часа после возникновения повреждения у края раны окраска щелочной фосфатазы увеличивалась слабо (+), окраска ее была уже выявлена не в единичных волосяных мешочках, а в ряде их. Слабая окраска была выявлена и в лейкоцитах. Об увеличении уровня содержания щелочной фосфатазы писал М. Г. Шубич, В.А. Авакимян (1966), активность ее увеличивается в лейкоцитах в послеоперационном периоде. Нами активизация щелочной фосфатазы в лейкоцитах была более ярко выявлена в клеточных элементах вблизи раны, а по мере удаления уровень окраски снижался.

Через 6 часов после возникновения повреждения в наших наблюдениях уровень окраски клеточных элементов на щелочную фосфатазу заметно увеличивается в эпителиальных клетках наружного корневого влагалищ а волос, у самого края раны слабая (+) окраска переходила в умеренную (++). На расстоянии 1 и 4 полей зрения от края раны она была от (+) до (±). Результаты нашего исследования по времени активизации щелочной фосфатазы расходятся с данными J. Raekallio, который заметил активизацию ее только через 8 часов после нанесения повреждения. В промежутках между 12 и 24 часами после возникновения повреждения в наших наблюдениях эпителиальные клетки наружного корневого влагалища волос, макрофаги и лейкоциты были окрашены на щелочную фосфатазу интенсивно (+++).

По данным Т.М. Яковлева (1953), Fell, Danielli (1943), Kenny, Molaney (1957), активность щелочной фосфатазы обнаруживалась больше в области молодой грануляционной ткани. Действительно, в наших наблюдениях через 2 суток после возникновения повреждения у края эпидермального регенерата эпителиальные клетки наружного корневого в л а ­ галища волос, лейкоциты, макрофаги, фибробласты были Окрашены интенсивно на щелочную фосфатазу. Степень окраски на 3, 4, 5, 7 сутки все еще увеличивается (от +++ до +++++), от интенсивной до сплошной. При этих сроках степень окраски клеточных элементов на щелочную фосфатазу растет и вдали от раны на расстоянии 1 и 4 полей зрения (от +++, ++ до +).

В литературе имеются немногочисленные работы, посвященные изучению нуклеиновых кислот в поврежденных тканях. Н. Ф. Баранина (1952), К.А. Калантаевская (1965, 1972), Ю.Б. Горощеня (1967), Д.А. Снориков, О. Г. Т окарева (1971) в норме выявили РНК в коже крыс в базальных» клетках. Эти данные мы подтвердили в своих наблюдениях. Особенно богаты РНК эпителиальные клетки наружного корневого влагалищ а волос. В наших наблюдениях уровень окраски РНК в эпителиальных клетках изменялся в сторону увеличения в зависимости от срока возникновения повреждения. Такие же данные приводит в результатах исследования Н. Ф. Баранина. Из судебно-медицинских экспертов И.В. Крыжановская (1971) определяла содержание РНК в зашитых и незашитых ранах у морских свинок. Автор в ранах пятиминутной давности выявила РНК в виде розовато­красного окрашивания цитоплазмы. Начиная с 18 часов в клетках новообразующегося эпителия появилось более интенсивное окрашивание цитоплазмы в розовато-красный цвет, нарастающее в своей степени к 72 часам после возникновения повреждения.

При динамическом исследовании РНК в экспериментальных ранах на кроликах и у клинических больных нами вы явлено, что в контрольных группах исследования в пределах от 5—10 минут до 1 часа РНК выявлялась слабо в эпителиальных клетках базального слоя, в одинаковой степени как у края раны, так и на расстоянии 4 полей зрения от нее. В ранах, с давностью 3—6 часов, у края повреждения и на расстоянии 1 поля зрения окраска эпителиальных клеток на РНК становится умеренной (++). Между 12 и 24 часами окраска РНК вблизи раны и на расстоянии 1 поля зрения становится интенсивной, а на расстоянии 4 — умеренной (++). Начиная с 2 суток уровень окраски эпителиальных клеток на РНК у края раны и на расстоянии 4 полей зрения увеличивается (от ++++, +++++ до +++ и ++). Высокое содержание окраски клеточных элементов на РНК держится до 7 суток после возникновения повреждения.

Содержание гликогена в коже изучено разносторонне как клиницистами, так и морфологами (С.Я. Капланский, С.И. Капланская, 1931, 1935; Н.Н. Васильев, 1950, 1952, 1955; Д.И. Фалин, 1962; О.Ш. Хундадзе, 1962; Л.Е. Отелина, 1964, 1966; И.В. Крыжановская, 1969; К.А. Калантаевская, 1972; Вradifield, 1951; R.J. Scothorne, A.W. Scothorric, 1953, 1955; Fusaro, Goltz, 1961 и др.).

Среди вышеуказанных авторов гликоген как тест для определения давности возникновения повреждения, применил а только И. В. Крыжановская. О содержании гликогена в коже авторы приводят противоречивые данные. Так, Schide (1880), Bradifield (1951), Д. И. Фалин (1962), С.Ш. Хундадзе указывают, что кожа человека и животных в норме гликогена не содержит. Нами в контрольных ранах у экспериментальных животных, в кусочках, взятых у людей во время операции, в эпителиальном покрове и в волосяных мешочках, в отдельных клетках шиповидного слоя обнаружены капельки или гранулы и гликогена. Montagna (1951) в волосяных мешочках так ж е обнаруживал наличие гликогена. По данным Н.Н. Васильева (1952, 1955), богаты гликогеном потовые железы. Большинство авторов указывает, что вблизи заживающей раны гликоген накапливается в значительном количестве (Т.М. Яковлева, 1953; Н.А. Шевченко, Л.Б. Берлин, 1956; А.А. Войткевич, 1961; Fanger, Barker, 1957; Algire, 1959; Uher, 1965).

Исследование нашего материала показало, что в промежутках между 5—10 минутами до 6 часов после возникновения повреждения в степени окраски клеточных элементов на гликоген изменений не выявлено. И. В. Крыжановская наблюдала исчезновение гликогена в мышечных волокнах через о часа после травмы. По-видимому, И.В. Крыжановская имела в виду исчезновение гликогена в некротически измененных клетках у края раны. Эти изменения были выявлены и в наших наблюдениях. Lobitz, Brophy (1962) в свежих ранах обнаружили увеличение гликогена через 12 часов после травмы, а по данным П.Ф. Шамрая (1965), накопление гликогена после повреждения происходит в первые часы. В нашем материале в промежутках между 12 и 24 часами наблюдается незначительное (+) увеличение гликогена в эпителиальных клетках покрова у края раны, а на расстоянии 4 полей зрения он выявляется в отдельных клетках.

Через 2 суток после возникновения повреждения окраска клеточных элементов на гликоген во вновь образованных эпителиальных клетках и в близлежащих клетках эпителиального регенерата становится умеренной (++). В то ж е время, на расстоянии 4 полей зрения от раны гликоген по-прежнему выявлялся в отдельных клетках. Наши данные подтверждаются высказыванием В. В. Виноградова о том, что более молодые клеточные элементы содержат гликогена больше, чем старые. По мнению Н.Н. Васильева, М.И. Дер и А.Д. Машкилейсона (1963), А. И. Бухоновой (1964), увеличение гликогена происходит за счет активного синтеза. Синтез этот осуществляется из глюкозы, циркулирующей в очаге поражения в повышенном против нормы количестве. На нашем материале между 3 и 4 сутками окраска клеточных элементов в регенерате на гликоген стала интенсивной (+++) , на расстоянии 4 полей зрения по-прежнему он выявляется в отдельных клетках. Самые высокие показатели уровня гликогена были на 5 сутки после возникновения повреждения, где во вновь образованном эпителиальном пласте окраска от интенсивной (++++) до сплошной (+++++). По мере удаления от края раны уровень окраски на гликоген становился (от +++ до ++). По данным Т.М. Яковлева (1953), А.А. Войткевича (1961), Winter (1965), на 7 сутки после травмы количество гликогена уменьшается. Наши данные совпадают с высказыванием авторов. Действительно, через 7 суток после возникновения повреждения у края раны окраска клеточных элементов на гликоген стала от ++++ до +++.

Итак, анализ результатов собственных исследований в. свете литературных данных показал, что определение давности ран волосистой части головы возможно на протяжении 7 суток после их происхождения. Установленные морфологические особенности прижизненных и посмертных ран могут быть использованы при определении их давности в комплексе с другими судебно-медицинскими и следственным данными.

Выводы

1. Экспериментальными, морфологическими, клинически­ ми и секционными исследованиями установлены важнейшие критерии давности ран: эмиграция лейкоцитов из кровеносных сосудов, состояние лейкоцитарного вала, расположение фибробластов под ним, структура и толщина эпидермального края, обращенного в сторону раны, строение и длина эпителиальных регенератов, вклинивающихся под лейкоцитарный вал, толщина коллагеновых пучков и плотность их залегания во вновь образованной соединительной ткани, заполняющей раневой дефект, степень кровенаполнения, состав кровоизлияния, состояние эластических волокон у края раны, фрагментация нервных волокон.
2. У человека через 5—10 минут после травмы на краю раны эпидермис обычной толщины (63—75 мк). В кровеносных сосудах отсутствуют лейкоциты в пристеночном положении. В отпечатках ран лейкоцитов в 10 полях зрения 15±1,2 (эритроциты с хорошо выраженной структурой). Щелочная фосфатаза выявлялась очень слабо в эпителиальных клетках наружного корневого влагалища волос (±), в эпителиальных клетках покрова она не выявляется. Слабая реакция на РНК в эпителиальных клетках покрова у края раны и вне ее. Гликоген виден в отдельных клетках шиповидного слоя.
3. Через 1 час эпидермис у края раны такой же толщины. Ядра отдельных эпителиальных клеток у края раны сморщены. Вокруг мелких кровеносных сосудов в области раны встречаются отдельные эмигрировавшие лейкоциты и группы их. В отпечатках ран лейкоцитов в 10 полях зрения 27±1,6.
4. Через 3 часа после травмы эпидермис у края утолщен (достигает в среднем 104 мк). Ядра клеток его сморщенные. Значительное количество распадающихся ядер. Часть ядер в базальном и супербазальном слоях эпидермального пласта лежит горизонтально. Имеется лейкоцитарный вал, состоящий из изолированно расположенных клеток, некоторые из них подвергаются распаду. В отпечатках ран лейкоцитов в 10 полях зрения 36,0±1,9.
5. Через 6 часов после травмы эпидермис у края раны значительно толще (109 мк). У края раны, наряду со сморщенными ядрами, много ядер распадающихся. Лейкоцитарный вал состоит из компактно расположенных клеток. В верхней зоне вала значительная часть лейкоцитов подвергается распаду. В отпечатках ран лейкоцитов в 10 полях зрения 60,0±5,4.
6. Через 12 часов после травмы толщина эпидермального пласта 198 мк. У края раны имеются распадающиеся ядра эпителиальных клеток, отдельные эпидермальные клетки начинают вклиниваться под лейкоцитарный вал. Под ним единичные «сочные» фибробласты. Уровень окраски клеточных элементов на щелочную фосфатазу и РНК увеличился. Количество клеток, окрашенных па гликоген, увеличивается.
7. Через 1 сутки после травмы у краев раны под лейкоцитарным валом виден эпителиальный регенерат в виде одного ряда клеток, под которым густо залегают ряды «сочных», но более вытянутых фибробластов. Через 2 суток у регенерата уже много слоев. Длина их 250±3,1 микрон, через 3 суток — 566±6,6 мк, через 4 суток — 859±2,6 мк, а через 1 неделю после травмы раневой дефект заполняется плотноволокнистой рубцовой тканью фиброзного характера.
8. Важнейшими критериями для определения давности наступления смерти по гистологическим препаратам кожных ран являются: степень гемолиза эритроцитов в кровеносных сосудах, расположенных непосредственно у края раны и вблизи ее, явления пикноза, лизиса ядер клеток, постепенное нарушение структуры клеток и ослабление окрашиваемости их с дальнейшим распадом.
9. Для практического использования результатов нашего исследования рекомендуются при исследовании трупов определенные критерии давности прижизненных и посмертных ран по гистологической структуре и цитологическому составу отпечатков их в комплексе с данными судебно-медицинской экспертизы и следствия.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Травматические повреждения черепа и головного мозга без видимых повреждений покровов. Материалы научн. конф. Тадж. мед. ин-та им. Абуали ибн-Сино, 1966, стр. 21—22.
2. Анализ черепно-мозговой травмы по материалам судебно-медицинской экспертизы. Материалы научн. конф. Тадж. гос. медин-та, 1969, стр. 201—202.
3. Морфологическая характеристика кровоподтеков в зависимости от давности их образования. Материалы годичной (XIX) научн. конф. Тадж. гос. мед. ин-та им. Абуали ибн-Сино, 1970, ч. 1, стр. 48— 49.
4. Морфология экспериментальной кожной раны, заживающей в условиях жаркого климата. Журн. « Здравоохранение Таджикистана», 1971, № 5, стр. 48— 49.
5. Морфология экспериментальной кожной раны, заживающей в условиях жаркого климата. Материалы годичной (XX) научной конференции Тадж. гос. мед. ин-та, 1971, стр. 38—40.
6. Морфология экспериментальной ушибленной раны головы, заживающей в условиях жаркого климата. Журн. « Здравоохранение Таджикистана», 1971, № 6, стр. 50— 51.
7. Заживление кожных ран в условиях жаркого климата. Журн. «Здравоохранение Таджикистана», 1972, № 2, стр. 60— 61.
8. Морфология экспериментальной кожной раны, заживающей в условиях пониженной температуры окружающей среды (сообщение 1— Ранние сроки заживления колото-резанных ран). «Вопросы общей патологии», сб. научн. работ ЦНИЛ Тадж. гос. мед. ин-та, 1972, т. 97, вып. 1, стр. 51—55.
9. Местная ранняя морфологическая реакция при нанесении раны в области головы колюще-режущим или тупым предметом в условиях пониженной температуры. Материалы годичной (XXI) научн. конф. Тадж. гос. мед. ин-та, 1972, стр. 12—15.
10. К определению давности тупых ран головы в условиях жаркого климата по цитологическому исследованию отпечатков. Вопросы судебно-медицинской экспертизы и криминалистики. Горький, 1972, стр. 191—193.
11. Морфология экспериментальной ушибленной раны головы, заживающей при температуре среды 5—7°С (сообщение II). Вопросы общей патологии, сб. научных работ ЦНИЛ Тадж. гос. мед. ин-та им. Абуали ибн-Сино, 1972, т. 97, стр. 56— 60.
12. Цитоморфологическое исследование раневого эксудата экспериментальной кож ной раны, заживающей в условиях жаркого климата. Сообщение 1. «Ранние сроки заживления после ранений колото-режущими предметами», Журн. «Здравоохранение Таджики стана», 1973, № 1, стр. 70.
13. Морфология посмертных изменений прижизненных ран в эксперименте. Тезисы докладов годичной ( XXII) научной конференции Тадж. гос. мед. ин-та им. Абу али ибн-Сино, 1973, стр. 13—15.
14. Динамика морфологических изменений ран головы, причиненных тупым предметом. «Вопросы судебной медицины и экспертной практики», 1973, вып. 5. Чита, стр. 293-295.
15. Морфологические изменения в ране ранних сроков, как показатель времени ее возникновения. Труды Ленинградского научного общества патологоанатомов, 1973, вып. XIV. Л ., «Медицина», стр. 193—197.

Материалы диссертации докладывались на:

• 1) научных конференциях Таджикского государственного медицинского института им. Абуали ибн-Сино. Душанбе, 1966, 1969, 1970, 1971, 1972, 1973;
• 2) Республиканской научно-практической конференции судебных медиков Таджикистана, 1972;
• 3) заседании Таджикского научного общества судебных медиков и патологоанатом ов, 1968, 1969, 1970, 1971, 1972;
• 4) I Всероссийской научной конференции по проблеме «Давность происхождения процессов и объектов судебно-медицинской экспертизы и вопросы приживаемости органов», Москва, 1973;
• 5) научной конференции по проблемам судебно-медицинской травматологии. Читинское общество судебных медиков. Чита, 1973;
• 6) межкафедральном заседании судебных медиков, патологоанатомов, гистологов, анатомов, топографических анатомов, хирургов Таджикского государственного медицинского института и морфологов Сельскохозяйственного института г. Душанбе, 27 октября 1973 г.;
• 7) проблемной комиссии Ленинградского ордена Ленина института усовершенствования врачей им. Кирова и заседании кафедры судебной медицины в ноябре 1973 г.