Установление причинно-следственных связей в судебной медицине

В связи с потребностью органов юстиции перед судебными медиками возникают экспертные задачи по поиску и установлению признаков причинной связи между явлениями и их последствиями. В настоящее время не имеется единого подхода к установлению признаков причинно-следственной связи между травмой и летальным исходом (А.А. Солохин, 1984). В ходе анализа одной и той же ситуации одни судебные медики ставят повреждения в причинную связь с летальным исходом, а другие нет, приводя зачастую одни и те же аргументы. Разное определение причинно-следственной связи по одним и тем же случаям связано с отсутствием в судебно-медицинской практике нормативных документов, устанавливающих методику нахождения признаков причинности (Ю.А. Хрусталева, 2013).

В соответствии с не отмененным приказом МЗ СССР от 21 июля 1988 года «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов» № 579 врач судебно-медицинский эксперт должен уметь устанавливать причинно-следственную связь между повреждением и неблагоприятным исходом. Следовательно, определение причинной связи является обязанностью судебно-медицинского эксперта как сугубо ведомственная задача (Ю.А. Хрусталева, 2013).

Только всестороннее изучение патоморфологии травматической болезни может материально подтвердить или исключить наличие причинно-следственных связей между конкретным происшествием и смертью травмированного лица. Поэтому объективной основой изучения причинно-следственных связей при смертельных травмах является всестороннее исследование патоморфологии травматической болезни.

На современном этапе развития судебной медицины устанавливаются прямые причинно-следственные связи, что сопряжено с позицией наших заказчиков, которые устанавливают прямые причинно-следственной связи между действиями конкретного лица и наступившими последствиями.

По мнению А.А. Солохина (1984), «…прямая причинно-следственная связь – это такая связь, в которой причина должна быть достаточной, а сама связь – жесткой, однозначной. Последняя в отличие от вероятной связи характеризуется постоянным (во всех случаях) наступлением следствия».

Обязательным условием для установления прямых связей между первым и последним звеньями патогенетической цепи является наличие прямых связей между каждым последовательным звеном этой цепи. Отсутствие такой связи на любом из уровней патогенетической цепи влечет за собой утрату прямой причинно-следственной связи между первым и последним звеньями.

Важно понимать, что повреждение, которое само по себе не вызывает наступления смерти, нередко является условием для усиления действия другой, ранее не проявившейся причины, которая и определяет наступление следствия как неблагоприятного исхода.

Судебно-медицинский диагноз – это медицинское заключение о сущности заболевания (травмы), отображающее нозологию, этиологию, патогенез, морфофункциональные проявления в соответствии с рубриками и терминами, предусмотренными МКБ-10.

Таким образом, диагноз – это раздел заключения эксперта, где устанавливаются причинно-следственные связи между заболеванием и смертью.

Возможности установления причинно-следственных связей мы бы хотели привести на примере перелома костей носа с аспирацией крови и наступлением смерти.

На настоящий момент существует несколько теорий установления причинно-следственных связей между переломом костей носа, развитием аспирации крови и смертью.

Так, О.М. Зороастров (2007), Ю.А. Хрусталева (2013) считают, что развившаяся в результате аспирации крови асфиксия находится в прямой причинной связи с полученными переломами костей носа, которые вызвали кровотечение, обусловившее аспирацию крови в дыхательные пути. В то же время А.А. Солохин, И.Г. Вермель (1995), В.Т. Воронов, А.М. Гуров (2009), Г.В. Недугов, В.В. Недугова (2009), Э.В. Туманов, Б.С. Николаев (2014) прямой причинно-следственной связи в этом случае не усматривают.

При этом оценка патогенеза, построение судебно-медицинского диагноза и выводов у всех авторов разные. Так, Э.В. Туманов, Б.С. Николаев (2014) оценивают патогенез и причинно-следственные связи следующим образом. Алкогольная интоксикация сопровождается функциональным повреждением возвратных нервов, в результате чего перестают функционировать расширяющие голосовую щель мышцы, обездвиживаются мышцы гортани, голосовые связки занимают «трупное положение». Способствующими факторами являются угнетение сознания и положение потерпевшего лежа на спине. В этих условиях при переломе костей носа возникает аспирация крови, проникновение крови в полость альвеол, ОРДС.

Диагноз

• ОСН: аспирация крови;

• ФОН: перелом костей носа, носовое кровотечение. Алкогольное опьянение;

• ОСЛ: острый респираторный дистресс-синдром.

Недостатки: аспирация крови вынесена в рубрику «основное заболевание (повреждение)», таким образом аспирация, по мнению авторов, возникает сама по себе (идиопатическая аспирация), что с точки зрения теории этиологии и патогенеза, на наш взгляд, сомнительно. С другой стороны, аспирация – это осложнение какого-то другого состояния и не может быть вынесена в рубрику № 1 диагноза. Тем более что авторы, рассматривая патогенез данного состояния, в первом звене цепочки указывают алкогольную интоксикацию как причину изменения со стороны голосовых связок.

В этой связи нами предложен следующий вариант патогенеза, диагноза и выводов, с рассуждениями по этому поводу.

Очевидно, что между переломом носа с кровотечением, аспирацией и смертью имеется связь. Но можно ли считать, что эта связь закономерная? Перелом носа сам по себе к смерти не приводит. Значит, перелом носа – это не полная причина смерти, поскольку для реализации неполной причины (перелом носа – смерть) необходим ряд условий, при которых это становится возможным. Такими условиями принято считать отсутствие сознания у потерпевшего и вынужденное его положение на спине. Следовательно, развитие угрожающего для жизни состояния находится в случайной связи с переломом костей носа в силу случайного влияния дополнительных условий. В этой связи возникает ряд вопросов, на которые необходимо ответить врачу судебно-медицинскому эксперту: как будет звучать судебно-медицинский диагноз? Какова первоначальная причина смерти (основное заболевание)? Каков вред здоровью причинен потерпевшему? Как должны звучать выводы?

Общее между аспирацией и травмой то, что механическая асфиксия не возникла бы без перелома носа. Из пункта 15 приказа 194н МЗ и СР от 2008 г. следует, что «возникновение угрожающего жизни состояния должно быть непосредственно связано с причинением вреда здоровью, опасного для жизни человека, причем эта связь не может носить случайный характер». В нашем случае перелом носа непосредственно не связан с угрожающим для жизни состоянием. Это значит, что если возникновение угрожающего жизни состояния возникло через посредничество (содействие) иных случайных факторов, то вред здоровью не следует расценивать как тяжкий, поскольку перелом носа непосредственно не привел к смерти, а аспирация крови – это не закономерное осложнение перелома!

Вывод: перелом костей носа не следует считать основным состоянием (первопричиной смерти)!

Подойдем к проблеме с другой стороны. В данном случае следует ответить на вопрос, что является причиной аспирации. Именно причиной, а не источником. Очевидно, что перелом костей носа – это источник кровотечения. Кровь – это тот объект, который вызвал механическую асфиксию. При ответе на этот вопрос мы опирались на случай из практики, когда пострадавший в состоянии сильнейшего алкогольного опьянения уснул в мусорном ведре. При вскрытии в трахее и главных бронхах плотно «сидело» множество окурков. Как можно вдохнуть окурки, находясь в мусорном ведре, да еще и лицом вниз? Ответ один: только при глубоком угнетении кашлевого рефлекса. Следовательно, причиной аспирации крови должно быть угнетение кашлевого рефлекса. Такое состояние возможно при тяжелой форме мозговой комы, в том числе алкогольного генеза. Вывод: перелом носа не может быть причиной аспирации. Получается, что перелом костей носа с кровотечением лишь случайный, развивающийся одновременно с мозговыми нарушениями процесс со своей этиологией и патогенезом. Случайное, вынужденное положение потерпевшего на спине есть те условия, при которых два этиологически и патогенетически не связанных процесса пересекаются на каком-то этапе их одновременного развития. Кровь свободно затекает в трахею, перекрывая просветы дыхательных путей, что влечет за собой смерть. В глубокой коме нарастает угнетение стволовых регуляций жизненно важных функций организма, в том числе и угнетение кашлевого рефлекса (Е.А. Лужников, Л.Г. Костомарова, 1989). В этом случае каждое состояние (тяжелое отравление алкоголем и перелом костей носа с носовым кровотечением) в отдельности не вызвало бы летального исхода. Однако их сочетание, а также случайное, вынужденное положение потерпевшего на спине должно явиться условием, при котором два не связанных процесса в результате одновременного развития осложняются затеканием крови в трахею, с развитием механической асфиксии или ОРДС и смерти. Таким образом, смерть потерпевшего находится в непрямой (случайной) связи с переломом костей носа и алкогольным опьянением. На наш взгляд, диагноз должен быть комбинированным, бикаузеальным, сочетанным, а в выводной части экспертизы эксперту следует указать, что между переломом костей носа и смертью прямой причинноследственной связи нет.

Список литературы

1. Автандилов Г.Г. Оформление диагноза: учебное пособие / Г.Г. Автандилов, О.В. Зайратьянц, Л.В. Кактурский. – М.: Медицина, 2004. – 304 с.

2. Алиев М.Н. Патологоанатомический диагноз в судебной медицине: монография, изд. 2-е / М.Н. Алиев. – Благовещенск, 2001. – 55 с.

3. Афанасьева О.В. Логика: учебное пособие / О.В. Афанасьева. – М.: Проспект, 2011. – 272 с.

4. Исаков В.Д. Судебно-медицинские и юридические аспекты установления причинно-следственных связей / В.Д. Исаков, Ю.А. Хрусталева, М.Ю. Шпаченко // Теория и практика судебной медицины. Труды Петербургского научного общества судебных медиков. – СПб., 2002. – № 6. – С. 21–23.

5. Князев Н.А. Причинность: новое видение классической проблемы. – М.: Кафедра философии РАН, 1992. – 166 с.

6. Пахомов А.А. Исторические аспекты решения вопроса об установлении причинно-следственных связей / А.А. Пахомов, Ю.А. Хрусталева // Тезисы работ по судебной медицине молодых ученых вузов Санкт-Петербурга. – СПб., 2003. – С. 4–5.

7. Солохин А.А. Проблема причинно-следственных отношений в практической судебной медицине / Солохин А.А., Свешников В.А., Дедюева Е.Ю. и др. // Суд.-мед. эксперт. – 1984. – № 1. – С. 3–7.

8. Туманов Э.В. Судебно-медицинский диагноз и выводы при переломах костей носа с аспирацией крови в дыхательные пути / Э.В. Туманов, Б.С. Николаев // Судебно-медицинская экспертиза. – 2015 – № 1. – С. 56–59.

9. Установление причинно-следственных связей в судебной медицине / М-во здравоохранения Рос. Федерации, Гос. бюджет. учреждение здравоохранения «Бюро суд.-мед. экспертизы» (редкол.: д.м.н., проф. Г.П. Лаврентюк и др.). – СПб., 2013.

10. Хрусталева Ю.А. Причинно-следственные связи в судебной медицине: содержание, способы выявления и их значение при экспертной оценке механической травмы. – М.: НП ИЦ «ЮрИнфоЗдрав», 2013. – 254 с.