Судебно-медицинская оценка степени причиненного вреда здоровью при термической травме

Ильинская Елена Георгиевна

Судебно-медицинская оценка степени причиненного вреда здоровью при термической травме

14.03.05 – судебная медицина

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Иркутск – 2010

Работа выполнена на кафедре судебной медицины с основами правоведения ГОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Исаев Юрий Сергеевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Ромодановский Павел Олегович

доктор медицинских наук, профессор

Тучик Евгений Савельевич

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Первый Московский государственный университет»

Защита диссертации состоится « 28 » октября 2010 года в 11.00 на заседании Диссертационного совета Д 208.070.01 Федерального государственного учреждения «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (125284, г. Москва, ул. Поликарпова, дом 12/13).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Федерального государственного учреждения «Российский центр судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (125284, г. Москва, ул. Поликарпова, дом 12/13).

Автореферат разослан «____» ______________ 2010 года

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент О.А.Панфиленко

Общая характеристика работы

Актуальность темы

В настоящее время проводимая правовая реформа, направленная на укрепление законности в стране, привела к созданию законов, регулирующих взаимоотношения субъектов общества и государства между собой, в том числе и с судебно-медицинской экспертизой. Принятие таких законодательных актов, как Уголовный и Гражданский кодексы, потребовало перестройки в деятельности судебно-медицинской службы, в первую очередь новых подходов к организации и проведению экспертных исследований. Качественные и количественные изменения структуры преступности диктуют необходимость разработки новых научно-организационных принципов взаимодействия органов здравоохранения и правопорядка при расследовании преступлений против здоровья и жизни населения. Современные научные достижения в области отечественной и зарубежной медицины также внесли свои коррективы в практику судебно-медицинской экспертизы.

Судебная медицина является отраслью медицины, содержание которой составляют изучение и разработка вопросов медицинского и биологического характера, наиболее часто возникающих в деятельности правоохранительных органов. Решаемые ею проблемы могут касаться любой медицинской специальности.

Так, в Уголовном кодексе (УК) Российской Федерации (РФ), вступившим в силу с 01 января 1997 г., был впервые применен термин «вред здоровью», который включает в себя любые воздействия на организм человека, так или иначе ухудшающие, временно или постоянно, его здоровье, он охватывает широкий спектр последствий различных воздействий на организм, включающих не только механические повреждения, но и различные заболевания или патологические состояния.

В судебно-медицинской практике установление наличия, характера повреждений и определение тяжести причиненного вреда здоровью по частоте занимает первое место и проводится по весьма разнообразным поводам, возникающим в уголовном и гражданском процессах.

Установление характера повреждений и тяжести причиненного вреда здоровью человека согласно ст. 196 Уголовно-процессуального кодекса (УПК) РФ относится к обязательным видам судебной экспертизы и осуществляется при проведении судебно-медицинской экспертизы. От степени тяжести повреждения зависит юридическая квалификация правового события, а, следовательно, и определение предусмотренной законом санкции. При этом регламентирующими документами для судебно-медицинских экспертов при проведении экспертизы до 16 сентября 2008 г.^* являлись статьи УК РФ, УПК РФ, Федеральный закон «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ» от 31.05.2001 г. № 73-Ф3, а также приказ Министерства здравоохранения (МЗ) СССР «О введении в экспертную практику Правил судебно-медицинского определения степени тяжести телесных повреждений» № 1208 от 11.12.1978 г. (далее – «Правила»).

Однако, указанные «Правила» не полностью соответствовали статьям УК РФ и УПК РФ, в них содержался ряд позиций, порождающих определенный субъективизм в работе экспертов и снижающих объективную оценку степени причиненного вреда здоровью. Кроме того, анализ данных «Правил» показал отсутствие в них четких методологических рекомендаций по установлению степени причиненного вреда здоровью человека при повреждениях от действия низкой температуры, при условиях общего действия термического фактора на организм человека (тепловой удар, солнечный удар, общее переохлаждение организма), площадь же ожогов, при которых повреждение может относиться к категории опасных для жизни, явно была завышена и не соответствовала данным многочисленных клинических наблюдений.

Рекомендованная «Правилами» таблица по определению процента стойкой утраты общей трудоспособности составлялась Министерством ____________________________________________________________________

* Дата вступления в силу Приказа Минздравсоцразвития РФ от 24.04.08г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» (зарегистрирован в Минюсте РФ 13.08.08г. № 12118).

финансов СССР, была предназначена для определения страховой суммы при несчастных случаях и поэтому в целом не отвечала специфическим требованиям судебно-медицинской экспертизы.

Безусловно, что термическая травма требует особого научно-методологического подхода при определении степени тяжести причиненного вреда здоровью, т. к. является нередким видом судебно-медицинского исследования. Согласно статистическим данным Иркутского областного Бюро судебно-медицинской экспертизы (ИОБСМЭ), в г. Иркутске за 5 лет (с 2003 по 2007 гг.) было исследовано 1348 трупов со смертельной термической травмой (что составляет 5,73 % к общему количеству исследованных трупов за указанный период). Количество экспертиз, выполненных по определению причиненного вреда здоровью в связи с действием крайних температур у живых лиц, составило 336 случаев (в среднем около 0,6 % от общего количества выполненных экспертиз).

Цель исследования

В связи с вышеизложенным, целью настоящей работы явилась разработка и обоснование объективных критериев оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека при термической травме.

Задачи исследования

Для реализации поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить особенности течения патологических процессов при несмертельной термической травме с позиций степени причиненного вреда здоровью человека.

2. Провести анализ пато-танатологичеких механизмов, возникающих при смертельной термической травме в аспекте оценки степени причиненного вреда здоровью.

3. Обосновать судебно-медицинские критерии оценки степени причиненного вреда здоровью при термической травме.

Решение задач проводилось путем аналитического исследования материалов, включающих в себя данные секционного исследования, объективного освидетельствования потерпевших, изучение историй болезни, амбулаторных карт, данных параклинических исследований. Был изучен архивный материал ожогового отделения Иркутской Городской клинической больницы № 3 (ИГКБ № 3) за 5 лет (2003–2007 гг.) – 3262 истории болезни, содержащие данные объективных осмотров, лабораторных исследований, лечения; архивный материал исследования трупов танатологического отдела ИОБСМЭ за 5 лет (2003–2007 гг.) – 1348 вскрытий; архивный материал отдела судебно-медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и др. лиц ИОБСМЭ за 5 лет (2003–2007 гг.), с данными объективных осмотров, анализом медицинских документов, данных параклинических исследований – всего 336 случаев.

Научная новизна

Впервые были разработаны, систематизированы и обоснованы оценочные критерии объективного определения степени тяжести причиненного вреда здоровью человека при термической травме.

Теоретическая и практическая значимость:

1. Объективизация судебно-медицинских заключений проводимых по поводу термической травмы.

2. Снижение сроков выполнения судебно-медицинских экспертиз, что позволит значительно уменьшить сроки следствия и, следовательно, приведет к снижению материальных затрат.

Положения, выносимые на защиту:

1. Патологические процессы, возникающие при термической травме, имеют специфические особенности по сравнению с другими видами травмы при оценке степени причиненного вреда здоровью;

2. Исследование термической травмы с использованием разработанных оценочных критериев обоснования степени причиненного вреда здоровью человека повышает объективность экспертных выводов при судебно-медицинской экспертизе.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц» (Рязань, 2007), Всероссийском совещании судебно-медицинских экспертов по применению правил и медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека и итоговой научно-практической конференции Российского центра судебно-медицинской экспертизы (Москва, 2008), научно-практическом семинаре «Теоретические и прикладные аспекты использования специальных знаний в Российском судопроизводстве» (Иркутск, 2009). Материалы диссертации обсуждались на научно-практической конференции «Современные проблемы применения новых медико-криминалистических технологий в расследовании преступлений против личности» (Томск, 2008), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию Санкт-Петербургского государственного учреждения здравоохранения Бюро судебно-медицинской экспертизы «Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы трупа» (Санкт-Петербург, 2008).

Практическая значимость работы и внедрение

На основании проведенных исследований были обоснованы оценочные критерии по определению степени причиненного вреда здоровью человека при термической травме, которые были одобрены Российским центром Судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ и внесены в Приказ № 194н от 24.04.2008 г. Министерства здравоохранения и Социального развития РФ «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», действующий с 16 сентября 2008 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 работ, из них 2 в журналах, включенных в список изданий, рекомендованных ВАКом для соискателей ученых степеней.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 4-х глав (обзора литературы, материала и методов исследования, две главы собственных исследований с обоснованием оценочных критериев степени причиненного вреда здоровью человека при гипер- и гипотермической травме), заключения, практических рекомендаций, списка использованной литературы, приложения. Работа изложена на 146 страницах машинописного текста, содержит 54 рисунка, 33 таблицы. Список использованной литературы состоит из 133 работ отечественных и зарубежных авторов. Весь материал получен, обработан и проанализирован лично автором.

Материал и методы исследования

Для решения поставленных в работе цели и задач был проведен анализ за 5 лет (2003–2007 гг.): 1) архивного материала ожогового отделения Иркутской городской клинической больницы № 3 (ИГКБ № 3) – 3262 карты стационарных больных с несмертельной термической травмой; 2) изучены материалы танатологического отдела Иркутского областного Бюро судебно-медицинской экспертизы (ИОБСМЭ) – 1348 актов исследования и экспертных заключений по поводу смертельной термической травмы; 3) проводились собственные исследования в отделе судебно-медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и др. лиц ИОБСМЭ – 336 случаев несмертельной термической травмы за 5-летний период (2003–2007 гг.).

Материал

Материалом для работы послужили: 1) карты стационарных больных, пострадавших вследствие действия крайних температур, с несмертельной термической травмой, содержащие данные объективных осмотров, параклинических исследований; 2) акты и заключения танатологического отдела ИОБСМЭ, выполненные на основании исследований трупов со смертельной термической травмой; 3) акты и заключения отдела судебно-медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и др. лиц ИОБСМЭ, выполненные на основании объективных осмотров лиц, перенесших несмертельную термическую травму, анализа медицинских документов и данных параклинических исследований.

Методы исследования

Для решения поставленных задач использовался комплекс методов, включающий сочетание основных методов медицинского исследования (сбор анамнеза, жалоб, объективный осмотр, пальпация), анализа медицинских документов, содержащих данные объективных осмотров, параклинических исследований, анализа актов и заключений ИОБСМЭ, выполненных по поводу несмертельной и смертельной термической травмы. Весь собранный материал обработан с помощью методов математической статистики, что позволило его изучить с позиции единства структуры и функции.

Результаты исследований

В соответствии с Федеральным законом № 73-Ф3 «О государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации (2001), задачу судебно-медицинской экспертной деятельности можно определить как оказание содействия судам, органам дознания, следователям и прокурорам в установлении обстоятельств, подлежащих доказыванию по конкретному делу, посредством разрешения вопросов, требующих специальных знаний в области медицины и биологии.

Заключение судебно-медицинской экспертизы является одним из источников доказательств в уголовном процессе, поэтому приобретает существенное значение в борьбе с преступлениями, направленными против жизни, здоровья и личного достоинства граждан.

Уголовное судопроизводство в Российской Федерации остро нуждается в эффективных инструментах определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека. От степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, во многом зависит юридическая квалификация содеянного, а, следовательно, и определение предусмотренной законом меры наказания.

В настоящее время судебно-медицинские эксперты обладают необходимыми нормативно-правовыми документами, регулирующими судебно-медицинское определение степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в числе которых: постановление Правительства РФ от 17.08.2007 г. № 522 «Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека»; приказ Минздравсоцразвития России от 24.04.2008 г. № 194н «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека». Указанные «Медицинские критерии» являются медицинской характеристикой квалифицирующих признаков, которые используются для решения вопроса определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека при производстве судебно-медицинской экспертизы в отношении живых лиц.

При подготовке «Медицинских критериев» на базе кафедры судебной медицины с основами правоведения Иркутского государственного медицинского университета и Иркутского областного Бюро судебно-медицинской экспертизы, по рекомендации Российского центра судебно-медицинской экспертизы, проводилась научно-исследовательская работа (исполнитель аспирант кафедры Ильинская Е.Г.), целью которой явилась разработка и обоснование объективных критериев оценки степени причиненного вреда здоровью при термической травме.

Обобщенные в литературе многочисленные клинические наблюдения, морфологические и экспериментальные данные некоторых исследователей (Арьев Т.Я., 1966, 1971; Кочетыгов Н.И., 1973; Клячкин Л.М., 1963; Клячкин Л.М., Пинчук В.М., 1969; Колыш Л.Б., 1966, 1968) позволяют прийти к выводу, что в целях судебно-медицинской оценки ожоговой травмы возможно выделение таких сочетаний площади ожога с глубиной, которые позволяют рассматривать их в экспертной практике как признак жизнеопасности, независимо от характера течения и исхода, ибо благоприятный для жизни исход, в подобных случаях, должен быть отнесен всецело за счет оказания специализированной медицинской помощи.

Осложнения ожоговой болезни также могут привести к возникновению угрожающего жизни состояния, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью.

При исследовании смертельной термической травмы в виде ожогов на основе архивных материалов танатологического отдела ИОБСМЭ за 5 лет (2003–2007 гг.) установлено, что смертельный исход при ожогах на стадии ожогового шока последовал в 29,25 % случаев. При этом у 11-ти погибших имелись ожоги II степени, занимающие площадь от 20 % поверхности тела и выше, у 61-го человека наблюдались ожоги III степени, занимающие площадь от 15 % от общей поверхности тела и выше, в 2-х случаях у пострадавших имелись ожоги IV степени.

При исследовании смертельной термической травмы в виде ожогов установлено, что смертельный исход при ожоговой болезни на стадии токсемии последовал в 27,27 %. У 7-ми человек глубина ожогов соответствовала II степени, при этом площадь пораженной поверхности у 4-х человек составила около 20 %, а у 3-х – превысила 20 % от общей поверхности тела. У 61-го погибшего наблюдались ожоги III степени, при этом у 6-ти пострадавших площадь пораженной поверхности составила около 10 % от общей поверхности тела, а в 8-ми случаях площадь ожоговой поверхности занимала около 15 %, в остальных же случаях она превысила 20 % от общей поверхности тела.

При проведении исследования смертельной термической травмы в виде ожогов установлено, что из 253 человек, умерших от ожогов, смертельный исход, в подавляющем количестве случаев, составляющем 42,69 %, наступил на стадии ожоговой болезни – септикотоксемия, в результате развившихся инфекционных осложнений в виде пневмонии, сепсиса и возникновения в последующем острой сердечно-сосудистой или полиорганной недостаточности. При этом у 8-ми пострадавших имелись ожоги II степени, и в 50 % случаев ожоговые поверхности занимали около 20 % и в 50 % случаев – превысили 20 % от общей поверхности тела. У 96-ти пострадавших наблюдались ожоги III степени, при этом у 15-ти человек площадь ожоговой поверхности составила около 15 %. Из 4-х человек имевших ожоги IV степени и умерших на стадии септикотоксемии, у одного больного площадь ожоговой поверхности составила всего 4 % от общей поверхности тела.

В 70-ти (27,67 %) случаях смертельная ожоговая травма сопровождалась ожогом верхних дыхательных путей, а в 24-х (9,49 %) – клиническими признаками отравления угарным газом и продуктами горения. Несомненно, вред здоровью, опасный для жизни человека, создающий непосредственную угрозу для жизни, представляют ожоги верхних дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели. Ожоги верхних дыхательных путей диагностируются по клиническим проявлениям (отек голосовых связок и слизистой оболочки гортани и трахеи, затруднение внешнего дыхания, кашель, выделение мокроты с примесью черных частиц копоти и др.), и инструментально – путем ЛОР-обследования гортани, трахеоскопии.

При исследовании несмертельной термической травмы в виде ожогов установлено, что из 2564 человек, находившихся на стационарном лечении в ожоговом отделении ИГКБ № 3 за период 5 лет (2003–2007 гг.). у 49-ти больных имелись ожоги I степени, у 1271 больного – ожоги II степени, у 1218 – ожоги III степени, у 26-ти больных наблюдались ожоги IV степени.

Следует отметить, что только у одного больного, имевшего ожоги I степени развилась ожоговая болезнь, при этом площадь поражения составила 25 % поверхности тела. У больных, имевших ожоги II степени выраженная симптоматика ожоговой болезни наблюдалась у 308 человек – 24,23 % от всех больных, находившихся на лечении в ожоговом центре с ожогами II степени, при этом у 18-ти больных площадь пораженной поверхности составила от 5 до 9 %. У больных с ожогами III степени ожоговая болезнь была выражена у 774 человек – 63,55 % от всех больных, находившихся на лечении в ожоговом центре с ожогами III степени. У больных с ожогами IV степени ожоговая болезнь наблюдалась в 7-ми случаях. Однако необходимо отметить, что только у 2-х больных с ожогами IV степени площадь пораженной поверхности превысила 10 % поверхности тела, в остальных случаях площадь ожогов составила менее 10 % поверхности тела – от 0,5 до 7 %. Количество больных, перенесших ожоговую болезнь, в изученных наблюдениях составило 1090 человек.

Если в течение 1–2 месяцев не удается восстановить целостность кожных покровов, то у пострадавших с обширными ожогами, как правило, развивается ожоговое истощение. Характерными проявлениями ожогового истощения в клинике служат кахексия, пролежни, адинамия, генерализованный остеопороз, нарушения деятельности сердечно-сосудистой системы, легких, почек, желудочно-кишечного тракта, печени с развитием гепатита. Уменьшение массы тела может достигать 20–30 % от исходной, т. е. до получения термической травмы.

Ликвидация ожоговых ран еще не означает полного выздоровления пострадавшего. Инерция патологического процесса проявляется в сохранении тех или иных нарушений со стороны внутренних органов и систем, элементов опорно-двигательного аппарата. После заживления ожоговых ран остаются грубые соединительнотканные рубцы, значительно деформирующие зоны бывших повреждений, а при наличии их в области суставов часто формируются контрактуры, анкилозы, приводящие к нарушению функции конечностей.

При исследовании термической травмы в виде ожогов на основании архивных материалов ИГКБ № 3 за 5 лет (2003–2007 гг.) установлено, что в 5,19 % случаев (16 человек) у больных, имевших II степень ожогов, лечение сопровождалось проведением пластических операций, однако, не было проведено ни одной ампутации. В 44 % случаев (536 человек) у больных с ожогами III степени требовалось проведение операций, связанных с пластикой поврежденных тканей и в 2,45 % случаев (19 человек) лечение сопровождалось проведением ампутаций. У больных же с IV степенью ожогов в 100% случаев, несмотря на площадь поражения, проводились операции, связанные с ампутацией и пластикой поврежденных тканей.

В ходе проведенных исследований установлено, что несмертельная термическая травма в виде общего перегревания организма за период 5 лет (2003–2007 гг.) в г. Иркутске наблюдалась в 29-ти случаях. Все случаи общего перегревания организма соответствовали 2–3 степени перегревания, сопровождались поверхностными ожогами (солнечными) кожных покровов, как правило, I–II степени, длительность стационарного лечения пострадавших, в подавляющем количестве случаев (28 человек) составила менее 21 дня, и лишь в 1-м случае превысила 21 день. Смерть от общего перегревания организма наблюдалась за период 5 лет (2003–2007 гг.) в г. Иркутске лишь один раз, наступила вследствие развития расстройств со стороны центральной нервной системы, сердечно-сосудистой и дыхательной систем, которые не могли быть компенсированы организмом самостоятельно и закончились смертью.

Проблема холодовой травмы остается актуальной, так, отморожения конечностей, хотя и носят ярко выраженный сезонный характер, до сих пор являются одним из наиболее распространенных видов термической травмы.

При исследовании смертельной гипотермической травмы в ходе анализа архивных материалов танатологического отдела ИОБСМЭ установлено, что общее переохлаждение в 1063 случаях послужило основной причиной смерти пострадавших от действия крайних температур, что составило 78,86 % от всех трупов, исследованных по поводу термической травмы, в подавляющем большинстве пострадавшие являлись людьми трудоспособного возраста.

В ходе проведенных исследований установлено, что несмертельная гипотермическая травма в виде общего переохлаждения организма за период 5 лет (2003–2007 гг.) в г. Иркутске наблюдалась в 83-х случаях. Из всех больных, поступивших в стационар ИГКБ № 3 в данный период с общим переохлаждением организма, 70 человек находились в адинамической стадии, 7 больных – в сопорозной стадии, и у 6-ти больных общее переохлаждение организма было расценено лечащим врачом как состояние между сопорозной и коматозной стадиями. За исследуемый период не наблюдалось ни одного случая глубокого охлаждения организма (коматозной степени общего переохлаждения), который закончился бы выздоровлением.

При исследовании смертельной гипотермической травмы в ходе анализа архивных материалов танатологического отдела ИОБСМЭ установлено, что отморожения явились причиной смерти в 31-м случае (2,30 %). Из 31-го человека, умершего в результате отморожения, в 1-м случае отморожение было II степени (площадь пораженной поверхности составила до 10 % от общей поверхности тела), у 9-ти человек – III степени (в 8-ми случаях площадь пораженной поверхности составила от 10 до 19 % и в 1-м – менее 10 % от общей поверхности тела), у 21-го пострадавшего имелись отморожения IV степени (при этом в 12-ти случаях площадь пораженной поверхности составила до 10 % от общей поверхности тела, а в 9-ти – от 10 до 19 %). Смертельный исход при отморожениях наступил вследствие развившихся инфекционных осложнений в виде пневмонии, гангрены, сепсиса и возникновения, вследствие этого, острой сердечно-легочной или полиорганной недостаточности.

При изучении несмертельной термической травмы в виде отморожений установлено, что за исследуемый период на стационарном лечении в ИГКБ № 3 с отморожениями находились 586 человек, доля больных, имевших IV степень глубины поражения, составила 70,82 % от всех больных, находившихся на стационарном лечении с данным видом термической травмы, количество больных с III и II степенью приблизительно одинаково (14,16 % и 14,50 % соответственно), больные с I степенью отморожений составили всего 0,52 %.

Обращает на себя внимание и тот факт, что площадь пораженной поверхности значительно меньше по сравнению с таковой при ожогах. Так, в подавляющем количестве случаев, составляющих около 98 %, отморожения занимали менее 10 % от общей поверхности тела, и только в 2 % случаев – от 10 до 19 % от общей поверхности тела. Однако в 71,9 % случаев длительность лечения больных с данным видом гипотермической травмы составила более 21 дня, а в 2,54 % длительность только стационарного лечения пострадавших от действия низкой температуры превысила 120 дней.

У больных со II степенью отморожений в 2-х случаях лечение сопровождалось проведением операций связанных с некрэктомией. У больных с III степенью отморожений пластические операции, связанные с восстановлением кожного покрова проводились в 23-х случаях (т.е. у 27,71 % больных с данной степенью отморожений), частичные ампутации и некрэктомии были проведены у 12-ти больных (14,46 %). При отморожениях IV степени в 100 % случаев проводились операции, связанные с ампутацией и пластикой, независимо от занимаемой площади поражения от общей поверхности тела. Установить IV степень отморожения нетрудно: если отмороженная конечность темного цвета, холодная на ощупь, а при уколах иглой безболезненна и в местах уколов не появляется кровь, то такую конечность следует признать нежизнеспособной.

Тяжесть течения отморожений во многом определяется местными и общими осложнениями. Наиболее часто отмечаются инфекционные осложнения. При тяжелых формах отморожений наблюдаются также изменения со стороны органов, не подвергавшихся непосредственному охлаждению – воспалительные заболевания дыхательных путей, желудка и др.

В структуре всех термических травм холодовые поражения занимают важное место в связи со сложностью лечения, длительной утратой трудоспособности и высоким уровнем инвалидизации пострадавших.

По нашему мнению, вопрос определения степени тяжести причиненного вреда здоровью при отморожениях следует решать также как и при действии высокой температуры с позиции общего и местного действия низкой температуры.

На основании проведенных исследований данные нами рекомендации были утверждены Приказом Минздравсоцразвития РФ от 24.04.2008 г. № 194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровья человека» (зарегистрирован в Минюсте РФ 13.08.2008 г. № 12118) по следующим позициям:

1. В раздел тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, который по своему характеру непосредственно создает угрозу для жизни, внесены следующие положения:

1. термические или химические, или электрические, или лучевые ожоги III–IV степени, превышающие 10 % поверхности тела; ожоги III степени, превышающие 15 % поверхности тела; ожоги II степени, превышающие 20 % поверхности тела; ожоги меньшей площади, сопровождавшиеся развитием ожоговой болезни; ожоги дыхательных путей с явлениями отека и сужением голосовой щели;

2. отморожения III–IV степени с площадью поражения, превышающей 10 % поверхности тела; отморожения III степени с площадью поражения, превышающей 15 % поверхности тела; отморожения II степени с площадью поражения, превышающей 20 % поверхности тела.

2. В раздел тяжкого вреда здоровью, опасного для жизни человека, вызвавшего расстройство жизненно важных функций организма человека, которое не может быть компенсировано организмом самостоятельно и обычно заканчивается смертью (угрожающее жизни состояние):

2.1. последствия общего воздействия высокой или низкой температуры (тепловой удар, солнечный удар, общее перегревание, переохлаждение организма), вызвавшие угрожающее для жизни состояние.

3. При оценке степени причиненного вреда здоровью по признаку длительности расстройства здоровью внесены следующие положения:

3.1. при длительности расстройства здоровья сроком до 21 дня включительно – легкий вред здоровью;

3.2. при длительности расстройства здоровья сроком более 21 дня – средней тяжести вреда здоровью.

4. В таблице процентов стойкой утраты общей трудоспособности при травматических изменениях мягких тканей внесены следующие положения:

Выводы

1. На основании проведенных исследований были обоснованы оценочные критерии по определению степени причиненного вреда здоровью человека при термической травме, которые были одобрены Российским центром судебно-медицинской экспертизы Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию и внесены в Приказ № 194н от 24.04.2008 г. МЗ и Социального развития РФ «Об утверждении Медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека», действующий с 16 сентября 2008 г.

2. Действующие новые «Правила» с включенными в них предложенными практическими рекомендациями позволят врачам судебно-медицинским экспертам использовать единые, соответствующие действующему законодательству и современным научным достижениям медицинские критерии для решения важного вопроса по определению степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

3. Проведенные исследования позволили обеспечить судебно-медицинскую службу объективными диагностическими критериями оценки степени причиненного вреда здоровью человека при термической травме, что, несомненно, повысит качественный уровень экспертных выводов.

Практические рекомендации

При проведении судебно-медицинской экспертизы в случаях термической травмы предложены следующие рекомендации:

1. Степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека, в случаях воздействия крайних температур, может быть установлена по результатам непосредственного обследования потерпевшего живого человека или исследования мертвого тела.

Если к моменту производства экспертизы, причиненные повреждения зажили или существенно видоизменились, то объективную информацию о причиненных повреждениях можно получить при изучении медицинских документов, в которых даются описания первичного состояния повреждений и клиника развития патологических процессов.

Для экспертизы по определению степени тяжести вреда, причиненного здоровья человека, должны быть предоставлены подлинные медицинские документы. В исключительных случаях предоставляются копии, заверенные нотариально, либо органом, назначившим судебно-медицинскую экспертизу. Приступая к экспертизе по материалам дела, следует заявить ходатайство о представлении на экспертизу пострадавшего. При непосредственном обследовании пострадавшего могут быть обнаружены повреждения (или их следы), не соответствующие записям в медицинских документах по локализации, числу и характеру повреждений. Если пострадавший не может быть представлен, следователь (лицо, производящее дознание и др.) должен указать причины невозможности представить пострадавшего для проведения судебно-медицинской экспертизы.

2. Для отнесения ожогов к категории непосредственно угрожающих жизни необходимо оценить глубину ожогов и их площадь. Полноценная диагностика требует и определение механизма происхождения ожогов (термические, химические, электрические, лучевые).

3. Осложнения ожоговой болезни могут возникать на всем ее протяжении. Наиболее частыми причинами гибели пациентов являются сепсис, пневмония, ожоговый шок, эндотоксемия и вызываемые ими полиорганная недостаточность и системная воспалительная реакция.

4. Известно, что при сочетании ожогов кожи с поражением дыхательных путей развивается синдром взаимного отягощения, что усугубляет течение ожогового шока и приводит к повышению летальности.

5. Послеожоговые рубцовые деформации конечностей представляют собой поздние осложнения ожогов и встречаются часто. При локализации рубцов в области суставов развиваются деформации, контрактуры, анкилозы, приводящие к различным нарушениям функции конечностей.

6. Тяжесть отморожений оценивается по аналогии с ожогами. Распознавание отморожения как такового не вызывает затруднений. Трудности возникают при определении степени отморожения в дореактивном и раннем реактивном периодах процесса. При осмотре больного обращают внимание на наличие признаков общей патологической гипотермии. По изменению цвета кожи пораженных конечностей и распространенности зоны поражения можно судить о тяжести отморожения.

Отморожения, как правило, характеризуются длительным расстройством здоровья, трудоспособности и нередко высоким уровнем инвалидизации пострадавших вследствие ампутации конечностей.

7. При наличии стойкой утраты общей трудоспособности, вследствие ампутации конечностей, рубцов, рубцовых деформаций конечностей, контрактуры, анкилоза суставов, она определяется в процентах.

8. Последствия общего воздействия на организм высокой или низкой температуры (тепловой удар, солнечный удар, общее перегревание, переохлаждение организма) вызвавшие расстройство жизненно важных функций, которые не могут быть компенсированы организмом самостоятельно и обычно заканчиваются смертью (угрожающие жизни состояния) относят к категории причинивших тяжкий вред здоровью, опасный для жизни.

9. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков средней тяжести вреда здоровью являются временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью свыше трех недель (более 21 дня), значительная стойкая утрата общей трудоспособности менее чем на одну треть (стойкая утрата общей трудоспособности от 10 до 30 процентов включительно).

10. Медицинскими критериями квалифицирующих признаков легкого вреда здоровью являются временное нарушение функций органов и (или) систем (временная нетрудоспособность) продолжительностью до трех недель от момента травмы (до 21 дня включительно) и незначительная стойкая утрата общей трудоспособности менее 10 %. Так, ограниченные поверхностные ожоги обычно протекают сравнительно легко и заживают в течение 1–3 недель, не отражаясь на общем состоянии пострадавших.

11. Поверхностные повреждения кожных покровов вследствие действия крайних температур, не влекущие за собой кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты общей трудоспособности, расцениваются как повреждения, не причинившие вред здоровью.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Ильинская, Е. Г. К вопросу о критериях судебно-медицинской оценки степени причиненного вреда здоровью при гипотермической травме / Е. Г. Ильинская, Ю. С. Исаев // Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы : сборник научных трудов. – Красноярск, 2007. – Вып. 5. – С. 33–37.

2. Ильинская, Е. Г. К вопросу о судебно-медицинской оценке степени причиненного вреда здоровью при гипертермической травме / Е. Г. Ильинская, Ю. С. Исаев // Альманах современной науки и образования, научно-теоретический и прикладной журнал широкого профиля. – Тамбов : Грамота, 2007. – № 2(2). – С. 302–304.

3. Ильинская, Е. Г. К вопросу о судебно-медицинской оценке степени причиненного вреда здоровью при термической травме / Е. Г. Ильинская, Ю. С. Исаев // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы потерпевших, подозреваемых, обвиняемых и других лиц : сборник тезисов докладов Всероссийской научно-практической конференции, Рязань, 15–16 марта 2007 г. – Москва – Рязань, 2007. – С. 88–90.

4. Ильинская, Е. Г. Судебно-медицинская оценка степени причиненного вреда здоровью при гипертермической травме / Е. Г. Ильинская, Ю. С. Исаев // Актуальные вопросы теории и практики судебно-медицинской экспертизы: сборник научных трудов. – Красноярск, 2007. – Вып. 5. – С. 29–33.

5. Ильинская, Е. Г. Судебно-медицинская оценка степени причиненного вреда здоровью при термической травме / Е. Г. Ильинская, Ю. С. Исаев // Современный мир, природа и человек: межвузовский сборник научных трудов «Естествознание и гуманизм». – Томск, 2007. – Т. 4, № 3. – С. 54–56.

6. Ильинская, Е. Г. К вопросу о критериях судебно-медицинской оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека в случаях термической травмы / Е. Г. Ильинская, Ю. С. Исаев, В. А. Клевно // Судебно-медицинская экспертиза. – 2008. – № 5. – С. 3–7.

7. Ильинская, Е. Г. О критериях оценки степени причиненного вреда здоровью в случаях смертельной термической травмы / Е. Г. Ильинская, Ю. С. Исаев // Сибирский медицинский журнал. – 2008. – Т. 81, № 6. – С. 45–48.

8. Ильинская, Е. Г. О критериях оценки степени причиненного вреда здоровью при гипотермической травме / Е. Г. Ильинская // Современный мир, природа и человек : Межвузовский сборник научных трудов «Естествознание и гуманизм». – 2008. – Т. 5, № 1. – С. 93–94.

9. Ильинская, Е. Г. Особенности оценки степени причиненного вреда здоровью при термической травме / Е. Г. Ильинская, Ю. С. Исаев, В. Н. Проскурин // Современные проблемы применения новых медико-криминалистических технологий в расследовании преступлений против личности : сборник материалов межрегионарной научно-практической конференции, 26–27 июня 2008 г. – Томск, 2008. – С. 52–55.

10. Ильинская, Е. Г. Особенности судебно-медицинской оценки степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека в случаях термической травмы / Е. Г. Ильинская, Ю. С. Исаев // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики: сборник научных трудов Алтайского медицинского университета к 50-летию кафедры судебной медицины с основами права АГМУ. – Барнаул–Новосибирск, 2008. – Вып. 14. – С. 163–168.

11. Ильинская, Е. Г. Особенности судебно-медицинской экспертизы несмертельной термической травмы при оценке степени причиненного вреда здоровью / Е. Г. Ильинская, Ю. С. Исаев // Актуальные вопросы теории о практики судебной медицины : сборник научных трудов. – Красноярск, 2008. – Вып. 6. – С. 113–117.

12. Ильинская, Е. Г. Особенности судебно-медицинской экспертизы смертельной термической травмы при оценке степени причиненного вреда здоровью / Е. Г. Ильинская, Ю. С. Исаев, В. Н. Проскурин // Актуальные вопросы судебно-медицинской экспертизы трупа : сборник материалов Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 90-летию Санкт-Петербургского ГУЗ «Бюро судебно-медицинской экспертизы», 5–6 июня 2008 г. – Санкт-Петербург, 2008. – С. 215–219.

Список используемых сокращений

ИГКБ № 3 – Иркутская городская клиническая больница № 3

ИОБСМЭ – Иркутское областное Бюро судебно-медицинской экспертизы

МЗ – министерство здравоохранения

УК – уголовный кодекс

УПК – уголовно-процессуальный кодекс

РФ – Российская Федерация