К вопросу об оптимизации производства комиссионных экспертиз, проводимых по поводу дефектов оказания медицинской помощи

Дефект оказания медицинской помощи – некачественное оказание медицинской помощи, заключающееся в ошибках диагностики, лечения больного или организации медицинской помощи, которые привели или могли привести к ухудшению здоровья больного (В.В. Колкутин, 2001).

«Под дефектом оказания медицинской помощи понимают непоказанное или неправильное действие или бездействие медицинского персонала при проведении мероприятий, направленных на поддержание и/или восстановление здоровья, выразившееся в неправильной профилактике, диагностике, лечении и медицинской реабилитации заболевших (пострадавших)» (проф. И.В. Тимофеев).

Сходные понятия: «ненадлежащее качество оказания медицинской помощи (услуги)», «неблагоприятные исходы медицинской деятельности», «врачебная ошибка», «патология лечения», «дефектура», «ятрогения».

Следует понимать, что не каждый случай дефекта оказания медицинской помощи, как и не каждый случай ненадлежащего качества оказания медицинской помощи, сопровождается развитием неблагоприятного исхода!

Единообразного терминологического понимания перечисленных понятий не выработано.

В специальной литературе встречаются разные термины и понятия, обозначающие неблагоприятные исходы медицинской помощи: дефект оказания медицинской помощи, врачебные ошибки, ятрогенные патологии и пр.

Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Критерии оценки качества медицинской помощи:

• отсутствие прогнозируемых осложнений, связанных с проводимой терапией;

• отсутствие осложнений, связанных с дефектами обследования, лечения, выбора метода хирургического вмешательства или ошибок в процессе его выполнения.

Врачебная ошибка – «добросовестное заблуждение, основанное на несовершенстве самой медицинской науки и ее методов, или в результате атипичного течения заболевания, или недостаточной подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, небрежности, невнимательности или медицинского невежества» (И.В. Давыдовский, 1941).

Ятрогении (буквально – «болезни, порожденные врачом», от греч.: jatros – врач + genes – порождающий).

Ятрогенные патологии классифицируются по причине на медикаментозные, инструментально-диагностические, хирургические, наркозно-анестезиологические, трансфузионно-инфузионные, септические, профилактические, информационные. Некоторые авторы предлагают включать в список ятрогений и некоторые случаи расхождения клинического и посмертного диагнозов.

По данным Г.Г. Автандилова (2006), любой патологический процесс, возникший в результате медицинских мероприятий, является ятрогенией.

Согласно данным МКБ-10 (1989), ятрогении – это групповое понятие, объединяющее все разнообразие неблагоприятных последствий (нозологические формы, синдромы, патологические процессы любых медицинских воздействий на больного), независимо от правильности их исполнения.

По мнению Д.С. Саркисова (1990), Ф.А. Айзенштейна (1995), наиболее приемлемым является определение понятия «ятрогении» как непреднамеренное нанесение вреда здоровью человека в связи с проведением профилактических, диагностических и лечебных мероприятий.

По мнению И.В. Тимофеева (2014), ятрогения – дефект медицинской помощи, повлиявший на исход и имеющий причинно-следственную связь с причинением медицинским работником вреда здоровью больного.

Данное определение, на наш взгляд, является самым приемлемым, поскольку медицинская помощь, особенно инвазивная, всегда в той или иной степени сопровождается неблагоприятными последствиями, считать которые ятрогениями просто неправильно!

Поэтому, по мнению профессора И.В. Тимофеева, под ятрогенией следует понимать патологический процесс, возникновение которого обусловлено неквалифицированным (непоказанным и/или технически неправильным) действием или бездействием медицинского работника, если этот процесс повлиял на инвалидизацию или наступление летального исхода.

На наш взгляд, понятие «ятрогения» является сугубо медицинским, поскольку в нем речь идет именно о болезни, порождённой врачом. В этом случае

оценка причиненного вреда здоровью человека относится к компетенции судебно-медицинского эксперта, поскольку установление причиненного вреда здоровью человека, наличие связей между причиненным вредом здоровью и наступившими последствиями является нашей должностной обязанностью и относится к компетенции судебно-медицинской экспертизы.

В то же время такие понятия, как врачебная ошибка, дефект оказания медицинской манипуляции, являются скорее медико-правовыми понятиями, поскольку оцениваются компетентными органами уже с учетом экспертного суждения как внутри здравоохранения, так и вне его, следствием и судом.

В соответствии с решениями оперативного совещания между руководством СУСК ХК и администрацией КГБУЗ «Бюро СМЭ» МЗ ХК по рассмотрению вопросов о повышении эффективности межведомственного сотрудничества при назначении и проведении комиссионных судебномедицинских экспертиз, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, от 08.09.2017 года разработаны и предлагаются к рассмотрению типовые перечни материалов, обязательных для предоставления в качестве объектов исследования.

Перечни составлены в зависимости от области медицины (врачебной специализации), рассматриваемых в рамках расследуемого случая.

Акушерство-гинекология:

1. индивидуальная карта беременной и родильницы;

2. медицинская история родов (в случаях госпитализации беременной в стационар с целью сохранения беременности при угрозе ее прерывания; их может быть несколько);

3. обменная карта;

4. медицинская карта амбулаторного больного;

5. протокол патологоанатомического вскрытия трупа, акт судебно-медицинского исследования трупа, судебно-медицинская экспертиза, при наличии (в случае гибели роженицы в родильном отделении при родовспоможении или в отдаленный период времени).

Неонатология-педиатрия:

1. история развития новорожденного;

2. история болезни стационарного больного (в случае стационарного лечения после выписки из родильного дома; их может быть несколько, из разных учреждений);

3. протокол патологоанатомического вскрытия трупа (в случае гибели новорожденного или младенца, акт судебно-медицинского исследования трупа, судебно-медицинская экспертиза, при наличии);

4. амбулаторная карта;

5. медицинская история родов (в случае госпитализации беременной в стационар с целью сохранения беременности при угрозе ее прерывания; их может быть несколько).

Хирургия:

1. медицинская карта амбулаторного или стационарного больного;

2. протокол патологоанатомического вскрытия трупа, акт судебно-медицинского исследования трупа, судебно-медицинская экспертиза, при наличии (в случае гибели больного).

По иным медицинским профилям набор медицинских документов принципиально не отличается от вышеуказанных либо решается индивидуально.

Для решения вопроса о целесообразности привлечения к производству экспертизы специалиста клинического профиля в распоряжение экспертов необходимо предоставить досудебную (доследственную) экспертизу качества оказания медицинской помощи, выполненную экспертами качества оказания медицинской помощи ФОМС в рамках ОМС либо вне рамок ОМС экспертами качества Росздравнадзора. Данная экспертиза позволит установить сам факт наличия дефекта оказания медицинской помощи, сущность дефекта оказания медицинской помощи, его роль в наступлении неблагоприятных последствий.

С этой же целью целесообразно предоставить протокол КИЛИ конкретного летального исхода в медицинской организации. При проведении судебно-медицинской экспертизы дефектов оказания медицинской помощи целесообразно инициировать служебную проверку в медицинской организации с предоставлением ее результатов в распоряжение экспертов КГБУЗ «Бюро СМЭ» МЗ ХК.

В отдельных случаях для решения вопросов экспертной задачи возникает необходимость дополнительного предоставления секционного (гистологического) материала для его повторного изучения. Этот вопрос решается при непосредственном ознакомлении с материалами дела и вопросами экспертной задачи.

Также считаем целесообразным при назначении комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи, ограничиться следующими вопросами:

1. Имеется ли дефект оказания медицинской помощи, если да, то какова сущность дефекта?

2. При наличии дефекта оказания медицинской помощи -- повлиял ли этот дефект на исход заболевания?

3. Если повлиял, то какова причинно-следственная связь между дефектом оказания медицинской помощи и наступившими последствиями?

4. Если выявлена прямая причинно-следственная связь, то какой вред причинен здоровью потерпевшего?

На наш взгляд, постановка ограниченного количества вопросов позволит сократить сроки производства такого рода экспертиз и, возможно, уменьшит необходимость привлечения к проведению экспертиз специалистов клинического профиля.